Шинэ төрсөн нярайд гипербилирубинеми болох нь түгээмэл тохиолддог ч ихэнхдээ хоргүй зөөлөн явцтай байдаг.  Гүйцэд төрсөн нярайн амьдарлын эхний 7 хоногийн дунд үед шарлалт ажиглагдах нь ойролцоогоор 60%,  дутуу  төрсөн нярайд 80% байдаг. Шарлалт нь ихэнхдээ холбоот бус, туйлгүй, тосонд уусамтгай нөсөө арьсанд хуримтлагдсанаас шалтгаалж үүснэ. Энэ холбоот бус билирубин нь(designated indirect-acting by nature of the Van den Bergh reaction) гемоксигеназа, биливирдин редуктаза  зэрэг хэд хэдэн энзимийн үйлчлэлээр болон энзимийн бус үйлчилгээтэй ретикулоэндотелийн эсүүдэд гемпротейнийн катаболизмын эцсийн бүтээгдэхүүн байдлаар үүсдэг.

Нярайн шарлалтын эмчилгээ болон хөхний сүүний шалтгаант шарлалтыг тусад нь сэдэв болгон оруулсан. Билирубины метаболизмыг тусад оруулж өгсөн (доорх сэдвүүдээс тухайн унших сэдэв дээрээ дарна уу):

• Хөхний сүүний шалтгаант шарлалт
• Гүйцэд болон хожуу хугацаанд дутуу төрсөн нярайн холбоот бус гипербилирубинемийн эмчилгээ
• Нярайн шарлалтын фото-эмчилгээ
• Билирубины метаболизм

Холбоот бус билирубин нь элэгний эсийн микросомд глюкуронил трансфераза ферментийн оролцоотой уридиндифосфоглюкуроны хүчилтэй нэгдэн туйлтай, усанд уусамтгай холбоот билирубинд хувирна. Үүний дүнд билирубин шээсээр болон баасаар биеэс гадагшилна. Нярайд стеркобилиноген үүсдэггүй онцлогтой. Хэдийгээр, билирубин нь антиоксидант үйлчилгээтэй боловч холбоот бус билирубин ихсэх нь мэдрэл хордуулах нөлөө үзүүлдэг. Холбоот билирубиныг хоргүй гэж тооцож болох ч гипербилирубинеми болох нь элэгний хүнд өвчин буюу системийн өвчнийг зааж байдаг.

Шалтгаан судлал

Нярайн үед, билирубины солилцоо ургийн үе буюу тосонд уусамтгай, холбоот бус билирубины ялгаралтанд ихэс оролцдог үеэс насанд хүрэх үе буюу элэгний эс усанд уусамтгай холбоот билирубиныг үүсгэж улмаар цөсөөр ялгаруулан ходоод – гэдэсний замаар зайлуулах үерүү шилжэх шатанд байдаг. Холбоот бус гипербилирубинеми үүсэхэд нөлөөлдөг хүчин зүйлүүд:

1. Элгэнд бодисын солилцоонд орох билирубины хэмжээ хэт их ачаалах (цус задралын анеми, полицитеми, хөхрөлт буюу дотуур цус алдалт, улаан эсийн амьдрах хугацаа богиносох, элэг – гэдэсний цусны эргэлт нэмэгдэх, халдвар)
2. Трансфераза болон бусад энзимүүдийн идэвх алдагдах болон сулрах (генетикийн өвчин, гипокси, халдвар, бамбайн дутал)
3. Трансфераза ферменттэй өрсөлддөг эсвэл хориглодог бодисууд (эмийн бодис болон биологий хувиралд орохдоо глюкуроны хүчил шаарддаг бодисууд)
4. Элэгний эс билирубиныг холбож чадахаа болих эсвэл элэгний энзимийн хэмжээ багасах буюу огт байхгүй байх (генетикийн гажиг, бүрэн хөнжөөгүй байх)

