Рейногийн феномен нь хүйтэн болон сэтгэл хөдлөлийн нөлөөгөөр үе үе эргэлттэйгээр захын цусны ишеми үүсдэг бөгөөд илрэл нь цайх, дараагаар нь хөхрөх, эцэст нь улайх гэсэн үндсэн 3 өнгөний солигдолтын үе шаттай, анхдагч болон хоёрдогч хэлбэрээр тохиолддог эмгэг юм. Энэ эмгэг  нь өдөөгчөөс хамаараад янз бүрийн хугацаанд өрнөж дараагаар нь хэвийн болно. Хүнд тохиолдолд судас агшилтийн үе удаан хадгалагдсны улмаас цусан хангамж дутагдсан хэсэгт үхжил үүсэх тохиолдол байдаг.

Арьсны цусан хангамжийн онцлог

Арьсны цусан хангамж дулаан зохицуулгын гол нөхцөл бөгөөд дунджаар 250мл\мин цус урсдаг бол биеийн хүчний дасгал хийх үед 6000мл\мин хүртэл нэмэгддэг. Энэ цусан хангамж нь симпатик мэдрэлээр болон хэсэг газрын хүчин зүйлээр зохицуулагддаг. Симпатик тогтолцоо нь уруул, хөлийн ул, гарын сарвууны цусны судасыг агшаах, харин бусад хэсгийн цусны судасыг тэлэх үйлдэлтэй.

Түүх

Францийн эмч A. G. Maurice Raynaud 1862 оны 2-р сарын 25-нд нийтлэгдсэн  “De l’Asphyxie Locale et de la Gangrène Symétrique des Extrémités”(хэсэг газрын асфакси ба үзүүрийн симметрик гангрен) нэртэй анагаах ухааны диссертацидаа тодорхойлон бичсэнээс хойш түүний нэрээр нэрлэгдсэн.

Тархвар зүй

Европид Рейногийн феноменийг ямар нэг эмгэгтэй холбоотойгоор үүсч байвал Рейногийн хам шинж, харин холбоогүй бол Рейногийн өвчин гэж 2 ангилдаг. Харин Америкад анхдагч ба хоёрдогч Рейногийн феномен хэмээн ангилдаг байна. Нийт залуу эмэгтэйчүүдийн 20-30% нь өртсөн гэж үздэг бөгөөд нийт хүн ам дах тархалт нь 10%, эрэгтэй ба эмэгтэй хүйсийн харьцаа 1:9 байдаг. 20-30 насанд хамгийн элбэг тохиолддог.

 Этиологи

Рейногийн хам шинжтэй холбоотой өвчин маш элбэг үүнд: холбогч эдийн өвчнүүд, эмийн нөлөөгөөр үүсэх, атеросклерозын эмгэгүүд болон тромбоангиттай холбоотой эмгэгүүд ордог. Холбогч эдийн өвчинтэй холбоотой Рейногийн феномен хүнд хэлбэрээр тохиолдоно.

 Системийн склерозтой өвчтнүүдийн 90%-д нь Рейногийн феномен илэрдэг. Мөн бусад  холбогч эдийн өвчнүүдтэй холбоотой байдаг. Үүнд: холимогжсон холбогч эдийн өвчинтэй өвчтнүүдийн 85%,  системийн чонон яртай өвчтнүүдийн 10% -45%, Sjögren’s хам шинжтэй өвчтнүүдийн 33%,  дерматомиозит \полимиозиттой өвчтнүүдийн 20%-д тус тус Рейногийн феномен тохиолддог.

Янз бүрийн эмүүд мөн үүсгэж болно. Үүнд: β-хориглогч болон миграйны эсрэг эмүүд ордог. Hand-arm vibration syndrome (HAVS) –тэй хүчтэй хамааралтай байдаг.

