Үндсэн ойлголт: Жирэмсэн үед шээсний замын бактерийн халдвар маш нийтлэг тохиолддог. Шинж тэмдэггүй бактериури маш нийтлэг хэдий ч шинж тэмдэгтэй халдвар үүнд цистит нь бөөрний аяганцар, тэвшинцэр, болон пренхимийг хамрах (пиелонефрит) боломжтой. Шээсний замын халдвар нь хярзангийн хэвийн флоруудаар үүсгэгддэг.

Бөглөрөлтөт бус пиелонефрит үүсгэж буй Escherichia coli –ийн ойролцоогоор 90% нь наалдагч (adhesins) тухайлбал Р- болон S-фимбритэй байдаг. Эдгээр гадаргуун уургийн бүтцүүд нь бактерийн наалдалт болон хоруу чанарыг нэмэгдүүлдэг (Foxman, 2010; Hooton, 2012). Эдгээр адгезинууд Р-фимбри энкодлогч PapG генийн экспрессээр болон токсин болон бусад хоруу хүчин зүйлсийн бүтээгдэхүүнээр үтрээ болон шээсний замын хучуур эстэй холбогдохыг дэмждэг (Spurbeck, 2011).

Жирэмсэн эмэгтэйд шээсний замын сепсисээс илүү хүнд уршиг гардаг. Хэвийн жирэмсний Т туслах эсийн (Th1/Th2) харьцаа эсрэгээр болсон байдаг (зураг 1). Бас цитокинуудын экспресс янз бүрээр өөрчлөгдсөн байдаг нь судалгаануудад тэмдэглэгдсэн (Chaemsaithong, 2013). Эхийн эндэгдлийг Dr+ болон P адгезин бүхий E coli –той холбож үзсэн байдаг (Sledzińska, 2011). Жирэмслэлт нь өөрөө шээсний зогсонгшил, давсаг-шээлэйн сөргөө, хоруу хүчин зүйлсийг өдөөгч болдоггүй. Харин чихрийн шижинтэй байх нь шээсний дээд замын шинж тэмдэгтэй халдварын урьдал хүчин зүйл болдог байна (Czaja, 2009; Twickler, 1994).

Эмэгтэйчүүдэд төрсний дараа шээсний замын халдврын урьдал хэд хэдэн эрсдэлт хүчин зүйл бий болдог. Төрөлтийн гэмтлийн эсвэл дамжуулах мэдээгүйжүүлгийн улмаас давсаг доторх шингэнээрээ үүсгэгдсэн тэлэгдэлдээ мэдрэг байдал нь буурдаг. Давсаг тэлэгдлийн мэдрэмжийг эпизиотоми, шээсний сүвний ойролцоох шарх, эсвэл үтрээний ханын гематомаар үүсгэгдсэн зовиураас ялгах шаардлагатай. Төрсний дараах хэвийн диурез нь давсагны сулралыг улам дордуулж болзошгүй тул катетр тавьж шээсийг гадагшлуулдаг. Энэхүү катетр тавилт нь нийтлэг шээсний замын халдвар үүсгэдэг. Төрсний дараах пиелонефритыг төрөхийн өмнөх бөөрний халдвартай ижил аргаар эмчилнэ (McDonnold, 2012).
Жирэмсэн эмэгтэйд тохиолддог маш нийтлэг ноцтой хүндрэл бол бөөрний халдвар юм. Jolley –аар хийгдсэн 2006 оны Nationwide Inpatient Sample болон хамтран ажиллагчдаар нь хийгдсэн 2012 оны судалгаагаар цочмог пиелонефриттэй ойролцоогоор 29,000 өвчтөн эмнэлэгт хэвтсэн байжээ. Snyder-ийн ажигласнаар (2013 он) пиелонефрит жирэмсний септик шокийн шалтгаан болж байсныг цохон тэмдэглэсэн байна.

Parkland Hospital Obstetrical Intensive Care Unit-ийн 2 жилийн ажиглалтаар төрөхөөс өмнө 12%-д нь пиелонефритээр сепсис хам шинж үүсгэгдсэн байсан (Zeeman, 2003). Мөн уросепсис нь дутуу нярайнуудад тархины саагийн тохиолдол ихсэлттэй хамааралтай байж болзошгүйг анхааруулсан (Jacobsson, 2002). Аз болоход эхэд удаан хугацааны ноцтой үр дагавар байдаггүй нь ажиглагджээ (Raz, 2003).

