Ерөнхий

Дутуу төрлөг гэдэг нь жирэмсний 37 долоо хоногоос өмнөх төрөлтийг хэлнэ. Аяндаа дутуу төрөх, төрөлтийн хальсны хагарал нь ойролцоогоор 2/3 ний дутуу төрөлт болох ба үлдсэн нь эх барих эмэгтэйчүүдийн хүндрэл болдог. 2 дох триместер эсвэл хожуу үеийн зулбалт нь амьд үлдэхээс өмнө илэрдэг. Энэ нь эх болон түүний гэр булд асар их түгшүүртэй байдлыг авчрах ба хэвийн болох үед ургийн хөдөлгөөнийг мэдэрдэг. Ихэвчлэн ургийн амьдрах чадварын саарал бүс нь 23 долоо хоног байдаг. Эрт төрөлт нь ургийн эндэгдэл ба өвчлөлийн гол шалтгаан болдог бөгөөд энэ нь ихэвчлэн амьдрах чадвар болон 32 долоо хоногийн дотор илэрдэг. Хожуу үеийн зулбалт, дутуу төрлөг нь жирэмсний хугацаатай хамааралтай байдаг.

Тодорхойлт:

Жирэмслэлт нь 37+0; 41+6 хугацаанд үргэлжилдэг. Дутуу төрөлт гэж жирэмсний 24+0; 36+6 хугацаанд төрснийг хэлнэ. Хэдийгээр энэ хугацаанаас өмнө төрснийг зулбалт гэж үзэх боловч 23 долоо хонгтойдоо төрсөн хүүхдүүд тохиолдлоор амьд үлддэг бөгөөд иймээс 23 долоо хоногийг саарал бүс гэж нэрлэдэг. Хожуу үеийн эсвэл жирэмсний 2-р хагасын зулбалт нь жирэмсний 12-23 долоо хоногтойд тохиолддог. Жирэмсний эхний хагасын 13-26 долоо хоногтойд зулбах нь генийн гаж хөгжлийг илэрхийлнэ. Практикт ихэвчлэн 17-23 долоо хоногтойд зулбалт тохиолдоно.

Дуту төрөлт нь ихэвчлэн эх болон хүүхдийн сайн сайхны төлөө (заалтын төрөлт), эсвэл эхэд хэвийн хугацаанаас өмнө агчилт өгснөөс үүсдэг. Амьд үлдсэний дараах нь 2 хуваадаг:

1. Аяндаа дутуу төрөлт
2. Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдалт.

Заалтын төрөлтийн 1/3-ийг эдгээр 2 эзэлнэ.

Ангилал

Шалтгаан, тавилан,  дахих эрсдэл зэргийг харгалзан дутуу төрөлтийг жирэмсний 3 үед хуваах нь зүй: 32-36 долоо хоногтойд бол бага зэргийн дутуу төрөх (тархалт 6,1%), 28-31 долоо хоногтойд бол их дутуу төрөх (тархалт 0,9%), 24-27 долоо хоногтойд бол хэтэрхий дутуу төрөх (тархалт 0,4%).

Хожуу үеийн зулбалт жирэмслэлтийн бүх л хугацаанд тохиолддог. Дунд 3 сарын сүүл үе буюу 17-23 долоо хоногтойд  ургаа алдах болон хэтэрхий дутуу төрөхөд нөлөөлөх хамгийн нийтлэг хүчин зүйлүүд нь хоорондоо холбоотой байдаг.  Чухамдаа жирэмсний дунд 3 сарын сүүл үед төрсөн эмэгтэйчүүдийн дараагийн жирэмслэлт нь их дутуу төрөлт болох эрсдэл нэмэгддэг болохыг судалгаа харуулжээ.