Рейногийн феноментэй холбоотой нөхцлүүд:

Дархлаа зуучлалт

• Системийн склероз (90%)
• Холимогжсон холбогч эдийн өвчин (85%)
• Sjögren-ий хам шинж (33%)
• Системийн чонон яр (10%-45%)
• Полимиозит\дерматомиозит(20%)
• Ревматойд артрит (10%-15%)
• Криоглобулинеми ба криофибриногенеми (10%)
• Артрит (ж нь: аварга эст артрит, Takayasu-ийн артрит, Ревматойдны артрит)
• Антифосфолипид хам шинж
• Анхдагч билиар цирроз

Мэргэжлээс шалтгаалсан

• Хүйтний нөлөө (ж нь: хүйтэн хоол савлагч)
• Поливинил хлоридтай харьцдаг
• Чичиргээт ажилтай
• Цэргийн ажилчид (гадаа ажилдаг)

Судасны бөглөрөлтөт өвчнүүд

• Атеросклероз
• Микроэмболи
• Тромбоангит облитеранс(50%)
• Явган аялагчдын таягны даралт
• Чихрийн шижингийн микроангиопати

Бодисын солилцооны эмгэг

• Гипотиройдизм
• Карцинойд хам шинж

Эмийн нөлөөт

• Антимиграйн нэгдлүүд
• Β-хориглогч (ялангуяа сонгомол бус)
• Эмийн хордлого
• Циклоспорин
• Бромокриптин
• Сульфасалазин
• Миноциклин
• Интерферон- α
• Интерферон- β
• Кокайны зүй бус хэрэглээ

Халдвар

• Элэгний вирусын архаг халдвар
• Цитомегаловирус
• Парвовирус В19

Бусад

• Complex regional pain syndrome type 1
• Фибромиалги хам шинж
• Вирусны дараах сульдлын хам шинж (миалгик энцефалит)
• Хордлого
• Полицитеми
• Парапротейнеми
• Артериовенул фистул
• Неоплазм
• Kimura-ийн өвчин

Эмгэг жам

Мэдрэлийн гаралтай (нейроген)Рейногийн феномены үндсэн сэдрээгч нь хүйтэн болон симпатик тогтолцооны идэвхжил (сэтгэл хөдлөл) юм. Эмгэг жамын илрэл нь  3 өнгөний солигдолтын үе шаттайгаар явагддаг: хурууны цусны судас агшсанаар хуруу цайж дараагаар нь вений судасны зогсонгшил, деоксинезаци болсноор хөхрөлт (цианоз), эцэст нь эргэн цусан хангамж сайжирч гипереми болсноор хуруу улайдаг.

Рейногийн феномен хуруунд давамгайлан нөлөөлдөг хэдий ч хамар, хэл, чихний дэлбээ болон хөхний товч төдийгүй бусад эрхтэнд илэрч болно. Мөн хүйтний сорилын дараагаар улаан хоолой, уушиг зүрхний цусан хангамж буурсан тухай тэмдэглэл байдаг. Энэ 3-н шинж тэмдгийг үүсгэж буй эмгэг жамын механизмыг дараах 3-онолоор тайлбарладаг.

1. Цус ба цусны судасны хана хоорондох харилцан үйлчлэл
2. Мэдрэлийн гаралтай механизм
3. Үрэвсэл ба дархлааны хариу урвалын эмгэгшил

Мэдрэлийн гаралтай механизм

Maurice Raynaud өөрөө симпатик мэдрэлийн системийн хэт урвалаас болж хүйтний нөлөөгөөр судас агших хариу урвал нэмэгдэх нь шалтгаан болж байна гэдэгт итгэлтэй байжээ.

Эндотел нь нитрик оксидын ялгарлаар буюу шууд үйлдлээр судасны тонусыг зохицуулагддаг адренорецепторын багадаа 5 дэд хэлбэрийг (α₂A/D, α₂C, β_1, β_2, β₃) агуулдаг.

Рейногийн феноментэй өвчтөнд хүйтний нөлөөгөөр судас агшихад синапсын дараах α₂-адреноцептор хүчтэй оролцдог.

Рейногийн феномен эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдээс маш их илүү тохиолддог. Үүнийг мөн эстрогений нөлөөтэй холбон тайлбарладаг. Симпатик мэрэлийн дажмуулалтан дээрх дааврын тоник үйлчлэл, адренерги дохион дээрх шууд үйлчлэл, болон простанойдууд симпатикийн судас агшаах үйлчлэлийг нэмэгдүүлдэгтэй холбон тайлбарладаг.