Холбоот бус билирубины ийлдсийн түвшин ихсэж хортой нөлөө үзүүлэхэд гипопротейнеми, альбумин уургийн билирубин холбодог хэсэгт сульфисоксазол, моксалактам зэрэг өрсөлддөг эмийн зүйлүүд түрүүлж холбогдох, хүчилшил, гипогликемийн үед хоёрдогчоор чөлөөт тосны хүчил ихсэх, өлсөх, гипотерми зэрэг хүчин зүйлүүд их нөлөөлдөг. Мэдрэл хордуулах нөлөө нь зөвхөн тархи – цусны – хоригийн нэвчимхий чанар, мэдрэлийн эсийн мемраны нэвтрэмжтэй холбогдоод зогсохгүй энэ байдалд хүргэж болох бүтэлт, дутуу хөгжил, гиперосмос байдал, халдвар зэрэг тархинд шууд буюу дам нөлөө үзүүлдэг хүчин зүйлүүдтэй ч холбоотой юм.

Шинэ төрсөн нярайг оройтож амлуулах буюу давтамжтай хөхүүлэлт нь шарлалт үүсэхийг бууруулдаг  байхад нөгөө талаар хөхний сүү, усгүйжил нь ийлдсийн билирубины хэмжээг нэмэгдүүлдэг. Ургийн зунгагт 1 мг билирубин/дл байдаг бөгөөд зунгаг  гадагшлалт оройтоход гэдэсний глюкуродиназа энзимийн нөлөөгөөр холбоот билирубин задарч холбоот бус билирубин дахин үүсч элэг – гэдэсний цусны эргэлтээр цусны эргэлтрүү орж шарлалт үүсгэнэ.

Зураг 1.

Зураг 1. Шинэ төрсөн нярайн билирубин үүсэх хурд 6-8 mg/kg/24 цаг (харин насанд хүрсэн хүмүүсийнх 3-4 mg/kg/24 цаг) байна. Усанд уусамтгай билирубин альбуминтай холбогдоно. Цусны сийвэн – гепатоцит хоёрын харилцан үйлчэлийн дүнд, элэгний мембраны зөөвөрлөгч билитранслоказа (bilitranslocase) билирубиныг өөрийн цитозольдоо нэвтрүүлж, цитозолийн холбогч уураг (лигандин эсвэл Y уураг, сүүлийн үед глутатион S – трансфераза) – тай холбогддог. Энэ уураг нь билирубиныг цусруу эргэж алдахаас сэргийлдэг. Гепатоцитод билирубин билирубинмоноглюкуронид (БМГ) – д хувирна. Нярай томчуудаас илүү их БМГ ялгаруулдаг. Үр хөврөлийн үед, холбоот – тосонд – уусдаггүй БМГ болон билирубин диглюкуронид (БДГ) – ууд эдийн β – глюкуронидаза энзимээр задарч холбоот бус – тосонд уусамтгай билирубин болж ихсийн мембраны липидээр дамжин гадагшилж байдаг. Төрсний дараа, гэдэс эсвэл хөхний сүүнд агуулагдах глюкуронидаза энзим билирубиныг холбодог глюкуроны хүчилийг задалж, улмаар гипербилирубинеми үүсгэдэг байж болзошгүй.

Окситоцин гэх мэт эмийн зүйл болон эхийн биед агуулагдах даавар, фенол зэрэг нь холбоот бус гипербилирубинеми үүсэхэд оролцдог.

Нярайд гипербилирубинеми үүсгэх эрсдэлт хүчин зүйл: JAUNDICE гэж товчлон хялбарханаар цээжлэх боломжтой юм байна.