Шинж тэмдгийн эхлэл болон төрөлтийн хоорондох хугацаа заримдаа 7 хоногт хэмжигдэж болох бөгөөд  дунд 3 сард тохиолдох зарим тулгарсан эсвэл эхэлсэн зулбалт нь дутуу төрөлтөнд хүргэх магадлалтай. Энэ үзэгдлийн урьд хөгжиж гүйцээгүй ургийн хальсны урагдал болох явдал хамгийн элбэг тохиолддог.  Тээлтийн 22 долоо хоногоос өмнө хүнд зэргийн ургийн усны багадалт бүхий хальсны урагдал нь үхэлд хүргэхүйц ургийн уушгины дутуу хөгжил үүсэх тодорхой шалтгаан болдог. Харамсалтай нь уг хүндрэлийг хэвлийд байх үед нь найдвартайгаар урьдчилан таамаглаж чадахгүй. Эцэг эхтэй нь тавилан муу байгааг зөвлөлдөх хэрэгтэй ч халдварын ямар нэг шинж тэмдэггүй бол яаран үр хөндөхгүй. Зарим хүмүүс төрөлтийг жамаараа явагдахыг хүлээх хүсэлтэй байдаг бол зарим нь илүү түргэн болгох хүсэлтэй байдаг. Аль ч тохиолдолд дэмжих эмчилгээг үргэлжлүүлэх нь чухал. Халдварын шинж тэмдэг илрэхийг болгоомжтоы хүлээнгээ уламжлалт эмчилгээг хийхэд хортой дагавар учрахгүй. Хориоамнионит  нотлогдвол ихэвчлэн умайн агшилт болон төрөлт болох гэж буйг илтгэнэ. Цөөн тохиолдолд хальсыг битүүлж, шингэнийг дахин хуримтлуулж болно. Энэ нь ихэнхдээ зөвхөн амниоцентезийн улмаас хальс урагдахад тохиолдоно.

Шалтгаан

Төрөлт хугацаандаа явагдахын өмнө умайн агшилт, умайн хүзүүний богиносолт болон өргөсөлт хальс хагарах зэрэг ерөнхий эмгэг жамын үзэгдлүүд болдог. Ердийн төрөлтийн үеийн эмгэг жам идэвхижих нь физиологийн байдаг . Харин төрөлт хугацаанаас холдох тусам олон янзын эмгэгийн суурь болж өгдөг. Зарим зохиолчид дутуу төрөлтийг  түүний олон хүчин зүйлт чанарыг тодруулахын тулд хам шинж хэмээн тооцох нь зүй гэж зөвлөсөөр байна.

1. Халдвар

Эмнэлгийн ажиглалтаар тодорхойлогдоогүй хориодецидуаль зай болон амнионы шингэний халдварууд аяндаа үүсэх дутуу төрөлтийн үндсэн бөгөөд хамгийн арган судлагдсан шалтгааны хүчин зүйл юм. Хэвийн үед умайн хөндий цэвэр байдаг ч үтрээ комменсал бичил биетийг агуулдаг. Бичил биет умайн хүзүү рүү өгсөн ургийн хальсанд хүрэх боломжтой бөгөөд энэ нь  бичил биетийн хэмжээ, умайн хүзүүний тэсвэрт чанараас хамаарна. Энэ нь децидуаль хальсыг идэвхижүүлж простагландины чөлөөлөлтийг нэмэгдүүлсэнээр умайн агшилтыг өдөөнө. Өөрөөр энэ нь хальсыг доройтуулж урагдахад хүргэдэг байж магадгүй. Дутуу төрөлт ялангуяа 32 долоо хоногоос өмнөх маш эрт төрөлтийн дараа эрт илрэл бүхий нярайн үжил, төрсний дараах эндометрит, эдийн түвшний хориоамнионит зэрэг нь харьцангуй их тохиолддог.

2. Хэт суналт

Умайн хэт суналтын хамгийн нийтлэг шалтгаан нь олон удаагийн жирэмслэлт. Ургийн ус ихдэлт бас адил нөлөөтэй. Булчинт давхаргын хэт суналт (бас хальснууд) нь агшилтын үйл ажиллагаа ихсэх бэлэн болоогүй умайн  хүзүүг богиносох болон нээгдэхэд хүргэдэг.