Рейногийн феномений эмгэг жамд төв мэдрэлийн симдатик систем мөн нийлээд үүрэгтэй оролцдог. Энэ сэтгэл хөдлөлийн ачааллын үед судас агших байдлаар тайлбарлагдах бөгөөд илрэл нь нэг гарын судас агшихад нөгөө гарт салганалт үүсдэг байдал юм. Мөн анхдагч Рейногийн феноментэй өвчтөнд сэтгэл хөдлөлийн стрессийн хариуд зүрх судасны хариу өөрчлөлт илэрдэг байна.

Мөн серотонины эргэн шингэлтийг сонгомлоор дарангуйлагч (SSRI) fluoxetine нь Рейногийн феномений давтамж болон хүнд судас агшилтыг бууралдаг бөгөөд хүйтний өөрчлөлтийн дараах эргэн халахыг хурдасгадаг байна. SSRI нь серотонины эргэн шимэгдэлтийг саатулснаар цусан дах концентрацийг нэмэгдүүлж төв мэдрэлийн тогтолцоонд тустай үйлдэл үзүүлснээр ийнхүү үйлдэл илэрдэг.

Калцитонин хамааралт ген хамааралт пептидийн гажиг агуулсан мэдрэл мөн Рейногийн феноменыг үүсгэдэг.

Мөн карпал түнел хам шинжтэй хамт илэрдэг боловч энэ нь энгийн рефлексийн чанартай байх магадлалтай юм.

Цус ба цусны судасны хана хоорондын харилцан үйлчлэл

Рейногийн феномен бичил судасны эмгэгшилтэй илүү хамааралтай байдаг. Илүү чухал үүрэгтэй элемент бол эрхтний үйл ажиллагаанд болон цусны урсгалд оролцох, чухал бодис ялгаруулдаг эндотель эс юм. Ялгаруулдаг бодист нь: судас тэлэгч простациклин (PgI₂) болон NO, судас агшаагч эндотелин, төдийгүй цус бүлэгнэлт болон үрэвсэлд орлцдог медиаторууд ялгаруулдаг. Эдгээр медиаторуудын тэнцвэр алдагдсанаас атеросклеоз үүсдэг.

Эндотел-хамааралт болон эндотел-үл хамааралт судас тэлэлтэнд эндотел эмгэгээр хариулснаас анхдагч Рейногийн феномен үүсдэг нь өвчтнүүд дээр батлагддаг байна. Мөн системийн склерозтой өвчтнүүдэд эндотел хамааралт судас тэлэх нь хязгаарлагдсан байдаг.

Хоёрдогч Рейногийн хам шинж нь эндотелийн гэмтэлтэй холбоотой байдаг бол харин анхдагч Рейногийн феномен судасны гөлгөр булчингийн эсийн агшилттай илүү хамааралтай байдаг бололтой.

Рейногийн феноментэй өвчтнийг NO-оор удирдсан эмчилгээ хийхэд цусны урсгал сайжирдаг учраас судас хүчтэй тэлэгч NO эндотелээр үүсэлт буурах нь эмгэг жамд оролцдог гэдэгт эрдэмтэд итгэлтэй байгаа ажээ. Мөн хоёрдогч Рейногийн феноменийг анхдагчтай харьцуулахад цусны сийвэн дэх эндогений NO сентитазыг дарангуйлагч асеммитрик диметиларгинин (ADMA) нэмэгдсэн байдаг. Эндотелээс үүсдэг бусад бодисуудын сийвэн дэх түвшин хоёрдогч Рейногийн феномений үед өөрчлөгддөг. Үүнд: эндотелин 1, ангиотензин 2, бүлэгнэлтийн хүчин зүйл VIII, вон Виллебрандын хүчин зүйл төдийгүй цус бүлэгнэлтийг идэвхжүүлэгч хүчин зүйлс болон фибринолиз буурсныг илтгэгч хүчин зүйлс сийвэнд нэмэгддэг. Тиймээс эндотел эс хоёрдогч Рейногийн феноменд чухал үүрэгтэй оролцдог байна.

Мөн системийн склерозын үе дэх хүйтнээр өдөөгдсөн хоёрдогч Рейногийн феномений үеийн судас агшилтанд тирозин киназа уураг зуучилдаг нь эхрэмтдийн анхаарлыг татаж байгаа бөгөөд тирозин киназа уураг шинэ эмчилгээний бай болох нь дамжиггүй.

