Хүүхдэд зүрхний дутагдлын оношилгоо нь бодит үзлэгээр илрэх үүнд: зүрхний минутын шахалт бууралтын илрэлүүд болон шинжүүд (дасгал болон хооллох үеийн тэвчил алдагдах, тахикарди, мөчид хүйтэн перфузын бууралт, захын пульс буурсан, болон капиллярын эргэн дүүрэлт удааширсан), амьсгалын дистресс (ж нь: тахипноэ, диспноэ) болон өсөлт хоцрох онцлог шинжүүдийн хослолд суурилдаг [10, 21] (“Нярай болон хүүхдийн зүрхний дутагдлын этиологи болон ангилал” сэдвээс дэлгэрүүлэн уншина уу).

Лабораторын шинжилгээ болон дүрс оношилгоо ерөнхийдөө эмнэлзүйд тодорхойгүй зүрхний дутагдлыг оношлох болон зүрхний дутагдлын хүндийн зэргийг үнэлэх, шалтгааныг тодорхойлох боломжийг олгодог.

Эхний үнэлгээ

Ерөнхий ойлголт – Лабораторын шинжилгээ болон инвазив бус дүрс оношилгоо нь хүндийн зэргийг тодорхойлох, шалтгааныг илрүүлэх, болон зарим тохиолдолд оношийг тавих эхний боломж юм. Эхний үнэлгээнд цээжний радиографи, электрокардиограмм, эхокардиографи, болон цусны шинжилгээ багтана.

Гэхдээ, хэрвээ эмнэлзүй нь тогтвортой өвчтөн бол зөвхөн даамжралыг үнэлнэ. Ач холбогдол бүхий зүрх-амсьгалын дутагдал (ж нь: шок, шок хүлээгдэж буй) өвчтөнд зүрхний дутагдлын шалтгааныг  тодорхойлон үнэлж перфузийг хангалттай сэргээх эмчилгээг хурдан эхэлснээр нас баралт болон хүндрэлийг бууруулахад эн тэргүүнд шаардлагатай болдог. Мөн тодорхойгүй шок илэрсэн шинэ нярайд эхокардиографи хийж цорго хамааралт зүрхний гажигийг үгүйсгэх хүртэл простагландин тарилгаар хэрэглэж эхэлсэн байх ёстой.

Цээжний радиографи – Цээжний радиографи нь кардиомегали болон уушигны зогсонгшилыг үнэлэхэд болон зүрхний дутагдлын эмчилгээний үр дүнг хянахад бүрэн тусалдаг. Шинээр оношлогдсон зүрхний дутагдлын үед уушигны завсрын эдийн хаван болон плеврийн шингэн нийтлэг илэрдэг.

Кардиомегали нь зүрхний өвчинд өвөрмөц хэмжээтэй харагддаг, үүнд:

• Зүүнээс баруунруу шунттай хүүхдэд кардиомегали нь шунттай талруу дунд зэргийн томрол, эзэлхүүний хэт ачаалал болон хожуу үед тэлэгдэл илэрдэг.
• Тэлэгдлийн кардиомиопатитай хүүхдэд кардиомегали нь зүүн ховдлын тэлэгдлээр илэрдэг. Миокардитын үеийн ховдлын тэлэгдэл хүнд биш байдаг бөгөөд зүрх-уушигны сүүдэр магадгүй хэвийн байх талтай.
• Арритмиогенийн баруун ховдлын дисплазитай зарим хүүхдэд баруун ховдлын тэлэгдэл харагдах боломжтой.
• Рестриктив кардиомиопатитай хүүхдэд 2 тосгуур хамт томорсон харагдах боломжтой.

Цээжний рентгенд кардиомегали, зүрхний талын эмнэлзүйтэй 95 хүүхдийг хамарсан проспектив кохорт судалгаагаар эхокардиографи дээрх ховдлын тэлэгдлийг урьчдилан хэлэх боломж өвөрмөц чанар 92,3%, ба сөрөг урьдчилан таамаглал 91,1% байжээ [22].