Жирэмсэн үеийн пиелонефритын эмгэг жамын онцлог

Жирэмсэн үеийн пиелонефритын урьдал нөхцөл нь жирэмслэлт хамааралт-шээсний замын анатомын өөрчлөлтүүд тухайлбал: умай томрох болон гөлгөр булчин сулрахад умайн хэмжээ томроход давсаг дарагдах зэрэг юм. Мөн жирэмсний үед дархлаа дарангуйлагдаж оролцдог байж болзошгүй. Ж нь: E.coli-ийн эсрэг урвалд оролцдог салстын ил-6 жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд бага байдаг. Мөн эсийн дархлаа болон салстын хамгаалах тогтолцоонд өөрчлөлт гардаг (зураг №1)

Зураг №1

Шээсний замын халдварын эмгэг физиологи

Бөөр рүү халдар шээсний доод замаас болон цусаар гэсэн 2 замаар бактери халдварлана. Грамм эерэг организмууд гематогены гаралтай үүсгэгч болдог тухайлбал Staphylococcus нь эндокардитаас очих эсвэл венийн судсаар тариа хийлгэхэд болон бусад хэсгийн халдварт процессын дүнд цус руу ордог. Грамм сөрөг бактериуд цусаар тархаж бөөр рүү очдог нь туршилтаар батлагдсан ч тухайлбал шээсний замын бөглөрлийн үе шиг асуудал үүсгэдэггүй. Бөөр рүү уропатоген тунгалгаар дамждаг нь нотлогдоогүй.

Escherichia coli хүндрэлгүй ШДЗ-ын халдварын 70-90%-ийг, хүндрэлтэй ШДЗ-ын 21-54%-ийг (анатомийн болон үйл ажиллагааны өөрчлөлтийн суурин дээр, бодисын солилцооны эмгэгтэй эсвэл ховор эмгэгтөрөгч хавсарсан) үүсгэдэг. E coli –ийг уропатоген E coli, бас гэдэсний гадна патоген чанараа хадгалдаг E coli гэж эмнэлзүйд ангилж үздэг.

Уропатоген E coli-ийн (филогенетик бүлэг B2 болон D) хоруу хүчин зүйлсэд: адгезин, сидерофор, протектин, болон токсин багтана.

Хоруу хүчин зүйлс

Адгезин нь түлхүүр-цоожны зарчмаар эсийн рецепторын эпитопруу өвөрмөц талбайгаараа холбогддог. Манноз-мэдрэг адгезин (хэв шинж 1 фимбри) нь үндсэндээ бүх E coli дээр илэрдэг. Энэ нь колонжилт болон халдварын эмгэг жамд оролцдог байж болзошгүй, гэхдээ полиморф бөөмт нейтрофил рүү бас холбогдож бактерийн клеаренсэд хүргэдэг.

Манноз тэсвэрт адгезин нь бактерийг эпител рүү холбогдохыг нөхцөлдүүлснээр шээсний зам болон давсагны өөрийгөө цэвэрлэх үйлд тэсвэртэй болгодог. Мөн эпител эсэд бактерийг нягт байршихад оролцсноор бусад хоруу хүчин зүйлсийн идэвхжихийг өдөөдөг.  Адгезийн Р фимбрийн бүл нь простатит, пиелонефрит болон сепсисийн тархалттай хамааралтай байдаг. Адгезийн энэхүү бүл нь шинж тэмдэггүй бактерурийн 20%-аас багатай нь хамааралтай юм. AFA/Dr бүл нь суулгалт, шээсний замын халдвар, болон ялангуяа жирэмсний пиелонефриттэй хамааралтай байдаг. S/F1C бүл нь нярайн менингит болон шээсний замын халдвартай хамааралтай байдаг.

Сидерофор нь бактерит чухал элемент болох төмрийг шимэхэд оролцдог, бас адгезид оролцдог байх боломжтой. Протектин  болон доорх хоруу хүчин зүйлс бактерийн халдварт чухал үүрэгтэй.

