Жирэмслэлтийн үед ураг болоод ихсийн хэрэгцээг хангахын тулд бүхий л эрхтэн тогтолцоонд гүнзгий өөөрчлөлтүүд гарч байдаг. Тэдгээрийн нэг болох цусны тогтолцоо ургийн гематопоэзэд чухал нөлөөтэй оролцдог витамин , эрдсүүдийг (төмөр, витамин В12, фолийн хүчил) өөрийн нөөцөөс хангах замаар дасан зохицдог хэдий ч энэ байдал нь эхийг цус багадалт болон төрөх үеийн цус алдалтанд хүргэх эрсдэлтэй байдаг. Тэдгээр өөрчлөлтүүд нь эрүүл жирэмслэлтийг нөхцөлдүүлж байдаг хэдий ч зарим эмгэгийн ( венийн тромбэмболизм ) эрсдлийг мөн нэмэгдүүлдэг. Жирэмсэн үеийн цусны эсийн тоонд гарах физиологийн өөрчлөлтүүдийг эмчилгээ шаардлагатай байдаг жирэмслэлтийн хүндрэлүүдээс ялган оношлох хэрэгтэй.  Энэхүү сэдэвт жирэмслэлтийн үеийн цусны эсүүд болоод гемостазын тогтолцооны өөрчлөлтүүдийг хэлэлцэх юм.Жирэмсэн үед илэрдэг, хамгийн ач холбогдол бүхий цусны тогтолцооны өөрчлөлтүүдийг хүснэгт №1 – ээс харна уу.

Сийвэнгийн эзлэхүүн : Жирэмсний 6-12 дахь долоо хоног гэхэд сийвэнгийн эзлэхүүн 10-15 хувиар нэмэгдсэн байдаг [1-3] бөгөөд 30-34 дахь долоо хоног хүртэл хурдацтайгаар ихэсдэг. (График №1)

 Дунджаар 1100 – 1600мл – ээр нэмэгдэж жирэмсэн үед нийт сийвэнгийн эзлэхүүн  4700 – 5200мл – т хүрдэг байхад жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдийн сийвэнгийн эзлэхүүн дээрхи хэмжээний 30-50% тай нь тэнцүү байдаг. [1,4] Мөн жирэмсэн үед сийвэнгийн рениний идэвхи нэмэгдэх хандлагатай бол тосгуурын натриуретик пептидийн хэмжээ аажим багасдаг. Энэхүү сийвэнгийн эзлэхүүний ихсэлт нь судасны багтаамж нэмэгдэх болон системийн судас тэлэгчдийн нөлөөн дор дүүрэмтгий болсон судасны тогтолцооны үр дүн юм.Хэрвээ сийвэнгийн эзлэхүүний ихсэлт нь анхдагч байвал бөөрний болоод тосгуурын эзлэхүүн мэдрэгчид дааврын өөрчлөлтийг эсрэгээр нь (сийвэнгийн идэвхитэй ренин багасах, тосгуурын натриуретик пептид нэмэгдэх) өөрчилж хариу үйлдэл үзүүлэх байсан. [5,6] Энэхүү таамаглал нь натрийн хэрэглээний ихсэлт нь эзлэхүүний нэмэгдэлтэнд хүргэхгүй байгааг илрүүлсэн ажиглалтаар нотлогдож байна. [7]Хүүхэд дөнгөж  төрсний дараа сийвэнгийн эзлэхүүн хурдацтай багасаад 2-5 өдрийн дараагаас дахин нэмэгддэг. Үүнийг альдстероны хэмжээ ихэссэнтэй холбоотой байж магадгүй хэмээн үздэг. Улмаар цаашид сийвэнгийн эзлэхүүн буурдаг хэдий ч төрөөд 3 долоо хоногийн дараа жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдээс даруй 10-15 хувиар их байсаар байдаг ба 6 долоо хоногийн дараа ижил түвшинд очдог.