Электрокардиограмм – Зүрхний нэг удаагийн шахалтын эзэлхүүн буурснаар физиологийн дасан заохицлоор зүрхний дутагдалтай хүүхдэд электрокардиограммд синусын тахикарди нийтлэг илэрдэг. Мөн электрокардиограмм нь цаад шалтгааныг илрүүлэх боломжтой бөгөөд зүрхний дутагдалтай хүүхдийн үнэлгээнд чухал оношилгооны багаж юм.

• Хэрлэгийн эсвэл Lyme-ийн кардит, буюу нярайн чонон хөрвөстэй өвчтнүүдэд заримд нь зүрхний янз бүрийн зэргийн хориг ажиглагддаг.
• 2 тосгуух хамт том илрэх нь рестриктив кардиомиопатийн илрэл байх боломжтой.
• QRS далайц ихэссэн ховдлын томролын шалгуур илэрсэн байх нь гипертрофийн эсвэл тэлэгдлийн кардиомиопатийн сэжүүр байх боломжтой (экг 1).

• QRS далайц буурсан байвал миокардийн хаван эсвэл перикардийн шингэн сэжиглэх боломжтой, мөн миокардиттай хүүхдэд байх боломжтой (экг 2).

• ST сегмент болон Т шүдний эмгэгшил кардиомиопати болон миокардитын бүх хэлбэрүүдийн үед нийтлэг байдаг.
• ST сегмент болон Т шүдний өөрчлөлттэй доод болон гадна холболтуудад (I, aVL, болон V5-V6) гүн q шүд илэрвэл зүрхний шигдээсийг сэжиглэх бөгөөд уушигны артериас салаалсан зүүн титэм артерийн аномалитай нярайд сонгомлоор илэрдэг (экг 3).

Эхокардиографи – Эхокардиографи нь хүүхдийн зүрх хэвийн бүтэцтэй эсвэл зүрхний төрөлхийн бүтцийн эмгэгтэй аль нь болохыг болон зүүн ховдлын хэмжээ болон үйл ажиллагааг үнэлж батлах нэн тэргүүний дүрс оношилгооны арга юм.

Төрөлхийн зүрхний эмгэгтэй хүүхдэд эхокардиографиар дараах үзүүлэлтүүдийг тодруулахад бүрэн ашигладаг.

• Зүрхний анатоми
• Артери венийн холбоо
• Шунтын байдал болон хэмжээ
• Хавхлагын стеноз болон сөргөөний байдал болон хэмжээ
• Тосгуур болон ховдлын хэмжээ
• Диастолын үйл ажиллагаа
• Баруун ховдлын болон уушигны артерийн даралтыг тодорхойлох

Зүрхний дутагдлын шалтгааныг тогтооход болон өвчтний эмнэлзүйн байдлыг үнэлэхэд эхокардиографийг хэрэглэж дараах жишээнүүдийг тодруулдаг:

• Эхокардиографиар аортын ёзоороос титэм артерийн үүслийг харах боломжтой. Энэ нь уушигны артериас зүүн титэм артерийн аномали салаалалтыг оношлоход чухал байдаг. Эдгээр шигдээсийн ихэнх нь зүүн ховдлын хүнд хэлбэрийн үйл ажиллагааны алдагдал ба хөхлөг булчингийн шигдээсийн хожуу үед 2 хавтаст хавхлагын сөргөө байдаг. Зүүн титэм артерийн өнгөт урсгалын солигдолт нь оношийн өндөр сэжүүр болно.
• Миокардит болон тэлэгдлийн миокардиттай өвчтнүүдэд эхокардиограмаар ховдлын үйл ажиллагаа, масс болон тэлэгдлийг үнэн зөв үнэлдэг. Цочмог миокардитаас илүүтэй удсан тэлэгдлийн кардиомиопатийн сэжүүр ховдлын ханын нимгэрэл болон тэлэгдлээр зүүн ховдол болон тосгуурын хэмжээг үнэлснээр архагшилыг тодорхойлоход эхокардиографи бүрэн тусалдаг (ЭКГ 1).

