Төрсний дараах эндометрит

Маралмаа
Spread the love

Төрсний дараах эндометритийг децидуал хальсны (жирэмсний эндометр) халдварын гаралтай гэж үздэг. Халдвар нь миометрлүү тархах (эндомиометрит) улмаар параметрийг ч  (параметрит) хамрах боломжтой.  Төрсний дараах эндометрит нь төрсний дараах халууралтат өвчний шалтгаан болох нь хамгийн элбэг.  АНУ ын нэгдсэн комиссын тодорхойлсноор эхний 24 цагийг хамааруулахгүйгээр, төрсний дараах 10 хоногийн 2 өдөрт нь аманд үзсэн температур ≥38oC (≥100.4oF) байхыг төрсний дараах халууралтат өвчин гэнэ.[1]
Төрсний дараах эхний 24 цагийг хамааруулаагүйн учир нь энэ хугацаанд бага хэмжээний халууралт илрээд аяндаа арилах нь эмэгтэйчүүдэд, ялангуяа өөрөөрөө төрсөн эмэгтэйчүүдэд элбэг тохиолддог байна. [2] Өөрөөрөө төрсөн болон кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэйчүүдэд илрэх төрсний дараах эндометритийн тухай энэхүү сэдэвт хэлэлцэх болно.

Микробиологи : Төрсний дараах эндометрит нь ихэнхи тохиолдолд  полимикроб буюу хоёроос гурван төрлийн аэроб , анаэроб бактерийн халдварын дүнд үүсдэг. Баттай оношлогдсон төрсний дараах эндометрит бүхий урьдчилан сэргийлэх антибиотик хэрэглээгүй, 55 эмэгтэйд хийсэн судалгаагаар тэдгээр эмэгтэйчүүдийн 70 гаруй хувьд нь нэгээс илүү бичил биетний халдвар тодорхойлогдсон бол тэдгээрийн  ойролцоогоор 60% орчимд нь грам +, грам – бактериуд, 40% нь анаэроб, 30% нь микоплазмын халдвар эераг байсан. Микоплазмууд эндометрийн хөндийгөөс тусгаарлагдмал байдаг учир өөр давхар микроорганизмийн халдваргүй зөвхөн Ureaplasma urealyticum – ийн халдвар тодорхойлогдсон эмэгтэйчүүдийн эмчилгээнд антибиотик эмчилгээ ихэнхи тохиолдолд шаардлагагүй гэж үзэж байна. [4-6] Гэсэн ч одоог хүртэл эндометритийн патогенез дэхь  микоплазмын оролцоо тодорхой бус хэвээр байна. Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis зэрэг бэлгийн замаар дамждаг халдвар нь төрсний дараах эндометритийн шалтгаан болох нь ховор хэдий ч дээрхи шалтгаанууд нь жирэмслэлттэй холбоогүй эндометритийн шалтгаан болох нь цөөнгүй. Chlamydia trachomatis хожуу үед (төрсний дараа хоёр буюу түүнээс дээш долоо хоног) шинж тэмдэг илэрч буй эмэгтэйчүүдэд тодорхойлогдох хандлагатай байдаг ч мэдээлэл хангалттай баталгаатай биш юм. [7,8]

Эрсдэлт хүчин зүйлс  —  Кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэйчүүд төрсний дараах эндометрит үүсэх эрсдэл өндөртэй байдаг [18-20] ба өөрөөрөө төрсөн эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад төрсний дараах эндометритээр өвчлөх нь 3% – иар илүү тохиолддог байна. [19,20] Үүнээс гадна доорхи нөлөөллүүд төрсний дараах эндометрит үүсгэх эрсдэлт хүчин зүйлсийн тоонд багтана.

  • Хориоамнионит
  • Төрөлт удаан үргэлжлэх
  • Хальсны урагдал
  • Эх барихын дотуур үзлэг хэт олон удаа хийх
  • Ургийг дотор талаас умайгаар хянах
  • Амнионы шингэнд зунгаг их байх
  • Ихэс гардах
  • Нийгэм эдийн засгийн нөхцөл сул
  • Эх нь чихрийн шижин эсвэл хүнд хэлбэрийн цус багадалттай
  • Дутуу төрөлт
  • Хожуу жирэмслэлт
  • Төрөх замаар төрөхдөө мэс ажилбар хийлгэсэн
  • HIV халдвартай
  • B стрептококкын бүлгийн халдвар тодорхойлогдсон
  • Staphylococcus aureus – ын хамар залгиурын архаг халдвартай байх
  • Streptococcus agalactiae эсвэл Escherichia coli – ийн колонизаци