Цусны улаан эсүүд   — Цусны улаан эсийн масс жирэмсний 8-10 дахь долоо хоногоос нэмэгдэж эхэлдэг ба төмрийн бэлдмэл хэрэглэж буй эмэгтэйчүүдэд жирэмсний сүүл үе гэхэд жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдийн түвшингээс даруй 20 – 30 хувиар (250 – 450мл)  их байдаг. [4,8-11]  Харин төмрийн бэлдмэл хэрэглээгүй эмэгтэйчүүдийн хувьд улаан эсийн масс нь 15-20 хувиар л нэмэгддэг байна. [12] Хэвийн жирэмсний үед цусны улаан эсийн амьдрах хугацаа нь үл ялиг багасна. [13] Улаан эсийн масс ихсэхэд нөлөөлж буй гол хүчин зүйл нь улаан эсийн нийлэгжилтийг идэвхижүүлдэг эритропоэтиний хэмжээ нэмэгдэх юм . Хэвийн явцтай жирэмсний үед эртиропоэтиний хэмжээ 50 хувиар нэмэгддэг ба жирэмсний ямар нэгэн хүндрэл байгаа үед хэлбэлзэлтэй байдаг. [14] Улаан эсийн масс ихэссэнээр жирэмсэн үеийн их хэмжээний хүчилтөрөгчийн хэрэгцээг хангахад хувь нэмрээ оруулдаг. [15] Төмрийн бэлдмэл хэрэглээгүй эмэгтэйчүүдэд жирэмсний үед MCV буурч гуравдахь гурван сар гэхэд дунджаар 80-84 fl – т хүрдэг байна. [16] Харин хэвийн жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд MCV ойролцоогоор 4fl  нэмэгдэнэ. [17]

Цус багадалт  — Эрүүл жирэмсний үед гемоглобиний хэмжээ бага хэмжээгээр багасна (физиологийн, жирэмсний шингэрэлийн цус багадалт ). Ингэж багасах нь  сийвэнгийн эзлэхүүний ихсэлт нь улаан эсийн массын ихсэлтээс харьцангуй их байгаатай холбоотой юм. Эхийн цусны эргэлтийн сийвэнгийн хэмжээ болон улаан эсийн харьцаа хамгийн ихээр алдагддаг үе нь хоёрдугаар хагасын сүүл гуравдугаар хагасын эхэн үе юм (28-36 дахь долоо хоногт гемоглобиний хэмжээ хамгийн бага түвшинд хэмжигддэг [16]). Энэ үед сийвэнгийн ихсэлтийг  тогтоохын тулд гемоглобиний концентраци нэмэгддэг бөгөөд цаашид гемоглобиний масс тасралтгүй нэмэгддэг. ( График№1 ) Харин эсрэгээрээ физиологийн анеми илрэхгүй байх нь амьгүй ураг төрөх эрсдэлт хүчин зүйл болдог байна. [19] Цусны сийвэнгийн болоод улаан эсийн массын өөрчлөлт, цагаан хар арьстай эмэгтэйчүүдийн үндэстний ялгаа болон жирэмсэн үеийн байнгын төмрийн хэрэглээ зэрэг хүчин зүйлүүдийн улмаас жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн цус багадалтын тодорхойлолтыг яг нарийн гаргахад хүндрэлтэй юм.

• Өвчин эмгэгийг хянах , урьдчилан сэргийлэх төв (CDC) эхний болон гуравдахь 3 сард гемоглобин <11г/дл ( гематокрит < 33% ) , хоёрдахь гурван сард гемоглобин <10.5 г/дл (гематокрит <32%) байхыг анеми хэмээн тодорхойлдог. Африк гаралтай Америк насанд хүрэгчдэд гемоглобин болон гематокритийн хэмжээ бага байдаг учраас Анагаах ухааны нийгэмлэг тэдгээр хүн амд гемоглобиний хэмжээ 0.8 г/дл – ээр бага байхыг зөвлөмжиндөө тусгасан байдаг. [21]

• ДЭМБ гемоглобин <110г /л (11г/дл) эсвэл гематокрит <6.83 ммоль/л буюу 0.33 л/л (33%) байхыг жирэмсний цус багадалт [22] , гемоглобин <70 г/л (7г/дл) байх нь хүнд хэлбэрийн жирэмсний цус багадалт бөгөөд эмчилгээ хийнэ, гемоглобин <40г/л (4г/дл) байвал маш хүнд хэлбэрийн цус багадалт гэж үнэлэх ба төрөлхийн зүрхний гажиг үүсэх эрсдэлт хүчин зүйл учир яаралтай эмчилгээ хийж арга хэмжээ авна хэмээн тодорхойлсон байдаг.