Эхний цусны шинжилгээ – Зүрхний дутагдалтай хүүхдэд эхний цусны шинжилгээгээр дараах мэдээллүүдийг олж авдаг:

• Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ – Анеми байх нь зүрхний дутагдал үүсч буй өвчтөнд дутагдлын зэргийг нэмэгдүүлэх буюу жишээ нь дундаас хүнд зэргийн ховдлын таславчийн гажигтай өвчтний зүрхний дутагдлыг даамжруулах боломжтой.  Мөн септик шоктой өвчтнүүдэд (зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд ижил зовиур илэрч болзошгүй) эсвэл зүрхний дутагдлыг даамжруулах халдварын илрэл болж цусны цагаан эсийн тоо нэмэгдсэн байх боломжтой.
• Сийвэнгийн электролит, цусан дах шээсний нитроген болон креатинин
  • Хүнд зэргийн зүрхний дутагдалтай өвчтөнд гипонатриеми илэрсэн байх боломжтой
  • Зүрхний дутагдлын даамжралд эсвэл зүрхний дутагдал үүсгэгч хүчин зүйлд бөөрний дутагдал оролцох боломжтой.
  • Шээс хөөх эм эсвэл ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагч эмүүдийн гаж нөлөөнөөс зайлсхийхийн тулд суурь эгнээний электролитуудыг эн тэргүүнд хэрэглэх хэрэгтэй болдог.
• Элэгний үйл ажиллагааны сорли – Зүрхний баруун талын дутагдалтай элэгний зогсонгишлын үед элэгний үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүд нэмэгдэх боломжтой.

Цаашдын үнэлгээ – Цаашдын шинжилгээнд: Магнетик резонанс дүрс оношилгоо эсвэл зүрхний анатомийн болон үйл ажиллагааны хил хязгаарыг тодруулсан зүрхнийг сэтгүүрдэх, мөн зүрхний дутагдлын этиологи болон хүндийн зэргийг тодруулахад болон эмчилгээний үр дүнг боломжит төвшинд хянахад цусны шинжилгээг ашигладаг.

Ховор тохиолдолд зүрхний төрөлхийн бүрдэл эмгэгтэй хүүхдэд эсвэл үрэвсэлтэй өвчтөнд ялангуяа дан ганц ховдлын үйл ажиллагаа болон баруун ховдлыг үнэлэхэд геометр нь өөрчлөгдсөн байдаг учраас эхокардиографи хангалтгүй байдаг [1]. Эдгээр нөхцөлд MRI өөх болон холбогч эдээр нэвчсэн, миокардийн үрэвсэл, ховдлын үйл ажиллагаа болон зүрхний анатомийн талаар дэлгэрэнгүй, үнэн зөв мэдээллээр хангаж чаддаг.

• Зүрхний төрөлхийн бүрдэл эмгэгийн үед анатомийн дэлгэрэнгүй үнэлгээ болон шунт ба баруун ховдлын үйл ажиллагаанд тоон үнэлгээ хийх
• Рестриктив кардиомиопатиг констриктив перикардитаас ялгах
• Миокардит сэжиглэсэн өвчтөнд миокардийн үрэвслийг инвазив бусаар үнэлэхэд биопсийн үр дүнтэй сайн уялддаг [25]. Миокардийн үрэвслийн MRI-н 3 шалгуурт хаван, гипереми/капиллярын нэвчилт (эрт гадолинаар тодордог), болон эсийн гэмтэл (хожуу гадолинаар тодордог).

Зүрхийг сэтгүүрдэх – Хэрвээ инвазив бус MRI болон эхокардиографигаар шалтгаан тодорхойгүй бол зүрхний дутагдлын этиологийг нотлоход зүрхийг сэтгүүрдэх арга туслах боломжтой. Биоптоми хэрэглэж ховдол хоорондын таславчийн баруун ховдлол талаас авсан эндокардиол биопси нь миокардитын оношилгооын алтан стандарт байсаар байна. Биопсийн үед ноцтой хэд хэдэн хүндрэлийн эрсдэл тухайлбал миокардиттай хүүхдэд зүрхний перфораци эсвэл хэм алдагдал бага боловч огт тохиолдоггүй гэсэн үг биш юм [28]. Эндомиокардийн биопсийн хамт зүрхний сэтгүүрдэлтээр констрактив перикардитаас рестриктив кардиомиопатийг мөн ялгах боломжтой байдаг.