Цусны эсүүд мөн Рейногийн феномений эмгэгт оролцдог байх боломжтой. Тухайлбал: ялтас эсийн агрегаци нэмэгдсэн байдаг бөгөөд судас агшаагч, ялтасын агрегант хүчин зүйл Тромбоксан А2 болон ялтасаас бусад хүчин зүйлс тухайлбал: TGF-β, PDGF ялгарч эмгэг жамд оролцдог.  Цусны улаан эсүүд бичил судсыг нягт бөглөдөг.

Харин цусны цагаан эсүүдийн гол үүрэг нь бүлэгнэлтийг өдөөгч чөлөөт радикалууд ялгаруулснаар маш нягт агреци үүсгэж цусны урсгалыг бууруулдаг.

Дээрх эмгэг жамд оролцогчдын зарим нь Рейногийн феномений шалтгаан болох нь ховор ч эмчилгээний эмийн менежмент хийхэд үнэхээр чухал юм.

Үрэвсэл ба дархлааны хариу урвалын эмгэгшил

Эмгэгшсэн дархлаа ба үрэвслийн процесс нь системийн холбогч эдийн өвчинтэй холбоотой үүссэн Рейногийн феномений хүнд хэлбэрийн тохиолдлын үед ихэвчлэн илэрдэг. TNF ба лимфотксин, фагоцит\макрофаг, болон Т эс өдөөгч хүчин зүйл, дархан бүрдэл судасны ханын дагуу тунаж судасны гэмтэлд идэвхиждэг нь Рейногийн феномений үед илэрдэг.

Клиник илрэл

Оношлогоонд дэлгэрэнгүй асуумж, бодит үзлэг маш чухал байдаг. Асуумжинд системийн холбогч эдийн өвчин, эмийн хэрэглээ (ялангуяа зүрх судасны эм β-хориглогч) илүүтэй асууж мэднэ. Эмнэлзүйн сонгомол шинж нь цайх, дараагаар нь хөхрөх эцэст улайх юм. Илрэлийн үедээ цайх, хөхрөх, улайх 3 үе илэрдэг эсхийг мэднэ.

Учир нь энэ 3 үе шат заавал бүх өвчтөнд илрэх албагүй. Бифаз эсвэл монофазтай өнгөний өөрчлөлт зарим өвчтөнд байж болдог.  Эмнэлзүй нь ишемийн улмаас хоёрдогчоор мэдээ алдалт, өвдөлт, хүйтэн болох илэрдэг. Хүнд тохиолдолд хурууны шарх, гангрен болон хуруугаа тайруулахад хүрнэ. Өвчин маш бага насанд илэрвэл холбогч эдийн өвчинтэй холбоотой үүсч буй хүнд хэлбэр байдаг. Мөн миграйныг, мөн судасны агшилтын шалтгаант зүрхний бах, бусад гэр бүлийн асуумжинд удамшлын эмгэгүүдийг асууж лавлана.

Рейногийн феномений явцын эмнэлзүй

---

Ахимаг насанд эхэлнэ (>35 нас)Эмнэлзүй

• Насанд хүрэгчдэд дахилтат салганалт
• Бүх жилүүдэд судас агшина
• Асиммитрик дайралт
• Хурууны шарх
• Хуруунд нөсөөт сорви (зураг)

Лаборатори

• Үрэвслийн маркерууд нэмэгдсэн
• Ауто-эсрэгбие илэрсэн
• Вон Виллебрандын антиген нэмэгдсэн

Хумсны нугалаас микроскопид

• Эмгэг судасжилт

---

 

Бодит үзлэгийн бүрэн дүүрэн хийх ба судасны бөглөрөлтөт өвчнүүд, болон аутоиммуний өвчнүүдийн шинжийг харна. Цусны даралтыг 2 гарт харьцуулан үзсэнээр бугалганы артерийн бөглөрөлтөт өвчин байгаа эсэхийг тодорхойлж болно.

Гарны дунд мэдрэл Рейногийн феноменд оролцдог тул Карпал түнел хам шинжийн зовиур болон шинж байгаа эсэхийг тодруулна.

Хумсны нугалаасны эмгэгтэй өвчтнүүд-д (энгийн гар офтальмоскопи эсвэл DermaLite ашиглан) үзлэг хийнэ.