3. Судасны

Умай ихсийн заагт байрлах эмгэг нь умай доторхи цус алдалтанд хүргэж болзошгүй. Цус хальснуудын араар умай хүзүү хүртэл доошлон задрах  боломжтой. Аль эсвэл умайн хүзүүнээс өөр тийш яван цус далд болж болно.  Аль нь ч бай цус умайг цочроож агшаана мөн хальсыг гэмтээснээр хальс эрт хагарна.

4. Мэс ажилбар болон хавсарсан өвчин

Пиелонефрит, мухар олгойн үрэвсэл, хатгалгаа гэх мэт эхийн ноцтой халдварууд дутуу төрөлттэй холбоотйо байдаг.  Эдгээр тохиолдлуудад халдвар шууд цусаар дамжих эсвэл шууд бусаар эндотоксин цитокин гэх мэт химийн цочруулууд умайн хөндийд нөлөөлсний улмаас дутуу төрөлтөнд хүргэж байна гэж таамагладаг. Жирэмсэн үеийн цөс зогсонгишил, эмэгтэйчүүдийн бус мэс ажилбар зэрэг олон өөр өвчнүүд дутуу төрөлттэй холбоотой ч эдгээрийн механизм нь балархай хэвээр байна. Амниоцентез бол хожуу үеийн зулбалт болон эрт төрөх эрсдлийг өсгөдөг жирэмслэлт-өвөрмөц ажилбар юм. Үүнийг ихэвчлэн  жирэмсний 15-18 долоо хоногтойд хийдэг. Энэ нь дараагийн удаад ураг амьдрах чадвартай болохоос өмнөх төрөлтөд хүргэх 0,5% – ийн  боломжтой. Энэ нь ажилбараас хэдэн өдрийн дараа тохиолдож магадгүй,  гэвч ихэнх нь хэдэн долоо хоногийн дараагаар буюу ураг амьдрах чадвартай болсны дараа дутуу төрөх боломж бага зэрэг нэмэгдсэний дараа тохиолдоно.

5. Гаж умайн хөндий

Төрөлхийн гажигийн улмаас гажсан умайн хөндий нь  хөгжиж буй жирэмслэлтийг хангах чадвар сул байдаг байж болно. Ихсийн буруу байрлал, умайн хүзүүний дутмагшил нь бас нөлөөлнө. Дор байрлалтай фибройд бас хүндрэлд хүргэж болзошгүй. Гэвч  фибройд элбэг бөгөөд ихэнх жирэмслэлтүүд үүнийг үл харгалзан амжилттай болсон байдаг.

6. Умайн хүзүүний дутмагшил

Урьдын мэс ажилбар эсвэл төрөлхийн гажишгийн улмаас умайн хүзүү цагаас өмнө богиносож,  нээгдэж болдог. Үтрээний эмгэг төрөгчилтэй шууд харьцсанаас эсвэл сунаснаас болж хальснууд гэмтэж эсвэл урагдана. Тэдгээр эмгэгтарагчид өгсөж умайн агшилтыг өдөөж болно. ‘Cervical incompetence’ гэснээс “Cervical weakness” гэсэн нэр томъёо нь илүү дээр байж магадгүй.

            Энэ мэдээж бидэнд умайн хүзүүн өргөсөлт нь бүх хожуу үеийн зулбалт болон дутуу төрөлтийн эцсийн эмгэг жам гэж  онош тавихад хэцүү болгож байна. Өргөсөлт нь анхдагч үйл явц уу эсвэл хоёрдогчоор өөр анхаарал татахуйц эмгэгээс болж байна уу гэдгийг найдвартай ялгах нь зүй.

8. Шалтгаан тодорхойгүй

  34-36 долоо хоног хооронд буюу бага зэргийн дутуу төрөх тохиолдлуудын ихэнхид шалтгаан нь олддоггүй. Эдгээр тохиолдлуудад төрөлт явагдах физиологийн үйл явц зүгээр л хэтэрхий эрт эхэлсэн байж магадгүй юм.