Гемодинамикын байдлыг (зүрхний дотоод даралт, уушигны артерийн даралт, уушигны судасны эсэргүүцэл, болон зүрхний минутын шахалт) үнэлснээр зүрхний дутагдалтай хүүхдэд зүрх шилжүүлэн суулгах хугацаа болон хэрэгтэй зөвлөмжийг гаргахад зүрх сэтгүүрдэлтийг хэрэглэдэг. Хэрвээ эхокардиографийн мэдээлэл тодорхойгүй бол титмийн ангиографи нь мөн титэм судасны аномалийг оношлоход бүрэн тусалдаг.

Нэмэлт цусны шинжилгээ – Эхний үнэлгээнд суурилсан нэмэлт цусны шинжилгээ нь ялангуяа зүрхний бүтэц хэвийн хүүхдэд этиологийг тодруулахад хэрэглэх боломжтой.

Тропонин болон креатин киназ – Зүрхний тропонин болон креатин киназ MB фракци нь зүрхний шигдээсийн биомаркер юм.

• Зүрхний тропонин Т (cTnT) нь миоцитын гэмтэлд өндөр мэдрэг биомаркер юм. Зүрхний ишеми эсвэл миокардиттай өвчтөнд cTnT нэмэгддэг. Зүүн ховдлын үйл ажиллагааны алдагдалтай хүүхдүүдэд cTnT-ийн төвшин нэмэгдсэн байвал кардиомиопатийн тэлэгдлээс илүүтэй цочмог миокардитыг сэжиглэх боломжтой [29].
• CK-MB нь мөн миокардийн гэмтлийн биомаркер юм. Миокардиттай эсвэл миокардийн ишемитэй өвчтөнд нэмэгддэг бөгөөд cTnT-ээс илүү эрт нэмэгддэг.

Үрэвслийн биомаркер – Үрэвслийн янз бүрийн цитокинуудын ялгаралтай  үүнд: Интерлейкин- 6 (ил-6), TNF (хавдар үхжүүлэгч хүчин зүйл), болон ил-1, мөн улаан эсийн тунах хурд (ESR) хамт С-урвалж уураг (CRP) үрэвслийн маркер болдог. Зүүн ховдлын үйл ажиллагааны алдагдалтай хүүхдэд CRP болон/эсвэл ESR нэмэгдсэн байх нь миокардитийг оношлоход сэжүүр байх боломжтой бөгөөд үүгээр тэлэгдлийн кардиомиопатигаас ялгаатай юм.

Генетик шинжилгээ – Кардиомиопати үеийн зүрхний дутагдал шинээр оношлогдсон бүх хүүхдэд эмнэлзүйн генетикчидээр үнэлүүлсэн байх ёстой. Кардиомиопатитай бүх хүүхдүүдийн 30 гаруй хувь нь ялангуяа гипертрофийн кардиомиопати генийн гаралтай байдаг [30].

BNP болон NT-proBNT (тархинаас гаралтай шээс хөөх пептид болон N-төгсгөлтэй урьдал – тархинаас гаралтай шээс хөөгч пептид) – урьдал-BNP нь хананд үзүүлэх ачааллын болон эзэлхүүний ачаалал нэмэгдсэний хариуд ховдлын эсүүдээс ялгардаг зүрхний д аавар юм [31]. Энэ нь идэвхтэй BNР болон идэвхгүй N-төгсгөлт хэсэг (NT-proBNP) болж салдаг. BNP болон NT-proBNT –ий төвшин насанд хүрэгчдэд нилээд судлагдсан байдаг багаад зүрхний дутагдлын хяналт болон оношилгоо, тавилангийн маркер болгон ашиглаж байсан.