  

 Оношлогоо

Оношлогоонд хурууны цусан хангамжийг ихэвчлэн хэрэглэдэг. Практикт эхлээд хурууны артерийн систолын даралтыг хэмжээд дараа нь 15⁰-ын бүлээн усанд дүрүүлж байлгах аргыг өргөн хэрэглэдэг. Хэрвээ бүлээн усанд дүрж хэсэг хугацаанд байсны дараа хурууны артерийн систолын даралтыг хэмжихэд даралт 20-25 мм.муб-аар буурвал энэ нь Рейногийн феномений үргэлж шинж нь болдог. Энэ тест хуурамч сөрөг хариу гарч болдог. Учир нь нэгдүгээрт: эхлээд хэмжихэд гар халуун байх, хоёрдугаарт: цэвэршилтын өмнөх насны эмэгтэй биений юмний дунд хугацаанд хурууны цусан хангамж буурдаг үед хэмжих , гуравдугаарт: судас идэвхит 24 цагийн үйлдэлтэй эм хэрэглэцэн байх нь хуурамч сөрөг хариу гарна.

Лабораторын шинжилгээ

• Цусны дэлгэрнгүй шинжилгээ: полицитеми эмгэг эсвэл аутоиммуний эмгэг байгаа эсэхийг тодорхойлох,
• Цусан дах шээсний нитроген: бөөрний үйл ажиллагаа буурсан сан эсэх буюу усгүйжлийг тогтоох
• Креатинин: бөөрний үйл ажиллагааны бууралтыг тодорхойлох
• Протромбины хугацаа: элэгний үйл ажиллагааны алдагдал байгаа эсэхийг тодорхойлох
• Идэвхжүүлсэн тромбопластиы хугацаа (APPT): фосфолипидын эсрэг эсрэгбие үүсэх эмгэг болон элэгний үйл ажиллагаа тодорхойлох
• Ийлдсэн дэх глюкоз: чихрийн шижин тодорхойлох
• Бамбай идэвхижүүлэгч даавар: бамбайн эмгэг үзэх

Сонгон үзэх лабораторын шинжилгээ: Асуумжинд тулгуурлан хоёрдогч Рейногийн феномен үүсгэх болон төстэй шинж тэмдэг бүхий өвчнүүдийг оношлоно.

• Бөөмийн эсрэг эсрэгбие: энэ эсрэг бие илэрдэг аутоиммуний өвчнүүдээс байгаа эсэхийг тодорхойлох
• Ийлдэсний зуурамтгай чанар: зуурамтгай чанар ихсэх хам шинж болон парапротейнеми байгаа эсэх
• Ийлдэсний креатин киназа: булчингийн гэмтэл тухайлбал: полимиозит, дерматомиозит байгаа эсэх
• Ревматойд фактор: Ревматойдны артритын, бусад аутоиммуний өвчнүүд, болон криоглобулинеми (тархмал миелома болон Waldenström макроглобулинемийн үеийн моноклон уургууд )
• Гепатитын хэлбэрүүд: В болон С вирусын халдвар байгаа эсэхийг тодорхойлох
• Хүйтний агглютинин: Mycoplasma–ын халдвар болон лимфома байгаа эсэх
• Хүнд метал илрүүлэх- хордлогын үеийн мэдрэлийн гаралтай өвдөлт ажиглагдсан эсэх
• Өсөлтийн даавар тодорхойлох: акромегали байгаа эсэх
• Ийлдсэнд ваниллилманделийн хүчил: феохромоцитома байгаа эсэх

 Багажийн шинжилгээ

 Thermography, radioisotopic clearance, болон laser Doppler flowmetry-ийг Рейногийн феномений оношлогоонд хэрэглэж байна.

 Эмчилгээ

 Хурууны судасны спазм үүссэн хүн бүрт сорил тавихгүй бөгөөд эмийн эмилгээ хийх шаардлагатай. Сорил тавихаас урьдаар судас агшилтын дайралтын үед хүндээр өвдөлт үүсдэгийн мэдэж байх хэрэгтэй.

 Ерөнхий авах арга хэмжээ

 Хөнгөн үеийн эхний эмчилгээ нь уламжлалт эмчилгээ бөгөөд мөн эмийн эмчилгээ авч болно.  Гол нь үе судлалын өвөрмөц асаргаа болон сувилгааг бүрэн дүүрэн зөвлөх, өөртөө туслах бүлэгт өвчтнийг явуулах юм. Өвчтний баримтлах гол зарчим бол хүйтнээс өөрийгөө хамгаалах юм. Тиймээс хамгийн энгийн авах арга хэмжээ бол дулаан байх, хөргөгчнөөс хүнс авахгүй, хүйтэн юм хэрэглэхгүй байх хэрэгтэй.