Jaundice visible on the 1st day of life – Амьдралын эхний өдөр шарлалт ажиглагдах

A sibling with neonatal jaundice or anemia – Төрсөн ах дүү нь нярайн шарлалттай эсвэл цус багадалттай байх

Unrecognized hemolysis (ABO, Rh, цусны бусад бүлэг, үл тохироо); UDP-glucuronyl transferase deficiency (Crigler-Najjar, Gilbert disease) – Оношилогдоогүй цус задрал байх, Уридиндифосфоглюкуронил трансфераза дутагдал

Nonoptimal feeding – Сүүгээр хөхүүлэлт тохиромжгүй байх

Deficiency of glucose-6-phosphate dehydrogenase – Глюкоз – 6 – фосфат дегидрогеназа дутагдал

Infection (вирус, бактер). Infant of diabetic mother. Immaturity (prematurity) – Халдвар, Эх чихрийн шижинтэй байх, Дутуу төрөлт

Cephalohematoma or bruising. Central hematocrit >65% (полицитеми) Кефалогематома буюу гавал ясанд цус хурах эсвэл хөхрөлт. Төвийн гематокрит >65%

East Asian, Mediterranean, Native American heritage – Зүүн Ази, Газар Дундын тэнгис, Инданчуудад  илүүтэй тохиолдоно.

Эмнэлзүйн шинжүүд

Үүсгэж буй шалтгаанаас хамаарч нярайн шарлалт нь төрөх үед эсвэл нярайн үеийн аль ч хугацаанд илэрч болно. Шарлалт нь нярайн биеийн дээд хэсгээс доош чиглэлтэй явагдах бөгөөд нүүрнээс эхлэн хэвлийг хамарч улмаар ийлдсийн билирубины хэмжээ их байх тусам хөлрүү тархана. Арьсанд илэрч буй шарлалтын өөрчлөлтөөс хамаарч ийлдсийн билирубины хэмжээг таамаглаж болдог. Үүнд: нүүр хэсэг шаралсан бол ≈5 mg/dL, хэвлийн дунд хэсэг шарласан бол ≈15 mg/dL, хөлийн ул шарласан бол  ≈20 mg/dL байна гэж үздэг боловч эмнэлзүйд билирубины ийлдсийн хэмжээг заавал ч үгүй тогтоох шаардлагатай байдаг. Хэвлийн хэсгээр шарлалт ажиглагдаж эхлэх л юм бол физиологийн бус шарлалт байж болох эрсдэл өндөр гэдгийг харуулж байгаа бөгөөд цус задрал байгаа эсэхийг цаашид шинжлэх шаардлагатай.

Нярайн шарлалтыг хянахын тулд ийлдсийн билирубины хэмжээг тодорхой зааж чаддаг  арьсаар дамжуулан билирубины хэмжээг үздэг хатгалтын бус багажийг (Noninvasive techniques for transcutaneous measurement of bilirubin (TcB) ашиглаж болох боловч энэ шинжилгээгээр билирубины хэмжээ өндөр гарах, шарлалт даамжрах, цус задрал болон үжилийн эрсдэл бүхий бол ийлдсийн билирубиныг заавал хэмжих заалттай. Шууд бус билирубины шалтгаант шарлалт нь тод шар эсвэл шаргал өнгөтэй байдаг бол бөглөрөлтөд хэлбэрийн буюу шууд билирубины шалтгаант шарлалт нь ногоовтор туяатай эсвэл шар хүрэндүү өнгөтэй байдаг.  Хүнд явцтай гипербилирубинеми үүссэн нярай унтаарсан, хоолондоо муу байх бөгөөд эмчилгээ хийхгүй бол билирубины шалтгаант цочмог энцефалопати буюу керниктерус (kernicterus) үүсэх аюултай.

Ялган оношилгоо

Нярайн шарлалт шууд – буюу шууд бус билирубины чухам алинаас нь шалтгаалж үүссэнээс хамаарахгүйгээр нярайн амьдарлын эхний 24 цагийн дотор үүсвэл нярайн  цус задрал (erythroblastosis fetalis), далд цус алдалт, үжил, төрөлхийн халдвар буюу TORCH бүрдэл /Toxoplasmosis – токсоплазм, Others – жнь: тэмбүү гэх мэт, Rubella – улаанууд,  Cytomegalovirus –цитомегаловирус, Herpes – херпес/ зэрэг хүнд эмгэгүүд байх магадлалтай тул цаг алдалгүй анхааралдаа авах ёстой.