Дутуу төрөлтөд хүргэх эрсдэлт хүчин зүйлс

Хувирашгүй, их

• Сүүлийн төрөлт дутуу- 20% эрсдэл
• Сүүлийн 2 төрөлт дутуу- 40% эрсдэл
• Ихэр жирэмсэн- 50% эрсдэл
• Умайн эмгэгүүд
• Умайн хүзүүний гажигууд
  • Умайн хүзүүний гэмтэл (конус биопси, давтан өргөсөлтүүд)
  • Фибройд (умайн хүзүүний)
• Одоогийн жирэмслэлтийн хүчин зүйлс
  • Олон дахисан жирэмсэн үеийн цус алдалт
  • Хавсарсан өвчнүүд (үжил г.м)
  • Ямар ч инвазив ажилбар болон мэс засал

Хувирашгүй, бага

• Өсвөр насныхан 2 дахь болон дахин хүүхэдтэй болох
• Төрөлтийн тоо (0>5)
• Яс үндэс, арьс анганий хамаарал (хар арьстай эмэгтэйчүүд)
• Нийгэм-эдийн засгийн дорой байдал
• Боловсрол (дунд боллвсролыг тооцохгүй)

Хувьсах

• Тамхидалт: 2 дахин их эрсдэл бүхий
• Эмийн хэрэглээ: ялангуяа кокайн
• Биеийн жингийн индекс (БЖИ)< 20: жин багатай эмэгтэйчүүд
• Жирэмслэлт хоорондох хугацаа< 1 жил

Дутуу төрөлтийн эмнэл зүйн шинж тэмдгүүд

1. Асуумжинд

Сарын тэмдгийн асуумжаар , хэрвээ боломжтой бол хэт авиан шинжилгээгээр жирэмслэлтийн хугацааг үргэлж шалга. Энэ нь тээлтийн хугацаа ойртсон үед шийдвэрлэх үүрэгтэй. Дутуу төрөх эрсдэл бүхий шинж тэмдэгтэй нийт эмэгтэйчүүдийн 50-иас бага хувь нь 7 хоногийн дотор дутуу төрж байна. Агшилтын давтамжинд ихэвчлэн хамаг анхаарал төвлөрдөг. Нөгөөтэйгүүр энэ нь дутуу төрөх эрсдэлтэй маш бага хамааралтай. Энгийн эмнэлгийн хэвтрийн дэглэм, өвчин намдаах шаардлага  зэрэг нь магадгүй сайжралыг нэмнэ. . Аарцгийн даралт ихэссэнь үтрээний ялгадас ихэссэн, нуруугаар өвдөх зэрэг тодорхой бус зовиурууд мэдэгдэж болох ба сүүлчийн 2 нь   мөчлөгт үзэгдлийг илэрхийлнэ. Тэгсэн ч гэсэн дутуу төрөлт гэсэн оношийг 3 см-аас их өргөсөл, хальсны хагарал, тодорхой үтрээний цус алдалт зэрэг шинжийг оролцуулахгүйгээр  тавихад хэцүү хэвээр байна.

2. Бодит үзлэгт

Хураангуйлсан ерөнхий үзлэг нь бүх л эрүүл мэндийг үнэлэхэд чухал үүрэгтэй. Үүнд судасны цохилтын тоо, цусны даралт, биеий халуун болон усжилтын байдал орно.

Хэвлийн үзлэгээр эмзэглэл илрүүлэх нь  хориоамнионит , ихэс ховхролтыг санагдуулж болно. Туршлагатай эмч тольны үзлэгийг болгоомжтой хийснээр үнэтэй мэдээллүүдийг авч болно. Ургийн шингэний нэгдэл, цус болон эмгэг ялгадасыг илрүүлж болно. Умайн хүзүүний өргөсөлтийг хараагаар үнэлэх нь ихэвчлэн дижитал шинжилгээний үзүүлэлтүүд шиг үнэн байх боломжтой. Дижитал шинжилгээнүүд простогландины бүтээгдэхүүнүүдийг идэвхижүүлж бодгалийг умайн хүзүүний хөндий рүү оруулдаг учир хязгаарлагдмал хийгдэх хэрэгтэй.