Гемоглобиний хэмжээ нь дээрх хэмжээнүүдээс доогуур байгаа эмэгтэйчүүдэд цус багадалтыг таамаглан дараагийн шатны стандарт шинжилгээнүүдийг хийх хэрэгтэй. ( захын цусны түрхэц, ретикулоцитийн тоо, сийвэнгийн Fe/TIBC, ферритин гм) [23]. АНУ – д жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 16-29 % нь жирэмсний гуравдахь гурван сардаа цус багадалтанд өртдөг байна [24]. Хэрвээ дараагийн шинжилгээнүүдээр үгүйсгэгдсэн, гемоглобиний хэмжээ 10 г/дл хүртэл буурсан байвал хувь хүний шинж чанартай холбоотойгоор  гемоглобиний хэвийн хэмжээнд нөлөөлөх өргөн хүрээний хүчин зүйлс байдаг учир физиологийн анеми хэмээн үзэж болно. Архаг хүнд хэлбэрийн цус багадалт хөгжиж буй орнуудад элбэг тохиолддог. Эхийн гемоглобин <6г/дл байх нь ургийн шингэний хэмжээ багасах,  ургийн тархины судас өргөсөх, ургийн зүрхний хэм алдагдал зэрэг үүсэхэд нөлөөлдөг. [25] Үүнээс гадна дутуу төрөх, ураг аяндаа зулбах, бага жинтэй төрөх болон ургийн эндэгдлийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэг болох нь батлагдаад байна. [26] Хүнд хэлбэрийн цус багадалт нь ( гемоглобин <7г/дл) эхийн эндэгдлийн эрсдлийг ч мөн нэмэгдүүлдэг. [27] Харин эхийн цус багадалт нь төрөлхийн гаж хөгжлийг нэмэгдүүлдэг талаар одоохондоо нотлогдоогүй байна. Архаг хүнд хэлбэрийн цус багадалт нь ихэвчлэн (1) тэжээлийн дутагдал , нарийн гэдэсний гельминтозын халдвар зэрэг шалтгааны улмаас төмрийн нөөц хангалтгүй байх (2) фолийн хүчлийн хэрэгцээг хангахуйц хэрэглээгүйн улмаас улмаас фолийн хүчил дутагдах (3) малариа зэрэг архаг цус задралын эмгэг зэрэг үндсэн шалтгаануудтай холбоотой байдаг. Онолын үүднээс архаг цус багадалтаас урьдчилан сэргийлэх боломжтой бөгөөд нэмэлт бүтээгдэхүүн хэрэглэж, халдварт өвчнийг хянаснаар жирэмсний үр дүнг сайжруулах боломжтой. [28,29] Тухайлбал Хятадын нэгэн тосгонд хийсэн судалгаагаар төмөр – фолийн хүчлийн нэмэлт бүтээгдэхүүн нь ( 60мг төмөр + 400мг фолийн хүчил ) фолийн хүчлийг дангаар нь өгч байснаас илүүтэйгээр эхийн гемоглобиний хэмжээ нэмэгдэх, жирэмсний 34 долоо хоногоос эрт төрөхийг бууруулах, неонаталь эндэгдлийг бууруулах зэрэг үр дүнг харуулжээ. [29] Гэсэн хэдий ч эмэгтэйчүүдийн 40% – д нь гуравдахь гурван сард цус багадалт оношлогдсоор байсан. Төмрийн дутагдал түгээмэл тохиолддог Непалын бүс нутгийн жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хийсэн өөр нэгэн ижил төрлийн судалгаагаар төмөр – фолийн хүчил өгсөн эмэгтэйчүүдийн хүүхдүүд 7-9 нас хүрэхэд оюун санааны болоод  бие махбодийн хөгжил илүүтэй байгаа нь ажиглагдсан байна. [30] Жирэмсний физиологийн цус багадалт нь сийвэнгийн эзлэхүүн эргэн хэвийн байдалдаа орох буюу төрсний дараах 6 долоо хоногт тогтворждог.