Хэрвээ цус задрал бол ийлдсийн билирубины концентраци маш түргэн ихсэх (>0.5 mg/dL/цаг), анеми, ретикулоцитоз, элэг – дэлүү томрох, удамшлын өгүүлэмжтэй байна. Шууд билирубины хэмжээ ер бусын их байх нь цус задралтай нярайд үтрээгээр дамжуулан цус юүлсэний улмаас шалтгаалсан (infants who have received intrauterine transfusions for erythroblastosis fetalis) байж болно.

Нярайн шарлалт амьдралын эхний 2 – 3 хоногт үүсвэл ихэнхдээ физиологийн шарлалт гэж үзэх боловч хүнд явцтай байж болно гэдгийг хэзээ ч мартаж болохгүй. Түүнчлэн дээрх хугацаанд удамшлын шалтгаант цус задралгүй шарлах (Crigler-Najjar syndrome), хөхөөр хөхөлтийн эрт үеийн шарлалт үүсэх нь бий.

Нярайн шарлалт нярайн амьдралын 3 өдрөөс хойш эсвэл эхний 7 хоногийн дотор үүсвэл бактерийн үжил эсвэл шээсний замын халдвар эсвэл TORCH бүрдэл, энтеровирусын  халдвар ч байх магадлалтай.

Ялангуяа, дутуу төрсөн нярайд цусны судасны шалтгаант хөхрөл эсвэл цус судасны ханаар гадагш нэвчсэнээс шалтгаалж хоёрдогчоор шарлалт үүсэх бөгөөд энэ нь амьдралын эхний өдөр эсвэл үүнээс ч хойно үүсч болдог. Полицитемийн улмаас эрт үеийн шарлалт үүсч болдог. Харин нярайн амьдралын эхний 7 хоногоос хойш шарлах нь ялган оношилгоог нэлээд өргөн хүрээнд хийх шаардлага гардаг. Үүнд:

1. Хөхний сүүний шарлалт
2. Септикеми
3. Цөсний цоргоны төрөлхийн битүүрэл эсвэл энэ цоргоны үүсэлт хангалттай хөгжиж чадаагүй байдал
4. Гепатит
5. Галактоземи
6. Гипотиройдизм
7. Муковискидоз
8. Улаан эсийн морфологи
9. Энзимийн дутагдалын улмаас үүссэн төрөлхийн цус задралын анеми багтана.

Эхний нэг сарын турш тогтвортой үргэлжилж буй нярайн шарлалтын ялган оношилгоонд доор дурдсан өвчнүүд хамаарна. Үүнд:

1. Хэт их хооллосонтой холбоотой – холестаз / hyperalimentation- associated cholestasis/
2. Гепатит
3. Цитомегало вирусын халдвар, тэмбүү, токсоплазмоз
4. Удамшлын цус задралгүй шарлалт
5. Цөсний цоргоны төрөлхийн битүүрэл
6. Галактоземи
7. Нярайн цус задралын өвчнийг дагалдан илрэх цөс өтгөрлийн хам шинж зэрэг өвчнүүд багтана.

Ховор тохиолдолд, нярай гипотиройдизм эсвэл нугалуурын стенозтой байвал физиологийн шарлалт нярайн амьдралын эхний хэдэн долоо хоногийн турш үргэлжилж болох юм. Тээлтийн хугацаа бүрэн, эрсдэл – бага, шарлалтын шинж тэмдэггүй нярайг ийлдсийн нийт билирубины /total serum bilirubin (TSB)/ хэмжээгээр хянана.