• Липополисахаридан давхарга: Фагоцитозэд тэсвэртэй
• Tra T болон Iss: Хавсаргад тэсвэртэй
• Omp T: Эзэн биеийн хамгаалах уургийг задална (ж нь: эсрэг бие)

Дараах токсинууд эзэн эсийн үйл ажиллагаанд янз бүрээр нөлөөлдөг:

• Альфа- гемолизин
• Цитотиксик үхжүүлэх хүчин зүйл 1
• Цитолетал хөөлгөгч токсин
• Далдлагдсан өөрөө зөөвөрлөгч токсин

Хоруу хүчин зүйлс нь хэд хэдээрээ хамт оролцсний үндсэн дээр эмгэг жамыг өдөөхөд шаардлагатай буюу хангалттай болдог, хэдий ч адгезин чухал үүрэгтэй билээ.

Эпителийн бэхлэлт ба үрэвслийн хариу

Пиелонефритын эмгэг жам 2 үе шатаар явагддаг нь нотлогдсон.

Нэгдүгээрт: Шээсний замын эмгэгтөрүүлэгч E coli эпительтэй холбогдосноор үрэвслийн урвалыг идэвхжихэд багадаа гликосфинголипид (GSL) болон Toll-like receptor 4 (TLR4) гэсэн 2 рецептор оролцдог. Хулганы загвар дээр GSL нь анхдагч рецептор бол TLR4 нь хемокин ялгарахад чухал рецептор гэдэг нь харагдсан ажээ.

Хоёрдах: үрэвслийн хариу урвалын дүнд хемокинууд (ж нь, полиморф бөөмт эсийг хемоаттрактант интерлейкин-8 [ил-8]) ялгарч нейтрофилийг идэвхжүүлэгч хемокин рецептор-1 (CHCR1) –тэй холбогдсноор нейтрофил эсүүдийг эпителийн хоригийг нэвтэлж шээсний замруу гарч ирэх нөхцлийг бүрдүүлдэг.

Зураг №2

Эзэн биеийн хэд хэдэн хүчин зүйл шээсний замын халдварын эсрэг тэмцдэг. Шээсэнд бактерийг фагоцитоз хийх нь осмолалит 485 mOsm ба  рН 6.5-7.5 нөхцөлд хамгийн өндөр байдаг тул эдгээрийн өөрчлөлт фагоцитозыг ач холбогдолтойгоор бууруулах болон үгүй болгодог. Мөн бусад хүчин зүйлс: давсаг болон шээсний сүвэн дэх шээсний урсгал орчинг цэвэрлэдэг, E coli –ийн хэв шинж 1 фимбри уроэпител эстэй холбогдохыг сувганцрын эсүүдээс ялгардаг Тамм-Хорсфалл уураг (Tamm-Horsfall protein) дарангуйлдаг, бас уроэпителийн гадаргуу дээрх зарим мукополисахарид бактери холбогдохыг дарангуйлдаг.

Эмнэлзүйн илрэл ба оношилгоо

Бөөрний халдвар жирэмсний хоёрдах триметрит илүү тохиолддог бөгөөд тулгар төрөгч болон залуу нас эрсдэлт хүчин зүйл болдог байна (Hill, 2005). Нэг талыг хамарсан пиелонефритийн талаас илүү нь баруун талд тохиолддог, харин дөрөвний нэгд 2 талыг хамардаг. Аль ч пиелонефрит бүсэлхийн 2 талд эсвэл нэг талд өвдөж, чичрүүдэс хүрсэн бие жихүүцэлт болон халууралтаар гэнэт эхэлдэг. Хоолонд дургүй болох, дотор эвгүй оргих, болон бөөлжиж шингэнээ алдах нь байдлыг улам дордуулна. 2 талын эсвэл нэг талын хавирга-нурууны өнцөгт тэмтрэлт хийснээр эмзэглэлтэй болсныг мэдэж болно. Шээсний тундсанд лейкоцит, мөн бактерийн хэмжээ их агуулагддаг.

Эдгээр эмэгтэйчүүдийн 15-20%-д бактереми илэрдэг. Тохиолдлын  70-80%-д E coli, Klebsiella pneumoniae 3-5%-д, Enterobacter буюу Proteus –ийн зүйл 3-5%-д, мөн грамм эерэг организм үүнд: грүп В Streptococcus болон S aureus 10 хүртэл хувьд  цус эсвэл шээснээс тус тус ургадаг ажээ (Hill, 2005; Wing, 2000).