Төмрийн хэрэгцээ  — Нэг урагтай жирэмсний үед эхийн төмрийн хэрэгцээ ойролцоогоор 1000мг буюу түүнээс их байдаг, үүний 300мг нь ураг болон ихэст, 500 мг нь эхийн гемоглобиний массын төлжилтөнд , 200 мг орчим нь гэдэс, шээс, арьсаар ялгардаг. Ихэнхи эмэгтэйчүүд жирэмсэн үеийн хэрэгцээг хангахуйц төмрийн нөөцтэй байдаггүй учир төмрийг пренатал мультивитамин байдлаар эсвэл нэмэлт бүтээгдэхүүн байдлаар бичиж өгдөг. Нэмэлтээр төмрийн бэлдмэл хэрэглэж буй жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн гемоглобиний дундаж концентраци MHC нь нэмэлт төмөр хэрэглээгүй эмэгтэйчүүдийнхээс 1г/дл – ээр илүүбайдаг. (Хүснэгт №2)

Фолийн хүчлийн хэрэгцээ — Жирэмсэн биш үед хүний өдрийн фолийн хүчлийн хэрэгцээ 50-100мкг байдаг. Жирэмсний улаан эсийн нийлэгжилтийг нэмэгдүүлэхийн тулд фолийн хүчлийн хэрэгцээ зайлшгүй шаардагддагаас гадна өдөр тутмын хэрэглээг нэмэгдүүлэх нь (400-800мкг) мэдрэлийн гуурсны гаж хөгжлөөс урьдчилан сэргийлдэг болох нь батлагдсан.

ЦУСНЫ ЦАГААН ЭСҮҮД  — Жирэмсэн үед лейкоцитоз илэрдэг ба тэр дундаа нейтрофилийн тоо нэмэгддэг. Хоёр дахь сараас нейтрофилийн тоо нэмэгдэж эхлэн хоёрдахь эсвэл гуравдахь гурван сар гэхэд хамгийн өндөр түвшинд хүрдэг ба энэ үед нийт цагаан эсийн тоо 9000 – 15000 эс/микроЛ хооронд хэлбэлздэг. [31] Төрсний дараах 6 дахь хоногоос цусны цагаан эсийн тоо жирэмсэн биш эрүүл эмэгтэйчүүдийнхтэй ижил түвшинд хүрдэг. Хэвийн жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн захын цусанд цөөн тооны миелоцит болон метамиелоцит тодорхойлогдож болно. Долийн биенцэр (Зураг №1) (гранулоцит эсэд хөхөөр будагдсан цитоплазм тодорхойлогдох)  жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд илрэх нь хэвийн илрэл юм.

Хэвийн явцтай эрүүл жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд нийт лимфоцитийн тоо болоод Т ба В лимфоцитийн харьцаанд өөрчлөлт илэрдэггүй банйа. [37] Моноцитийн тоо харьцангуйгаар тогтвортой байдаг бол базофил үл мэдэг буурах хандлагатай, харин эозинофилийн тоо үл ялиг нэмэгдэх хандлагатай байдаг.

Ялтас эс болон бүлэгнэлтийн тогтолцоо  — Гемостазын тогтолцоо нь бүлэгнэлтийн тогтолцоо болон ялтас эсүүд, судасны эндотелийн тогтолцоонуудын хоорондын нарийн харилцан үйлчлэлээс бүрддэг. ( Зураг №2)