Шарлалт их хэмжээтэй явагдаж буй нярай бүрийг тээлтийн хугацаа эсвэл шарлалт илэрсэн хугацаанаас хамаарахгүйгээр оношилгооны цогц арга хэмжээг авах ёстой. Үүнд, шууд – ба шууд бус билирубины хэмжээ, гемаглобин, ретикулоцитын тоо, цусны бүлэг, Күүмбсын сорил, захын цусны түрхэцийн шинжилгээ багтана.

Шууд бус гипербилирубинеми, ретикулоцитоз, түрхэцийн шинжилгээнд эритроцитын өөрчлөлт илэрсэн бол гемолиз байгааг илэрхийлнэ.

Цусны бүлэг тохироогүй гэсэн өөрчлөлт илрээгүй бол  дархлааны бус шалтгаантай үүсээгүй гемолиз гэж бодож үзэх хэрэгтэй. Ретикулоцитын тоо, Күүмбсийн сорилын дүн, шууд билирубины хэмжээ хэвийн байсан ч физиологийн ба патологийн шууд бус гипербилирубинемийн шарлалт илэрч болно.

Хэрвээ шууд гипербилирубинеми байгаа бол, цөсний сувгийн төрөлхийн эмгэгүүд (aтрези, дутагдал, Byler disease), гепатит, цөс зогсонгшил буюу холестаз, бодисын солилцооны  төрөлхийн хомсдол, муковискидоз, үжил зэрэг өвчнүүд байх магадлалтай.

Физиологийн шарлалт (Icterus neonatorium)

Физиологий хэвийн нөхцөлд, хүйн судасны шууд бус билируибны түвшин 1-3 mg/dL байх бөгөөд <5 mg/ dL/24 цаг хүртэл нэмэгдэж амьдралын 2 – 3 дахь хоногт нүдэнд ажиглагдахуйц болдог ба 2 – 4 хоногт нярайн шарлалт дээд хэмжээндээ хүрч билирубины түвшин 5-6 mg/dL болж, 5 – 7 хоногтойд <2 mg/dL болж буурдаг.

Дээрх өөрчлөлттэй холбоотой илэрч буй шарлалтыг физиологийн шарлалт гэх бөгөөд нярайн элэгний үйл ажиллагааны дасан зохицлын шилжилтийн үед билирубиныг холбох чадвар бүрэн хөгжөөгүйн улмаас эритроцитын задралын бүтээгдэхүүн болох билирубины хэмжээ нэмэгдсэний үр дүнд үүсдэг гэж үздэг. Жирэмсний тээлтийн хугацаандаа төрсөн нярайн 6-7% – д шууд бус билирубины хэмжээ >13 mg/dL, 3% – аас бага хувьд >15 mg/dL байдаг. Шууд бус билирубины хэмжээ нэмэгдсэн байх нь эхийн нас, үндэстэн (Хятад, Япон, Солонгос, Индианчууд), далайн түвшнээс өндөр байх, чихрийн шижинтэй эх, эмийн бодис (витамин K3, новобиоцин), полицитеми, эрэгтэй нярай, Дауны өвчин, арьсны хөхрөлт, цефалогематом, окситоцины сөдөөлт, хөхөөр хооллолт, жингийн алдагдал (дегидартаци, илчлэгийн дутмагшил), гэдэсний хөдөлгөөн удаашрах, удамшилын нөлөө буюу төрсөн ах дүүд физиологийн шарлалт илэрч байсан зэргээс хамаарна.

Дээрх эрсдэлт хүчин зүйл бүрдээгүй нярайн шууд бус билирубины түвшин 12 mg/dL – ээс их байх нь тун ч ховор байдаг бол эрсдэл хүчин зүйл бүхий нярайн билирубины түвшин өндөр байх хандлагатай.

Азийн бүс нутгийн хүүхдүүдэд глюкуронозил трансфераза  энзимийн идэвхийн  өөрчлөлт болон гепатоцит эсийн анион тээвэрлэгч уургийн хямрал хөхөөр хөхүүлэлттэй хавсарч шарлалт илүү их явагдах нөхцөл болдог.