Патогенез — төрөлтийн явцад үтрээ умайн хүзүүнд байршиж байсан бичил биетнүүд умайн хөндийд нэвтэрснээр халдварлах нөхцлийг бүрдүүлнэ. [37,38] Эрсдэлт хүчин зүйлс төдийгүй  халдварын зэрэг, хувь хүний дархлаа цаашид эмгэг үүсэх эсэхэд нөлөөлнө. [39] Мөн төрөлт үргэлжилсэн хугацаа, ураг орчмын шингэн гарснаас хойш өнгөрсөн хугацаа, дотуур үзлэг хийсэн тоо болон жижиг мэс ажилбарууд зэрэг нь ихээхэн үүрэгтэй оролцдог нөлөөлөх хүчин зүйлс юм. Оёдлын утас , оёдлын шугамаар миометр некроз болох, гематома үүсэх зэрэг нөлөөллүүдийн улмаас кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэйчүүд төрөх замаар төрсөн эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад халдвар авах эрсдэл нь хамгийн багадаа 10 дахин их байдаг байна.

Патологи — Эндометритийн үед гистологит эндометрийн хаван , гипереми мөн нейтрофил бүхий үрэвслийн нэвчдэстэй эндометрийн булчирхайнууд харагдана. Үрэвслийн явц миометр болоод параметрлүү тархаж некроз , тромбоз үүсгэсэн байж болно. Патологийн үүднээс өнгөц эндометрт 400 high-power талбай бүрт 5 буюу түүнээс дээш нейтрофил тодорхойлогдох болон эндометрийн стромд 120 high – power талбай тутамд 1 буюу түүнээс дээш сийвэнт эсүүд тодорхойлогдохыг эндометрит хэмээн дүгнэж болно гэж үздэг.

 Эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд — Төрсний дараах халууралт , биеийн температур хамааралтай тахикарди илрэх болон хэвлийн доод хэсгийн өвдөлт , умай орчмын эмзэглэл илрэх нь эмнэлзүйн үндсэн шинж тэмдгүүд юм. Үүнээс гадна идээтэй шавхрага гарах, жихүүдэс хүрэх, толгой өвдөх, тайван биш, хоол унданд дургүй болох зэрэг нэмэлт шинж тэмдгүүд илэрнэ. Мөн умай бага зэрэг зөөлөрсөн эмзэглэлтэй байж болох ба умайгаас цус алдаж болзошгүйг анхаарах хэрэгтэй. Цусны цагаан эсийн тоо ихсэх ч энэ нь төрсний дараа эрүүл эмэгтэйчүүдэд ч илэрч болох талтай. [40,41] Харин төрсний дараа зүүний хазайлт болон нейтрофил ихсэх нь халдварын шинжийг илтгэнэ. Сонографийн шинжилгээнд илэрхий шинж тэмдэг илрэхгүй. [42] Төрөлтийн өмнөх халдвар , төрөх үеийн халдвар эсвэл төрсний дараах халдвар эсэх мөн бактерийн эсвэл өөр бичил биетний гаралтай эсэх нь шинж тэмдгийн илрэлд хамааралтай байна [36]. Тухайлбал өвчтөнд эрт үед өндөр халууралт илэрвэл стептококк А – ийн халдварыг сэжиглэж болно .

Оношилгоо  —  Төрсний дараах эндометритийн оношилгоонд эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд тэр дундаа халууралт голлох үүрэгтэй оролцоно. Халууралтыг асуумж болон бодит үзлэгээр өөр бусад шалтгаантай хамааралгүй болохыг тогтоосон байх нь нэн чухал. Дээр дурдагдсан шинж тэмдгүүдээс нэг буюу түүнээс олон илрэх нь оношилгоонд тодорхой хувь нэмэр оруулдаг хэдий ч өвөрмөц чанар сул юм. Учир нь хэвлийн доод хэсгийн өвдөлт, умай орчмын эмзэглэл, лейкоцитоз зэрэг шинж тэмдгүүд халдвар аваагүй үед ч эмэгтэйчүүдэд илэрдгээс гадна өөрөөрөө төрсөн эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад нь кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэйчүүдэд нийтлэг тохиолддог. Үүнээс гадна аль ч замаар төрсөн үед таагүй үнэртэй улаан шаргал өнгөтэй бага хэмжээний шавхрага гарах нь хэвийн үзэгдэл байдаг. Дээр өгүүлсэнчлэн АНУ ын нэгдсэн комиссын тодорхойлсноор эхний 24 цагийг хамааруулахгүйгээр, төрсний дараах 10 хоногийн 2 өдөрт нь аманд үзсэн температур ≥38oC (≥100.4oF) байхыг төрсний дараах халууралтат өвчин гэх [1] ба төрсний дараах эхний 24 цагийг хамааруулаагүйн учир нь энэ хугацаанд бага хэмжээний халууралт илрээд аяндаа арилах нь эмэгтэйчүүдэд, ялангуяа өөрөөрөө төрсөн эмэгтэйчүүдэд элбэг тохиолддог [2] гэсэн тодорхойлолтыг баримтална.