Гэхдээ хүүхдийн болон насанд хүрэгчдийн зүрхний эмгэг хоорондоо морфологи болон ховдлын дутагдал ялгаатай учраас хүүхдэд BNP болон NT-proBNT –ийн үүрэг тодорхойгүй бөгөөд мөн нас болон үнэлгээний аргачлалын үед төвшин нь өөр учраас хүүхдэд стандарт хэвийн хэмжээ байхгүй [21]. BNP болон NT-proBNT төвшин нярайд өндөр байдаг бөгөөд төрсний дараах эхний өдрүүдэд буурдаг [32].

Гэсэн хэдий ч нярай болон хүүхдийн хэд хэдэн жижиг судалгаагаар хүүхдийн зүрх-судасны эмгэгийн илрүүлэгт BNP болон NT-proBNT-ий үүргийг санал болгосон байдаг.

BNP-ийн төвшин өндөр байдаг үзүүлэлтүүд:

• Дутуу төрсөн нярайд артерийн бөглөрөөгүй цоргоор урсах шунтын хэмжээ болон нөхцөл байдалтай хамааралтай [33]
• Төрсний дараах эрт үед сэхээний тусламжийн тасагт амьсгалын дистрессээр орсон хүүхдэд зүрх бус шалтгаанаас зүрх-судасны шалтгааныг ялгах [34]
• Амьсгалын дистрессээр илэрдэг уушигны анхдагч эмгэгийг зүрхний дутагдлыг ялгах [35]
• Ач холбогдол бүхий зүрх-судасны эмгэгтэй болон эмгэгүй хүүхдийг зүрхний нарийн мэргэжлийн эмч рүү ангилан явуулахад [36]
• Шинээр оношлогдсон зүрхний эмгэгтэй хүүхдэд ноцтой болон хөнгөн эмгэгийг ялгах

Мөн зүрхний дутагдалтай хүүхдэд хийгдсэн бусад судалгаануудын үзүүлэлт:

• Зүрхний шахуургын үйл ажиллагааны алдагдалтай хүүхдэд BNP болон NT-proBNT төвшин шахалтын фракцитай сөрөг, тохируулсан Ross ангитай эерэг хамаарарлтай [38, 39].
• Ээнэгшсэн зүрхний дутагдалтай эсвэл архаг зүрхний дутагдлын цочмог даамжралтай харьцуулахад шинээр оношлогдсон зүрхний дутагдалтай хүүхдүүдэд BNP болон NT-proBNT төвшин өндөр байдаг [40].
• Зүүн ховдлын систолын үйл ажиллагааны архаг алдагдалтай хүүхдэд BNP өндөр байх нь дагалдах муу үр дүнтэй хамааралтай байдаг [41, 42].
• BNP сайжрах нь зүүн ховдлын үйл ажиллагаа болон зүрхний дутагдлын ангилалын сайжралтай хамааралтай байдаг.
• Бүрдэл ганц ховдолд (complex single ventricle) хөнгөвчлөх мэс засал хийлгэсэн хүүхдэд хөнгөвчлөх үе шатаас үл хамааран зүрхний дутагдлыг урьдчилан таамаглахад BNP –ийг ашигладаг [44, 45].
• BNP нь антрациклээр үүсгэгдсэн зүрхний хордлогын чухал маркер байх боломжтой байдаг [46-48].

Wolters Kluwer институтэд BNP-ийн үнэлгээг эмчилгээний үр дүнг хянах болон зүрхний дутагдлын хүндийн зэргийг үнэлэхэд хэрэглэдэг ажээ.

Бусад шинжилгээ – Дараах шинжилгээнүүдийг эмнэлзүйг эхэнд үнэлэхэд суурь болгон үзэх, мөн этиологийг тодорхойлох хэрэглэдэг.