Дээр үеийн судалгаануудад бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 20%-д үүсдэг гэж тэмдэглэгдсэн байдаг учраас сийвэнгийн креатининыг хянах нь зүйтэй. Хамгийн сүүлийн мэдэгдэж буйгаар эрчимтэйгээр хангалттай шингэн сэлбэсэн бол бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал зөвхөн 5%-д нь л илэрч байгаа ажээ (Hill, 2005). Эндотоксиноор өдөөгдсөн цулцангийн гэмтлээс амьсгалын дутагдлын янз бүрийн зэрэгтэй эмэгтэйчүүдийн 10 хүртэл хувьд илэрдэг бөгөөд энэ нь уушигны хавангаас үүсэх боломжтой (Cunningham, 1987; Sheffield, 2005; Snyder, 2013). Зарим тохиолдолд уушигны эмгэгшил нь маш хүндээр буюу цочмог амьсгалын дистресс хам шинж үүсгэдэг.

Эндотоксиноос умайн идэвхжил нийтлэг бөгөөд халууралтын хүндийн зэрэгтэй хамааралтай байдаг (Graham, 1993). Millar болон түүний хамтрагчдийн хийсэн судалгаагаар (2003) пиелонефриттэй эмэгтэйд умайн агшилт дунджаар цагт 5 удаа байсан бол венийн судсаар шингэн сэлбэж, мөн бактерийн эсрэг эм хэрэглэснээс 6 цагийн дотор цагт 2 болж буурсан байна. Бетта-агонист эмүүд шингэн болон натрийг биед барих шинж чанартай тул токолизийн (умайн агшилтыг дарангуйлахад) эмчилгээнд хэрэглэхэд хавагнуулснаас амьсгалын дутагдал үүсэх магадлалыг нэмэгдүүлдэг (Lamont, 2000). Пиелонефриттэй эмэгтэйд бетта-агонист өгөхөд уушигны хаван үүсэх тохиолдол 8%-д буюу 4дахин нэмэгдснийг тэмдэглэгдсэн байсан (Towers, 1991).

Эндотоксиноор өдөөгдсөн цус задрал (гемолиз) нийтлэг бөгөөд пиелонефриттэй өвчтнүүдийн ойролцоогоор гуравны нэгд цус багадалт үүсдэг ажээ (Cox, 1991). Цочмог халдвар эритропоэтины үүсэлтэнд нөлөөлдөгүй тул гемоглобины нөхөн сэргэлт хэвийн байдаг (Cavenee, 1994).

Багажийн шинжилгээнд хэт авиан шинжилгээнд ашиглана. Хэрвээ шээсний замын анатомийн болон үйл ажиллагааны саатал байгааг гэж сэжиглэвэл нэмэлт шинжилгээг хийнэ (Доорх “Оршмол халдвар” дэд сэдвээс харна уу).

Менежмент

Цочмог пиелонефритын менежментийг хүснэгтлэн харуулав (Хүснэгт №1).

Хүснэгт №1

Цочмог пиелонефриттэй жирэмсэн эмэгтэйг багадаа эхний хэдэн өдөр эмнэлэгт хэвтүүлж удирдах ёстой гэж зөвлөдөг [2].

Шээсний ялгаралтыг хангалттай болгохын тулд венийн судсаар шингэн сэлбэх нь эмчилгээний гол тулгын чулуу юм [1]. Бактерийн эмчилгээний улмаас бактери ихээр задарснаар эн тэргүүнд эндотокмиеми үүсч байдлыг дордуулж болзошгүй учраас хэлэлцсний үндсэн дээр шуурхай эхэлж болно [1]. Гэвч үүсгэгчийн өсгөврийн шинжилгээний хариуг хүлээх хооронд хангалттай бактерийн эсрэг эмчилгээг хийнэ [2]. Сепсисийн хам шинж үүсэхвий хэмээн санаа зовж одоогийн байдлыг ажиглан шээсний гаралт, цусны даралт, зүрхний цохилт, биеийн хэм болон хүчилтөрөгчийн ханамжийг давтамжтайгаар тодорхойлон хянана. Өндөр халууралтыг хүйтэн жин эсвэл ацитаминофенээр бууруулах ёстой [1]. Халууралт тератоген нөлөөтэй байж болзошгүй учраас ялангуяа жирэмсний эхэн үед чухал.