Фибринүүдийг  уусгаж, бүлэнг хайлуулснаараа фибринолитик тогтолцоо нь хэт их бүлэгнэлт үүсэхээс урьдчилан сэргийлж байдаг. ( Зураг №2 , Зураг №3 ) Ихэс салахад хэт их цус алдахаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор жирэмсэн үед гемостатик болоод фибринолизийн тогтолцоо өөрчлөгддөг. Зарим бүлэгнүүлэгч хүчин зүйлүүд ихсэж, фибринолизийн идэвхи бууран, ялтас эсийн идэвхи ихэссэнээр жирэмсэн биш эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад харьцангуйгаар гиперкоагуляци байдаг байна. Умай ихсийн цусны урсгалыг нэмэгдүүлэхийн тулд судасны зохицуулгад мөн өөрчлөлт ордог бөгөөд тэдгээр өөрчлөлтүүд нь олон төрлийн хүчин зүйлсээр (азотын оксид, эндотелин, ренин- ангиотензин, эстроген, прогестерон, простациклин) нөхцөлддөг.

Ялтас эс  — Хэдийгээр ялтас эсийн тоо ихэнхи хүндрэлгүй жирэмслэлтийн үед жирэмсэн бус үеийнх хэвийн хэлбэлзлийг хадгалж байдаг ч [38], жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн дундаж ялтас эсийн тоо эрүүл жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдийнхээс бага зэрэг бага тодорхойлогддог.  ( Хүснэгт№2 ) [39] Жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн ойролцоогоор 5%- д нь хөнгөн хэлбэрийн тромбоцитопени илэрдэг (жирэмсний тромбоцитопени, жирэмслэлтийн дагалдах тромбоцитопени ). Жирэмсний тромбоцитопени нь тромбоцитопенигийн дурдатгалгүй ( өмнөх жирэмслэлтийнхээс бусад ) өвчтөнд сүүлийн 3 сард хөнгөн хэлбэрийн шинж тэмдэггүй тромбоцитопени үүсэхийг хэлнэ. Энэ байдал нь эх, ураг болоод неонаталь үр дагавартай холбоогүйгээр төрсний дараа өөрөө аяндаа засардаг. [43-45] Ялтас эсийн тоо ерөнхийдөө >70,000/микроЛ байдаг ба жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 2/3 – т нь 130,000 – 150,000/микроЛ тодорхойлогддог. Хүнд хэлбэрийн преэклампси, HELLP хам шинж, тромбик тромбоцитопени пур пур, дархлааны шалтгаант тромбоцитопени , антифосфолипид хам шинж, эмийн шалтгаант тромбоцитопени зэрэг тромбоцитопени үүсгэдэг бусад шалтгаануудаас жирэмсний тромбоцитопениг ялган оношлох нь нэн чухал юм. Дээрхи эмгэгүүдийн ихэнхид нь тромбоцитопени  илүү хүнд  цочмог хэлбэрээр илрэх эсвэл бусад цусны өөрчлөлтүүдтэй хавсарч илэрдэг. Ялтас эсийн тоо төрсний дараа удалгүй аажим нэмэгдэж 3-4 долоо хоногийн дараа гэхэд хуучин суурь түвшиндээ хүрдэг. 50 эрүүл жирэмсэн эмэгтэйд хийсэн нэгэн судалгаагаар төрөхөөс өмнөхөн болон төрсний дараах 3,7,15,25,42 дахь өдрүүдэд ялтас эсийг нь хэмжихэд харалдаалан 219.000;267.000;349.000;363.000;279.000;254.000 /микроЛ байсан байна. [46]

Бүлэгнэлт болон фибринолиз — Хэвийн явцтай жирэмсэн үед протромботик байдалтай байдаг. [47-57] Антикоагулянт болон фибринолизийг бууруулж мөн  бүлэгнэлтийг нэмэгдүүлэн бүлэгнэлтийн тэнцвэрийг хадгалдаг прокоагулянт болоод антикоагулянт замуудад олон тооны өөрчлөлт ордог. Цусанд эргэлдэж буй бүлэгнэлтийн хүчин зүйлс, ингибиторууд, фибринолитикүүдэд доорхи байдлаар өөрчлөгддөг байна. (Хүснэгт №2)