• Ревматологийн шинжилгээ үүнд: анти-стрептолизин титр (ревматизмийн зүрхний эмгэг) болон бөөмийн эсрэг эрсэгбиеийн шинжилгээ (судасны коллагений эмгэг үүнд: системийн улайралт чонон яр)
• Кардиомиопатийн этоиологийг тодорхойлох шинжилгээнд:
  • Гипертиройдизмоор үүсгэгдсэн кардиомиопатийг илрүүлэх зорилгоор бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны шинжилгээ
  • Карнитины дутагдлаар үүсгэгдсэн кардиомиопатийг илрүүлэх зорилгоор карнитины төвшинг тодорхойлох
  • Кардиомиопатийн метаболик шалтгааныг илрүүлэх зорилгоор шээсний органик хүчлийг болон сийвэнгийн хүчлийг тодорхойлох
  • Цус болон шээсний шинжилгээнд миокардит болон кардиомиопатийн халдварын шалтгааныг илрүүлэх. Үүнд: Эбштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, парвовирус В19, аденовирус, коксакие А болон В вирус, хүний херпес вирус 6, микоплазм пнивмониае, болон Lyme-ийн өвчинд титр тодорхойлно.

Ялган оношилгоо

Зүрхний дутагдлыг дараах зовиур ижил бол эмнэлзүйн илрэлийн онцлогт болон зарим тохиолдолд эхокардиографид суурилан зүрхний бус эмгэгүүдээс ялгана (өмнө гарсан оношилгоо болон эхокардиографи хэсгүүдээс дэлгэрүүлнэ үү).

• Амьсгалын дистрессийн шалтгаан
  • Шинэ нярайд – Амьсгалын дистресс хам шинж, шинэ нярайн түр зуурын тахикарди, мекониум аспираци, өрцний төрөлхийн ивэрхий, пневмоторакс, хатгаа, болон уушигны гипоплази.
  • Том нярай болон хүүхдэд – Хатгаа, астма, болон ходоод-улаан хоолойн сөргөө
• Өсөлт бойжилтын хоцрогдол илэрдэг эмгэгүүд:
  • Хоол боловсруулах замын шалтгаант: уураг-сүүний харшил, уйланхайт циброз, болон целиаз өвчин
  • Архаг халдвар
  • Гипертиройдизм
  • Метаболик эмгэгүүд
• Том насны хүүхдэд ядарч сульдах боломжтой нөхцлүүд: унтах үеийн апноэ, депресс, эсвэл агаар дутагдах
• Бөөрний дутагдал, венийн тромбо, эсвэл эмийг гаж нөлөөний улмаас захын хаван илрэх боломжтой.
• Гиповолеми эсвэл тэсвэртэй сепсисийн үед шок үүсэх боломжтой.

 

---

Эх сурвалж

---

UPTODATE: 2014 оны байдлаар

10. Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. J Heart Lung Transplant 2004; 23:1313.

20. Hollander SA, Addonizio LJ, Chin C, et al. Abdominal complaints as a common first presentation of heart failure in adolescents with dilated cardiomyopathy. Am J Emerg Med 2013; 31:684.

21. Hsu DT, Pearson GD. Heart failure in children: part II: diagnosis, treatment, and future directions. Circ Heart Fail 2009; 2:490.

22. Satou GM, Lacro RV, Chung T, et al. Heart size on chest x-ray as a predictor of cardiac enlargement by echocardiography in children. Pediatr Cardiol 2001; 22:218.

23. Pignatelli RH, McMahon CJ, Dreyer WJ, et al. Clinical characterization of left ventricular noncompaction in children: a relatively common form of cardiomyopathy. Circulation 2003; 108:2672.

24. Attili AK, Parish V, Valverde I, et al. Cardiovascular MRI in childhood. Arch Dis Child 2011; 96:1147.

25. Gagliardi MG, Bevilacqua M, Di Renzi P, et al. Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosis of acute myocarditis in infants and children, and comparison with endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1991; 68:1089.

26. Tandri H, Castillo E, Ferrari VA, et al. Magnetic resonance imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia: sensitivity, specificity, and observer variability of fat detection versus functional analysis of the right ventricle. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2277.

27. Thuny F, Jacquier A, Jop B, et al. Assessment of left ventricular non-compaction in adults: side-by-side comparison of cardiac magnetic resonance imaging with echocardiography. Arch Cardiovasc Dis 2010; 103:150.