Ялган оношлогоо:

• Шээсний замын халдвар
• Фибройдын улаан урвуу хөгжил
• Ихэс ховхролт
• Өтгөн хаталт
• Гастроэнтерит

3. Шинжилгээнүүд

          3.1. Хэвтрийн үеийн фибронектин

 Ургийн фибронектин (fFN) нь хориодецидуаль хальстай холбогдсон цавуу төст уураг юм. 23-34 долоо хоногт үтрээний шүүрэлд маш бага үзэгддэг. Хориодецидуаль завсрын хагаралын дүнд (уФН) чөлөөлөгдсөнөөр умайн хүзүү үтрээний шүүрэлд илрэх боломжтой болно.

Хэвтрийн үеийн фибронектины шинжилгээг бага заргийн умайн хүзүүний өргөслийн шинж тэмдгийн эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд хурдавчилсан үнэлгээ хийхэд санал болгодог. Хэрэв зөв хийгдвэл дижитал шинжилгээнээс хамаагүй илүү урьдчилан сэргийлэх үнэтэй ач холбогдолтой. Судалгааны харьцуулалтаас үзэхэд  фиброрнектин тест эерэг  гарсан эмэгтэйчүүдийн 30% нь,  2-3 см нээгдсэн эмэгтэйчүүдийн зөвхөн 10%  нь  7 хоногийн дотор төрсөн байна.  Фиброрнектин тест сөрөг гарсан эмэгтэйчүүдийн зөвхөн 1%д  л 7 хоногийн дотор төрөлт явагдсан байна. Эдгээр эмэгтэйчүүдэд эрчимтэй арга хэмжээ авахаас зайлсхийх хэрэгтэй.

            3.2. Умайн хүзүүний урт

Трансвагинал хэт авиан шинжилгээгээр хийсэн умайн хүзүүний уртын хэмжээ оношийн нарийвчлалыг сайжруулсаар байна. Хэвийн умайн хүзүү (Зураг 3) ойролцоогоор 35 мм урт хэмжигдэнэ. Умайн хүзүүний илэрхий богиносолт болох  нь түүний өргөсөл болон хальснуудын умайн хүзүүний суваг руу доош юүлэх үйл зэргээр хангагдана. Гэвч хэмжигдэхүүнүүдийг бага зардлаар,  чадвартай хэт авиан эмч болон шаардлагатай сорьц авахад тохиромжтой машинаар хэд хэдэн удаа давтаж болно.

зураг 3

Зураг 3: а. хэвийн умайн хүзүү б. Умайн хүзүүний урт ба суваг

            3.3. Үтрээний давтан үзлэг

Өвөрмөц шинжилгээ байхгүй үед  1 -4 цагт үтрээний давтан үзлэг хийх нь маш чухал. Үнэлгээ хоорондын хугацаа шинж тэмдгийн хүндийн зэргээр тодорхойлогдоно.

Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдлын эмнэлзүйн шинж тэмдэг

1. Асуумжинд

Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдлын оношилгооны шалгуур нь үтрээнээс их хэмжээний ялгадас гарна гэсэн зовиур өвчтөний түүхээс харж болох ба ихэвчлэн их бага хэмжээгээр гардаг байна. Энэхүү шинж тэмдэгийг шээс дусагнах шинж, шээс дамжуулах замын халдварт өвчнөөс ялгах хэрэгтэй, эдгээр нь мөн ижил шинж тэмдэг гардаг. Бусад үтрээний ялгадас байж болох ба учрыг нь олж тогтоох хэрэгтэй. Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдлын дараа ургийн хөдөлгөөний давтамж нь хязгаарлагдаж багасах ба умайд эвгүйрхэх болон булчин чангарлын шинж илэрч болно.