Нярайд физиологийн шарлалт илүү их явагдах эрсдэлийг нь нярайн амьдралын эхний 24 – 72 цагийн хугацаанд нэгж цагт үүсэх билирубины түвшинд тулгуурлаж урьдчилан таамаглаж болох юм.

Арьсаар дамжуулан билирубины түвшинг (TcB) тодорхойлох нь ийлдсийн билирубины хэмжээтэй шууд хамааралтай байдаг бөгөөд үүнийг нь хяналтанд ашигладаг. Гүйцэд төрсөн нярайн шууд бус билирубины хэмжээ амьдралын 10 – 14 хоногийн дотор насанд хүрэгчидийн түвшинд (1 mg/dL) хүрнэ. Шууд бус гипербилирубинеми 2 долоо хоногоос дээш хугацаанд тогтвортой илрэх нь гемолиз, удамшлын глюкуронил трансфераза дутагдал, хөхний сүүний шарлалт, гипотиройдизм эсвэл гэдэсний түгжрэл байж болохыг илэрхийлдэг.

Нугалуурын стенозоос шалтгаалсан шарлалт нь илчлэгийн дутагдал, элэгний глюкуронил трансфераза дутагдал эсвэл гэдэсний билирубины хэмжээ гэдэс – элэгний эргэлтэнлд ихсэх зэргээс улбаалан үүсч болох юм. Дутуу нярайг гүйцэд нярайтай харьцуулахад билирубины үүсэлт ижил буюу арай удаан байдаг ч ийлдсийн билирубины хэмжээ удаан хугацаанд хадгалагддаг. Нярайн амьдралын 4 – 7 өдөр хүртэл билирубины хэмжээ дээд хэмжээ буюу  8-12 mg/dL хүрдэгггүй бөгөөд билирубины солилцооны механизм ба түүнийг ялгаруулалт тогтолцоо гүйцэд бүрэлдэхтэй уялдан  шарлалт 10 дахь өдрөөс хойш ажиглагдаж эхлэх нь олонтаа.

Гүйцэд болон дутуу төрсөн нярайн физиологийн шарлалтын оношилохдоо өвчний түүхээс шарлалтанд хүргэх хүчин зүйлийг илрүүлэх, эмнэлзүйн илрэлийг үнэлэх, лабораторын шинжилгээнд дүгнэлт хийж цогц байдлаар хандвал туйлын  зохилтой.

Ерөнхийдөө, шарлалтын шалтгааныг судлах шаардлагатай нөхцлүүдэд:

1. Нярайн амьдралын эхний 24 – 36 цагийн дотор илэрсэн
2. Ийлдсийн билирубины түвшин 5 mg/dL/24 цаг – аас хурдтай ихсэх
3. Ийлдсийн билирубины түвшин гүйцэд нярайд (ялангуяа эрсдэлт хүяин зүйл үгүйсгэгдсэн үед) >12 mg/dL, дутуу нярайд 10-14 mg/dL байх
4. Шарлалт амьдралын 10 – 14 хоног тогтвортой үргэлжлэх
5. Шууд билирубины хэмжээ ямар ч хугацаанд >2 mg/dL байх зэрэг болно.

Шарлалтыг физиологийн бус гэж сэжиглэж болох хүчин зүйлүүд нь удамшлын цусны өвчин, нүүр царай цонхийх, элэг томрох, дэлүү томрох, фототерапи эмчилгээ үр дүнгүй байх, бөөлжих, ухаангүй байх, хөхөндөө муу, жингийн алдагдал их, амьсгал үгүй байх, брадикарди, амин чухал эрхтнүүд хэвийн биш байх (гипотермийг багтаагаад), баасны өнгө тод байх, хар хүрнээр шээх, билирубины энцефалопати буюу керниктерус (kernicterus) – ийн шинж илрэх зэрэг болой.

Эх сурвалж:  Nelson’s Textbook of Pediatrics 19th edition