Жирэмсэн эмэгтэйд халдварын эсрэг эм сонгон хэрэглэх

Эмпирик бактерийн эсрэг эмчилгээнл ампциллин дээр нэмж гентамицин; цефазолин эсвэл цефтриаксон; эсвэл өргөн хүрээний үйлдэлтэй антибиотик хэрэглэхэд 95% үр дүнтэйг санамсаргүй туршилт судалгаагаар тогтоосон (Sanchez-Ramos, 1995; Wing, 1998, 2000). E coli –ийн хагасаас  цөөн нь in vitro  орчинд ампциллинд мэдрэг байдаг, харин цефазолин болон гентамицинд ерөнхийдөө маш өндөр идэвхтэй байдаг.

Жирэмсэн эмэгтэйд антбиотик төдийгүй бусад бүлгийн эмийг сонгохдоо маш хянамгай хандах ёстой.

Жирэмсний эхний болон хоёрдах триместерийн эхэн хугацаанд байгаа цочмог пиелонефриттэй жирэмсэн эмэгтэйд эмнэлгээс гадуур парентерал эмчилгээг байнгын хяналтан дор хийхээр сонгож болно.

Эмпирик (антибиотик мэдрэг чанар үзээгүй) парентерал эмчилгээний үндсэн 3 дэглэм байдаг. Үүнд: цефазолин эсвэл цефтриаксон эсвэл аминогликозидыг ампициллинтэй эсвэл ампициллингүй хэрэглэхийг зөвлөдөг. Энэхүү эмчилгээг жирэмсний аль ч хугацаанд хэрэглэж болно. Проспектив, санамсаргүй туршилт судалгаагаар жирэмсэн цочмог пиелонефриттэй эмэгтэйд венийн судсаар ампициллин болон гентамицины хослол, венийн судсаар цефазолин, эсвэл булчинд цефтриаксоныг хэрэглэхэд гурвуулаа ижил үр дүнтэйг тогтоожээ [2]. Гентамицин төрөлхийн хүндрэл өгдөг нь нотлогдоогүй тул жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд өргөн хэрэглэж байна. Өргөн хүрээний үйлдэлтэй пенициллиныг бас хэрэглэж болно.

Хүснэгт №2

Флюрхинолонууд урагт сөрөг нөлөөтэй тул жирэмсэнд хэрэглэхээс зайлсхийдэг, бөгөөд TMP/SMX (триметоприм/сульфаметоксазол) –ыг жирэмсний эхний триместерт хэрэглэхгүй байх ёстой.

Хэрвээ бөөр хордуулдаг эм хэрэглэж байгаа бол сийвэнгийн креатининыг хянана. Parkland Hospital-д эхний эмчилгээ нь ампициллин дээр нэмж гентамицин авдаг ажээ. Хэрвээ in vitro орчинд үүсгэгч эдгээр антибиотикт тэсвэртэй бол бусад зохистой дэглэмүүдийг баримтлана. Эмнэлгээс гаргасны дараа нийт 7-14 хоног амаар уух эмчилгээг ихэнхдээ зөвлөдөг (Hooton, 2012).

Эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа

Хүндэрсэн пиелонефриттэй жирэмсэн бус эмэгтэйтэй адил Жирэмсэн эмэгтэйд эмчилгээ эхэлснээс хойш 24-48 цагийн дотор эмнэлзүйн сайжрал өгдөг. Өвчтөнд эхний 48 цагт халууралт илрэхгүй бол эмчилгээг өсгөвөрт түшиглэн амаар уух хэлбэр рүү шилжүүлэх бөгөөд эмчилгээний 10-14 өдөр бүрэн эмчилж эмнэлгээс гаргана [3].

Хэрвээ эмнэлзүй болон халууралт эмчилгээний эхний 24-48 цагт гүнзгий илэрвэл шээсний өсгөврийг давтах ба шээсний замын зураг авч (дүрс оношилгоо) оршмол халдвар болон шээсни йзамын эмгэгийг илрүүлэх ёстой [3].

Дахилтаас сэргийлэх

Пиелонефритын эмчилгээ дууссны дараа дахилтат халдвар (далд болон эмнэлзүтэй аль аль нь) нийтлэг бөгөөд 30-40%-д үүсдэг (Cunningham, 1973).