Хордлогын шокын хамш шинж бүхий эндометрит — Ховор тохиолддог хэдий ч clostridia, streptococci, staphylococci зэрэг үүсгэгчид халдвар хордлогын шок болон бусад хүндрэлд (миометр некрозжих гм) хүргэх нь бий.

  • Стрептококк А – ийн бүлгийн халдварын үед эрт үед өндөр халууралт илрэх нь чухал шинж тэмдгүүдийн нэг байдаг. Харин халууралт гипотензигийн хамтаар илрэх, хамгийн багадаа 2 эрхтэн тогтолцооны үйл ажиллагааны доголдол (бөөр, элэг, амьсгалын эрхтний дутагдал, коагулопати, зөөлөн эдийн некроз, гуужсан улаан толбо үүсэх гм) илрэх нь халдвар хордлогын шокийг илтгэнэ. Миометр некроз болсон үед умай зөөлөрсөн байх ба мэдрэл нь үхжсэний улмаас эмзэглэл арилсан байж болно. [43,44]
  • Стафилококкын шалтгаант халдвар хордлогын шок халууралт >38.90C, гипотензи, нэвчмэл эритродерм, гуужилт мөн хамгийн багадаа гурван эрхтэн тогтолцооны алдагдал илрэх зэрэг шинж тэмдгүүдээр нөхцөлдөнө. Дээрхи шинж тэмдгүүд нь мөн эрт үед (24 цагийн дотор) илэрч болох учир А бүлгийн стрептококкийн халдвараас ялган оношилход хүндрэлтэй байдаг.
  • Clostridium sordellii -ийн шалтгаант халдвар хордлогын шок нь үхэлд хүргэх эрсдэл өндөртэй байдаг. Төрсний дараах нэг долоо хоногоос бага хугацаанд эмнэлзүйн хувьд цочмог шоконд орж эмчилгээнд үр дүн муутай гипотензи, эдийн хаван, цус өтгөрөх хам шинж, лейкеми ( нийт нейтрофилийн тоо 66,000 – 93,600/ мм3 хүрэх ), халууралт эсвэл тууралт илрэхгүй байх, мионекроз тодорхой хэмжээгээр илрэх эсвэл илрэхгүй байх зэрэг шинж тэмдгүүд илэрч улмаар эхийн эндэгдэлд хүргэх аюултай. Харин  Clostridium perfringens – ийн хувьд эндомиометритийн некроз илрэх төдийгүй ихэвчлэн үр хөндөлтийн дараах халдвар хордлогын шокын шалтгаан болдог. [14]

Ялган оношилгоо — Төрсний дараа халууралт илэрсэн эсвэл илрээгүй хэдий ч умай орчимд эмзэглэлтэй эсвэл үтрээнээс идээрхэг ялгадас гарч буй бүх эмэгтэйчүүдэд төрсний дараах халууралтын шалтгаан болж болох эх сурвалжуудыг нягтлах хэрэгтэй. Тэдгээр эмгэгүүдийн зарим нь асуумж болоод бодит үзлэгээр оношлогдож,үгүйсгэгдэх боломжтой байдаг бол заримд нь лаборатори, багажийн шинжилгээ шаардлагатай байна.