2. Бодит үзлэгт

Халдвар нь зүрхний цохилт, халуун, минчийж улайсан шинжийн шалтгаан болж болно. Хэрэв хориоамнионитис илэрвэл хэвлийн үзлэгээс ургийн усны хэмжээ ихэссэн эсвэл умайн чангаралтай байж болох юм гэж таамаглаж болно. Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдлын оношийг батлахад ургийн бүрхүүл урагдсан эсэхийн шалгах үзлэгээр батлагдана ба энэ үзлэгийг хийхдээ өвчтөн гэдрэгээ харж 20-30 мин дараа хийвэл илүү тохиромжтой байдаг. амнионы шингэнийн арын зай нь үтрээний арын хэсэгт байх нь онош зүйн ач холбогдолтой. Мөн энэ нь тэнд байрлах нь умайн хүзүүг хэрхэд чухал үүрэгтэй. Шингэн нь маш бага хэмжээгээр годгодон гарах болон  умайн хүзүү нээгдсэн байж болно.  Хэрэв Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдлын шинж илэрч байвад дижитал  үтрээний шинжилгээг хийж болохгүй бөгөөд эдгээр нь төрөлтийн өмнөх нууц хугацааг мэдэгдэхүйцээр багасгадаг. Энэ нь жирэмсний эрт үед маш тод илэрдэг байна.

Ялган оношилгоо

• Шээсээ барьж чадахгүй байх, шээсний замын халдварууд, хамтдаа байх нь жирэмсэн эмэгтэйд элбэг байдаг.
• Үтрээний халдвар
• Лейкорреа: жирэмсний үед умайн хүзүүний булчирхай хэт идэвхиждэг.

3. Шинжилгээгээр

3.1. Нитразины сорил

Амнионы шингэн шүлтлэг байдаг байхад, үтрээний шүүрэл хүчиллэг шинж чанартай байдаг. Орчны PH их болход шинжилгээний цаас хар бараан болно. Зарим нэгжид амнионы шингэн гарч эхэлсэн байж магадгүй гэж нитразины сорил хийдэг байна. Цус, үрийн шингэнтэй, шээстэй тохиолдолд эерэг буруу гарч болно. Мөн таамаглаж байснаас сөрөг гарах нь өндөр байдаг.

3.2. Бэлгийн замын арчдас

Хэрэв шаардлагатай тохиолдолд, үтрээний дээд хэсгээс арчдас авах нь антибиотик эмчилгээ хийхэд туслана. Мөн Бетта бүлгийн стрептококк илрүүлж болох ба энэ нь төрөлтийн үеийн эрсдлийн тооцож болно.

3.3. Эхийн эрүүл мэнд

Энэнд эхийн энгийн үзлэгүүд орох ба үүнд эхийн цусны даралт, пульс, халууныг хэмжих зэрэг орно. Зарим тохиолдолд цагаан эсийг  тоолох ба С урвалж уургийг тодорхойлсноор халдварын эрт илрүүлэгч маркер болдог. Энэ нь авах арга хэмжээг сайжруулхад төдийлөн нөлөөлдөггүй.

3.4. Ургийн эрүүл мэнд

Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдлын дараа кардиотокографи төрхөөс өмнө хийх нь ургийн зүрхний хэм эсвэл ургийн умайн доторх халдварын дараах тахикалди байгааг илрүүлдэг.

3.5. Хэт авиан шинжилгээ

Хэт авиан шинжилгээ нь амнионы шингэний эзэлхүүний талаарх маш нарийн мэдээлэл өгдөг. Энүүгээр ургийн усны хэмжээ ихссэн шинж илэрсэн, илрээгүй байх нь дараачын оношилгооны ач холбогдолтой. Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдлын  дараа хэт авиан шинжилгээ хийх нь үлдсэн амнионы шингэний хэмжээ болон төрхийн өмнө нууц хугацааг тодорхойлох хамаарлыг гарагж болно. Дутуу төрөлт, умайн хүзүүний өндөрийн хэмжих нь Дутуу төрөлтийн өмнөх мембраны урагдлыг таамаглаж мэдхэд чухал нөлөөгүй.

3.6. Амниоцентез

Амнионы шингэнээс дээж авч грамын аргаар будах болон өсгөвөрт дээжийг явуулдаг ба үүгээр умайн дотор халдвар байгаа эсхийг илрүүлнэ. Энэхүүү шинжилгээ хийх нь дутуу төрөлтийг сэдээх хүчин зүйл болдог ба  маш бага шингэн авхад хүртэл техникийн хувьд ч маш хүнд шинжилгээ юм.

Эх сурвалж:

• Obstetric by Ten Teachers, 19th edition, 2011