Жирэмсэн үед дахилтат пиелонефрит эмэгтэйчүүдийн 6-8%-д тохиолддог ажээ [3]. Жирэмсэнд организм хадгалагдаж байгаа нь батлагдвал дахилтаас сэргийлж бага тунгаар бактерийн эсрэг эмийн эмчилгээ хийнэ. Үүнд: нитрофурантойн (50-100 мг-аар унтах үед уулгана ) эсвэл цефалексин (250-500 мг-аар унтах үед ууна).

Халдвар хүндрэх

Хүндэрсэн шээсний замын халдвар нь дараах байдлуудын нэг буюу түүнээс олон нь хавсарснаар антибиотикын үр дүн буурсан шээсний замын халдварыг хэлдэг.

• Шээсний замын бүтуийн эмгэг
• Шээсний замын үйл ажиллагааны эмгэг
• Шээсний замын халдварын урьдал нөхцөл бологч бодисын солилцооны эмгэг
• Ховор эмгэгтөрөгч
• Саяхан антибиотик хэрэглэсэн
• Саяхан шээсний замд ажилбар хийлгэсэн

Эдгээрийг тусад нь сэдэв болгон оруулсан “Шээс дамжуулах замын халдварын шалтгаан” болон “Пиелонефрит ба Шээсний замын халдвар” гэсэн сэдвүүдээс дэлгэрүүлэн уншина уу.

Оршмол халдар – Ерөнхийдөө венийн судсаар шингэн сэлбэлт болон бактерийн эсрэг эмчилгээгээр өдөрт ойролцоогоор 1°F –аар үе шаттай халууныг бууруулдаг. Гэвч халууралт байнга өндөр эсвэл 48-72 цагт эмнэлзүйн сайжрал өгөхгүй бол шээсний замын бөглөрөл эсвэл өөр хүндрэл эсвэл аль алиныг нь байгаа эсэхийг нягтлах хэрэгтэй.  Бөөрний хэт авиан шинжилгээнд шээлэйн эмгэгшил эсвэл тэвшинцэр-аяганцрын тэлэгдэл илрэх нь бөглөрлийн онцлог шинж билээ (Seidman, 1998). Үргэлжилж буй халдвартай эмэгтэйчүүдэд ихэнхдээ бөглөрөл нотлогддогүй хэдий ч заримд нь тэвшинцэрт бөглөрөл байх нь бий. Бөөрний хэт авиан шинжилгээ бөөрний нефрозыг илрүүлдэг ч жирэмсэн эмэгтэйд чулуу харагдах нь ховор (Butler, 2000; Maikranz, 1987). Хэрвээ оношлоогүй ч хэт авиан шинжилгээгээр чулууг хүчтэй сэжиглэж байгаа бол хэвлийн тойм радиографи чулууг бараг 90% тодорхойлох болно.

Хангалттай дүрс оношилгоо болдог өөр нэг арга бол венийн судсаар тодосгогчтой нэг-шот пиелограмм (тодруулагч тарьж 30 минутын дараа нэг удаа радиографи авах) тохирдог (Butler, 2000).

Зарим эмэгтэйчүүдэд MR дүрс оношилгоо оршмол халдварын шалтгааныг илрүүлэх боломжтой (Spencer, 2004). Шээсний замын бөглөрөлгүй бол оршмол халдвар нь бөөрний доторх эсвэл бөөрний ойролцоох буглаа эсвэл флегмоны үед тохиолддог(Cox, 1988; Rafi, 2012).

Бөглөрлийг эмчлэх нь чухал бөгөөд нэг арга нь давхаг-J шээлэйн стентийг цистоскопийгоор байрлуулах юм (Rodriguez, 1988). Эдгээр стентүүдийг төртөл нь байнга байлгадаг тул сольж байх шаардлагатай. Стентийг сольж байршуулахад илүү хялбар байдаг тул арьсаар нэвтэлж нефростоми хийж болдог. Эцэст нь зарим эмэгтэйчүүдэд мэс заслын аргаар чулууг зайлуулна.

 Ялган оношилгоонд: хориоамнионит, мухар олгойн үрэвсэл, ихэс ховхрол, лейомиомын шигдээс багтана.

Эх сурвалж:

1. Williams “Obstetrics” 24th Eddition 2014
2. Schrier’s Diseases of the Kidney 9th Edition
3. Uptodate.com “Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy”
4. Medscape.com “Uncomplicated Urinary tract infections – pathophysiology ”
5. Nature.com “Pathogenic mechanisms of extraintestinal Escherichia coli”