• Физиологийн антикоагулянт S уураг багасна. (нийт S уураг, чөлөөт S уураг, S уургийн идэвхи )
• Фибриноген болон II, VII, VIII, X, XII, XIII хүчин зүйлс зэрэг прокоагулянт хүчин зүйлс 20 – 200 хувиар ихэснэ. [57,58]
• Про – гемостатик рүчин зүйл болох Вон Веллибрандын хүчин зүйл ихэснэ.
• Тромбин идэвхит фибринолитик ингибитор (thrombin activatable fibrinolytic inhibitor (TAFI)), плазминоген идэвхит ингибитор -1 , плазминоген идэвхит ингибитор – 2 (plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), and PAI-2 ) зэрэг фибринолизийг сааруулагч хүчин зүйлсийн идэвхи нэмэгдэнэ. [59] Ихэс ховхролын шалтгаантайгаар PAI – 1  – ийн хэмжээ ихсэж болно.
• Бүлэгнэлт явагдаж буй үед тромбин задлагч бүтээгдэхүүнүүд ихэснэ. Энэ нь фибриний D-димер, фибрин мономерүүд болон фибринопептид А , В – ийн ихсэлтээр нөхцөлдөнө. [60-67] Плазминоген болон плазминоген идэвхижүүлэгч эдийн хүчин зүйлс зэрэг фибринолитикүүд мөн нэмэгдэнэ. [68]
• Мөн бусад антикоагулянт болон прокоагулянт уургууд (антитромбин, С уураг, V,IX хүчин зүйл ) өөрчлөгдөхгүй эсвэл үл мэдэг ихсэж болно. [57,69]

Эдгээр өөрчлөлтүүд нь миометрийн агшилт болон децидуал эдийн хүчин зүйлийн оролцоотойгоор төрөх явцад ихэс салснаас хэт их цус алдах эрсдлээс эхийг хамгаалахын тулд тромбын нийлэгжил болон тэсвэржилтийг нэмэгдүүлэх зорилготой юм. Гэсэн хэдий ч дээрхи өөрчлөлтүүд нь жирэмсний явцад болон ялангуяа төрсний дараа венийн тромбэмболизмын эрсдлийг нэмэгдүүлдгийг анхаарах нь зүйтэй.

Бүлэгнэлтийн лабораторийн шинжилгээ нь жирэмсэн үед заавал хийх ёстой шинжилгээний тоонд багтдаггүй. 117 хэвийн явцтай эрүүл жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хийсэн судалгаагаар APTT жирэмсний туршид хэвийн түвшинд байсан ба заримд нь бага зэрэг буурч байсан бол [70], протромбины хугацаа ч мөн хэсэг бүлэг эмэгтэйчүүдэд нь богиносож байжээ.

Төрсний дараа  — Жирэмслэлт хамааралт цусны өөрчлөлтүүд нь төрсний дараах 6-8 долоо хоног гэхэд эргээд суурь түвшиндээ хүрсэн байдаг. [46]

---

Эх сурвалж : Hematologic changes in pregnancy. Uptodate. Last update Mar 14, 2014.