28. Pophal SG, Sigfusson G, Booth KL, et al. Complications of endomyocardial biopsy in children. J Am Coll Cardiol 1999; 34:2105.

29. Soongswang J, Durongpisitkul K, Nana A, et al. Cardiac troponin T: a marker in the diagnosis of acute myocarditis in children. Pediatr Cardiol 2005; 26:45.

30. Pediatric Cardiomyopathy, 3rd, Singh RK, Gersony WM, Addonizio LJ (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2010.

31. Favilli S, Frenos S, Lasagni D, et al. The use of B-type natriuretic peptide in paediatric patients: a review of literature. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2009; 10:298.

32. Mir TS, Marohn S, Läer S, et al. Plasma concentrations of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in control children from the neonatal to adolescent period and in children with congestive heart failure. Pediatrics 2002; 110:e76.

33. Holmström H, Hall C, Thaulow E. Plasma levels of natriuretic peptides and hemodynamic assessment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Acta Paediatr 2001; 90:184.

34. Ko HK, Lee JH, Choi BM, et al. Utility of the rapid B-type natriuretic peptide assay for detection of cardiovascular problems in newborn infants with respiratory difficulties. Neonatology 2008; 94:16.

35. Koulouri S, Acherman RJ, Wong PC, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in differentiating congestive heart failure from lung disease in pediatric patients with respiratory distress. Pediatr Cardiol 2004; 25:341.

36. Law YM, Hoyer AW, Reller MD, Silberbach M. Accuracy of plasma B-type natriuretic peptide to diagnose significant cardiovascular disease in children: the Better Not Pout Children! Study. J Am Coll Cardiol 2009; 54:1467.

37. Maher KO, Reed H, Cuadrado A, et al. B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of critical heart disease in children. Pediatrics 2008; 121:e1484.

38. Sugimoto M, Manabe H, Nakau K, et al. The role of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in children. – Correlation with the heart failure score and comparison with B-type natriuretic peptide -. Circ J 2010; 74:998.

39. Mangat J, Carter C, Riley G, et al. The clinical utility of brain natriuretic peptide in paediatric left ventricular failure. Eur J Heart Fail 2009; 11:48.

40. Fried I, Bar-Oz B, Perles Z, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels in acute versus chronic left ventricular dysfunction. J Pediatr 2006; 149:28.

41. Price JF, Thomas AK, Grenier M, et al. B-type natriuretic peptide predicts adverse cardiovascular events in pediatric outpatients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Circulation 2006; 114:1063.

42. Auerbach SR, Richmond ME, Lamour JM, et al. BNP levels predict outcome in pediatric heart failure patients: post hoc analysis of the Pediatric Carvedilol Trial. Circ Heart Fail 2010; 3:606.

43. Nasser N, Perles Z, Rein AJ, Nir A. NT-proBNP as a marker for persistent cardiac disease in children with history of dilated cardiomyopathy and myocarditis. Pediatr Cardiol 2006; 27:87.

44. Law YM, Ettedgui J, Beerman L, et al. Comparison of plasma B-type natriuretic peptide levels in single ventricle patients with systemic ventricle heart failure versus isolated cavopulmonary failure. Am J Cardiol 2006; 98:520.

45. Lowenthal A, Camacho BV, Lowenthal S, et al. Usefulness of B-type natriuretic peptide and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as biomarkers for heart failure in young children with single ventricle congenital heart disease. Am J Cardiol 2012; 109:866.

46. Hayakawa H, Komada Y, Hirayama M, et al. Plasma levels of natriuretic peptides in relation to doxorubicin-induced cardiotoxicity and cardiac function in children with cancer. Med Pediatr Oncol 2001; 37:4.

47. Pinarli FG, Oğuz A, Tunaoğlu FS, et al. Late cardiac evaluation of children with solid tumors after anthracycline chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 2005; 44:370.

48. Aggarwal S, Pettersen MD, Bhambhani K, et al. B-type natriuretic peptide as a marker for cardiac dysfunction in anthracycline-treated children. Pediatr Blood Cancer 2007; 49:812.