Тамхинаас татгалзах (үүнд: идэвхитэй болон идэвхигүй тамхидалт) нь өвчтөнд тустай.

Хүнд хэлбэрийн Рейногийн феноментэй өвчтөнд хурууны шарх үүсдэг тул авах арга хэмжээнд халдварын эсрэг эмчилгээ заавал авна. Учир нь үзлэгт халдвар байхгүй ч удалгүй халдвар эерэг болдог.

 Эмийн эмчилгээ

 Эмнэлзүйн зовиур нь хүнд хэлбэрийн, мөн нийгэм болон амьдралын хэв маягийг харгалзан эмийн эмчилгээг хийнэ.

Кальцийн суваг хориглогч болон судас тэлэгч эмүүдийг хэрэглэдэг (доорх хүснэгтэнд). Мөн SSRI  -ийн Fluoxetine-ийг хэрэглэж болно.

Мэс заслын эмчилгээ Мөн цус бүлэгнэлт болон тромбозын эсрэг эмчилгээ хийнэ.

 Хүнд ишемийн зайлшгүй үед хурууны төгсгөл хэсгийн ампутаци хийнэ.  Мөн хоёрдогчоор үүсч буй тохоилдолд шалтгаан болж буй өвчнийг эмчлэхэд мэс засал хийнэ. Тухайлбал: Карпал түнел хам шинжийн үе мэс заслаар түнелийг чөлөөлнө.

Хурууны хэсгийн болон мөчний симпатоэктоми хийнэ.

• Химийн симпатоэтоми
• Хүзүүний симпатоэтоми
• Хурууны хэсэг газрын симдатоэктоми
• Судас сэргээн засах

 Дүгнэлт

 Рейногийн феномен элбэг тохиолддог эмгэг бөгөөд шалтгаан нь бүрэн тодорхойлогдоогүй ч хамааралтай өвчин болон хамааралтай ген, уургийн гажгийг илрүүлсээр байна.

Хувь хүний урьдчилсан өртөмтгий байдал дээр сэдээгч хүчин зүйл нөлөөлснөөс өвчний дайралт илэрдэг. Гол сэдээгч хүчин зүйл нь хүйтэн болон сэтгэлийн стресс юм.

Анхдагч Рейногийн феноменийг өөрөөр Рейногийн өвчин гэж нэрлэдэг. Эмгэг жам нь судасны гөлгөр булчингийн эсийн агшилттай илүү хамааралтай. Эмнэлзүй нь ихэвчлэн хөнгөн хэлбэрээр тохиолддог бөгөөд мөчийг симметрик хамарна. Лабораторын шинжилгээнд ямар нэг өөрчлөлт элэрдэггүй, заавал эмийн эмчилгээ хийх шаардлагагүй байдаг онцлогтой.

Хоёрдогч Рейногийн феноменийг өөрөөр Рейногийн хам шинж гэж нэрлэдэг бөгөөд ямар нэг өвчний үед хоёрдогчоор үүсдэг. Ихэвчлэн системийн холбогч эдийн өвчнүүдтэй хамт илэрдэг.  Эмгэг жам нь судасны эндотел эсийн үйл ажиллагааны алдагдлын улмаас түүнээс ялгарч судасны тонусыг зохицуулдаг мудиаторуудын харьцаа алдагдаж судас агшихдаа мэдрэмтгий болсонтой холбоотой. Эмнэлзүй нь өвдөлтийн дайралт болон хурууны ишемийн шарх, мөчдөд асимметрик байдалтай, лаораторын шинжилгээнд аутоиммуний эсрэгбие эерэг, хумсны нугалааны капиллярын эмгэгшил, цусанд үрэвслийн маркерууд нэмэгдсэн байна. Авах арга хэмжээ нь эмийн эмчилгээ болон мэс заслын эмчилгээ хийнэ.

Ном зүй

1. Marc C. Hochberg.. “Rheumatology” 5 eddition 2013
2. http://emedicine.medscape.com/article/331197-overview