1. Lund CJ, Donovan JC. Blood volume during pregnancy. Significance of plasma and red cell volumes. Am J Obstet Gynecol 1967; 98:394.
2. Bernstein IM, Ziegler W, Badger GJ. Plasma volume expansion in early pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 97:669.
3. Whittaker PG, Lind T. The intravascular mass of albumin during human pregnancy: a serial study in normal and diabetic women. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:587.
4. PRITCHARD JA. CHANGES IN THE BLOOD VOLUME DURING PREGNANCY AND DELIVERY. Anesthesiology 1965; 26:393.
5. Schrier RW. Pathogenesis of sodium and water retention in high-output and low-output cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy (2). N Engl J Med 1988; 319:1127.
6. Nadel AS, Ballermann BJ, Anderson S, Brenner BM. Interrelationships among atrial peptides, renin, and blood volume in pregnant rats. Am J Physiol 1988; 254:R793.
7. Lindheimer MD, Katz AI. Sodium and diuretics in pregnancy. N Engl J Med 1973; 288:891.
8. Metcalfe J, Stock MK, Barron DH. Maternal physiology during gestation. In: The Physiology of Reproduction, Knobil K, Ewing L (Eds), Raven Press, New York 1988. p.2145.
9. McLENNAN CE. Plasma volume late in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1950; 59:662.
10. Campbell DM, MacGillivray I. Comparison of maternal response in first and second pregnancies in relation to baby weight. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1972; 79:684.
11. Ueland K. Maternal cardiovascular dynamics. VII. Intrapartum blood volume changes. Am J Obstet Gynecol 1976; 126:671.
12. Hytten FE, Lind T. Indices of cardiovascular function. In: Diagnostic Indices in Pregnancy, Hytten FE, Lind T (Eds), Documenta Geigy, Basel 1973.
13. Lurie S, Mamet Y. Red blood cell survival and kinetics during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 93:185.
14. Harstad TW, Mason RA, Cox SM. Serum erythropoietin quantitation in pregnancy using an enzyme-linked immunoassay. Am J Perinatol 1992; 9:233.
15. Milman N, Graudal N, Nielsen OJ, Agger AO. Serum erythropoietin during normal pregnancy: relationship to hemoglobin and iron status markers and impact of iron supplementation in a longitudinal, placebo-controlled study on 118 women. Int J Hematol 1997; 66:159.
16. Whittaker PG, Macphail S, Lind T. Serial hematologic changes and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1996; 88:33.
17. Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supplementation in pregnancy–evidence and controversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:683.
18. Bille-Brahe NE, Rørth M. Red cell 2.3-diphosphoglycerate in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1979; 58:19.
19. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal hemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2000; 284:2611.
20. Centers for Disease Control (CDC). CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38:400.
21. Institute of Medicine. Iron deficiency anemia: recommended guidelines for the prevention, detection, and management among US children and women of childbearing age. 1993, Washington, DC.
22. World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. 2001. http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf (Accessed on September 06, 2011).
23. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 112:201.
24. Bailit JL, Doty E, Todia W. Repeated hematocrit measurements in low-risk pregnant women. J Reprod Med 2007; 52:619.
25. Carles G, Tobal N, Raynal P, et al. Doppler assessment of the fetal cerebral hemodynamic response to moderate or severe maternal anemia. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:794.
26. Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2000; 900:125.
27. Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr 2001; 131:604S.
28. www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/en/ (accessed July 15, 2008).
29. Zeng L, Dibley MJ, Cheng Y, et al. Impact of micronutrient supplementation during pregnancy on birth weight, duration of gestation, and perinatal mortality in rural western China: double blind cluster randomised controlled trial. BMJ 2008; 337:a2001.
30. Christian P, Murray-Kolb LE, Khatry SK, et al. Prenatal micronutrient supplementation and intellectual and motor function in early school-aged children in Nepal. JAMA 2010; 304:2716.
31. KUVIN SF, BRECHER G. Differential neutrophil counts in pregnancy. N Engl J Med 1962; 266:877.
32. Molberg P, Johnson C, Brown TS. Leukocytosis in labor: what are its implications? Fam Pract Res J 1994; 14:229.
33. Acker DB, Johnson MP, Sachs BP, Friedman EA. The leukocyte count in labor. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:737.
34. Siegel I, Gleicher N. Peripheral white blood cell alterations in early labor. Diagn Gynecol Obstet 1981; 3:123.
35. Fernández-Suárez A, Pascual VT, Gimenez MT, Hernández JF. Immature granulocyte detection by the SE-9000 haematology analyser during pregnancy. Clin Lab Haematol 2003; 25:347.
36. Pramanik SS, Pramanik T, Mondal SC, Chanda R. Number, maturity and phagocytic activity of neutrophils in the three trimesters of pregnancy. East Mediterr Health J 2007; 13:862.
37. Kühnert M, Strohmeier R, Stegmüller M, Halberstadt E. Changes in lymphocyte subsets during normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 76:147.
38. Giles C, Inglis TC. Thrombocytopenia and macrothrombocytosis in gestational hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1981; 88:1115.
39. Matthews JH, Benjamin S, Gill DS, Smith NA. Pregnancy-associated thrombocytopenia: definition, incidence and natural history. Acta Haematol 1990; 84:24.
40. Verdy E, Bessous V, Dreyfus M, et al. Longitudinal analysis of platelet count and volume in normal pregnancy. Thromb Haemost 1997; 77:806.
41. Ahmed Y, van Iddekinge B, Paul C, et al. Retrospective analysis of platelet numbers and volumes in normal pregnancy and in pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:216.
42. Minakami H, Kuwata T, Sato I. Gestational thrombocytopenia: is it new? Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1676.
43. Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 1993; 329:1463.
44. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL. Routine maternal platelet count: an assessment of a technologically driven screening practice. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:573.
45. George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88:3.
46. Saha P, Stott D, Atalla R. Haemostatic changes in the puerperium ‘6 weeks postpartum’ (HIP Study) – implication for maternal thromboembolism. BJOG 2009; 116:1602.
47. Paidas MJ, Ku DH, Arkel YS. Screening and management of inherited thrombophilias in the setting of adverse pregnancy outcome. Clin Perinatol 2004; 31:783.
48. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynaecology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1997; 11:403.
49. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353:1258.
50. Lindqvist P, Dahlbäck B, Marŝál K. Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol 1999; 94:595.
51. Andersen BS, Steffensen FH, Sørensen HT, et al. The cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperium–an 11 year Danish population-based study of 63,300 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:170.
52. Hellgren M, Blombäck M. Studies on blood coagulation and fibrinolysis in pregnancy, during delivery and in the puerperium. I. Normal condition. Gynecol Obstet Invest 1981; 12:141.
53. Stirling Y, Woolf L, North WR, et al. Haemostasis in normal pregnancy. Thromb Haemost 1984; 52:176.
54. Comp PC, Thurnau GR, Welsh J, Esmon CT. Functional and immunologic protein S levels are decreased during pregnancy. Blood 1986; 68:881.
55. Cumming AM, Tait RC, Fildes S, et al. Development of resistance to activated protein C during pregnancy. Br J Haematol 1995; 90:725.
56. Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153.
57. Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Semin Thromb Hemost 2003; 29:125.
58. Esmon CT. Molecular events that control the protein C anticoagulant pathway. Thromb Haemost 1993; 70:29.
59. Ku DH, Arkel YS, Paidas MP, Lockwood CJ. Circulating levels of inflammatory cytokines (IL-1 beta and TNF-alpha), resistance to activated protein C, thrombin and fibrin generation in uncomplicated pregnancies. Thromb Haemost 2003; 90:1074.
60. Francalanci I, Comeglio P, Alessandrello Liotta A, et al. D-dimer plasma levels during normal pregnancy measured by specific ELISA. Int J Clin Lab Res 1997; 27:65.
61. Senent M, Bellart J, Zuazu-Jausoro I, et al. [Markers of hypercoagulability during pregnancy: thrombin-antithrombin-III complexes and D dimer]. Sangre (Barc) 1991; 36:21.
62. van Wersch JW, Ubachs JM. Blood coagulation and fibrinolysis during normal pregnancy. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1991; 29:45.
63. Mercelina-Roumans PE, Ubachs JM, van Wersch JW. Coagulation and fibrinolysis in smoking and nonsmoking pregnant women. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:789.
64. Bremme K, Ostlund E, Almqvist I, et al. Enhanced thrombin generation and fibrinolytic activity in normal pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol 1992; 80:132.
65. Bellart J, Gilabert R, Fontcuberta J, et al. Fibrinolysis changes in normal pregnancy. J Perinat Med 1997; 25:368.
66. Chabloz P, Reber G, Boehlen F, et al. TAFI antigen and D-dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br J Haematol 2001; 115:150.
67. Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. Clin Chem 2005; 51:825.
68. Bonnar J, McNicol GP, Douglas AS. Fibrinolytic enzyme system and pregnancy. Br Med J 1969; 3:387.
69. Clark P, Brennand J, Conkie JA, et al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy. Thromb Haemost 1998; 79:1166.
70. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al. Coagulation and fibrinolysis changes in normal pregnancy. Increased levels of procoagulants and reduced levels of inhibitors during pregnancy induce a hypercoagulable state, combined with a reactive fibrinolysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31.
    

    ---