  • Мэс заслын шархны халдварыг (кесар мэс заслын зүслэг, эпизиотоми, хярзангийн урагдал гм ) мэс засал хийсэн хэсэг газрын үзлэгээр илрүүлэх боломжтой. ( хэсэг газрын улайлт, хаван, өвдөлт эмзэглэл зэрэг илэрнэ)
  • Мастит болон хөхний буглааг ч мөн хөхний үзлэгийг нарийн нягт хийж хэсэг газрын шинж тэмдгүүдийг илрүүлснээр оношилж болно. ( хэсэг газрын улайлт, хаван, өвдөлт эмзэглэл зэрэг илэрнэ)
  • >380С халуурах, дагжин чичрэх, хавирга нурууны өнцөг орчмоор, сүвээ орчмоор өвдөх болон шээс дамжуулах доод замын өөрчлөлт,шээсний өөрчлөлтүүд илрэх нь пиелонефритийг илтгэж болно. Пиоури эсвэл шээсний бактерилоги эерэг байх нь оношийг батална.
  • Аспирацийн пневмонийн үед халууралт, диспноэ, гипоксиемийн шинжүүд илрэхээс гадна уушгийг чагнахад тархмал хэржигнүүр тодорхойлогдоно. Цээжний рентгенд нэвчдэст сүүдэр илэрнэ.
  • Neuraxial мэдээгүйжүүлгийн дараа нурууны өвдөлтийн хамтаар шалтгаан тодорхойгүй халууралт илэрвэл, ялангуяа мэдрэлийн гаралтай шинж тэмдгүүд дагалдаж илрэх нь нугасны халдвар үрэвслийн дохио байж болох талтай.
  • Clostridium difficile – ийн шалтгаант псевдомембран колит ховор тохиолдох хэдий ч төрсний дараах халууралтын шалтгаануудын нэг нь болдог. Халууралтын түвшин бага байх төдийгүй хэвлийн өвдөлт,ходоод гэдэсний шинж тэмдгүүд илрэх мөн ойрын хугацааны антибиотикийн хэрэглээний асуумж эерэг байх зэрэг шинж тэмдгүүд илэрнэ. [45]
  • Мухар олгойн үрэвсэл, вирусны шалтгаант зэрэг бусад халууралт эмгэгүүдээс ялган оношилход төрсний дараа халууралт илэрч эхэлсэн хугацаа, илэрч буй эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийг анхаарах хэрэгтэй.

Үүсгэгчийг тодорхойлох —

Хүндрэлгүй халдварын үед өргөн хүрээний үйлчилгээтэй антибиотик үр дүнтэй байдаг учир үүсгэгчийг тодорхойлох нь нэн тэргүүний асуудал биш юм.

Эндометрээс өсгөвөр бэлтгэх  — Умайн хүзүүгээр дамжуулан авсан сорьцыг бохирдуулахгүйгээр авах нь хүндрэлтэй учир эндометрийн өсгөвөр нь шаардлага хангахуйцаар бэлтгэгддэггүй гэж үздэг. Цаашилбал ховор тохиолдолд өсгөвөрийн үр дүн гарсан ч эмнэлзүйд ашиглахад хожимдсон байх нь бий. Мөн төрсний дараа халууралт илэрсэн эмэгтэйчүүдэд дүрмийн дагуу шинжилгээг зөв хийсэн хэдий ч үр дүнгүй тодорхойлогдож болдог.

Умайн хүзүүнээс өсгөвөр бэлтгэх, бусад шинжилгээ  — Хэрэв гоноррей , хламидийн шинжилгээг өмнө нь хйилгээгүй бол мөн урьд нь эерэг илэрч байсан эсвэл, өвчтөн бэлгийн замын халдварт өвчний шалтгаант халдварын эрсдэл өндөртэй тохиолдолд шинжилгээг хийх нь зүйтэй.

Цусны өсгөвөр  — Цусны өсгөвөр хийх шаардлагатай эсэх талаар санал зөрөлдөөнтэй байгаа. Хэдийгээр нийт өвчтөнүүдийн 5-20% – д нь бактереми илэрдэг ч цуснаас өсгөвөр бэлтгэх нь үнэ өртөг ихтэй, шинжилгээний хариу гарахаас өмнө эмчилгээг эхэлсэн байх хэрэгтэй байдгаас гадна ихэнхи тохиолдолд хариу нь эмчилгээний тактикийг өөрчилдөггүй юм байна. [47] Дээрхи шалтгаануудын улмаас эндометриттэй бүх эмэгтэйчүүдэд цусны өсгөвөр бэлтгэхийг зөвлөөд байдаггүй. Харин өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээний үр дүн муу эсвэл өвчтөний дархлаа дарангуйлагдсан, үжил болсон  тохиолдолд үүсгэгчийн эсрэг эмчилгээг зөв сонгоход цусны өсгөвөр хамгийн чухал шинжилгээнүүдийн нэг юм.

Эх сурвалж : Postpartum endometritis. Uptodate  Jan 19, 2015.

  1. Adair, FL. The American Committee of Maternal Welfare, Inc: Chairman’s Address. Am J Obstet Gynecol 1935; 30:868.
  2. Filker R, Monif GR. The significance of temperature during the first 24 hours postpartum. Obstet Gynecol 1979; 53:358.
  3. Rosene K, Eschenbach DA, Tompkins LS, et al. Polymicrobial early postpartum endometritis with facultative and anaerobic bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis: treatment with piperacillin or cefoxitin. J Infect Dis 1986; 153:1028.
  4. Watts DH, Eschenbach DA, Kenny GE. Early postpartum endometritis: the role of bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis. Obstet Gynecol 1989; 73:52.
  5. Harrison HR. Prospective studies of Mycoplasma hominis infection in pregnancy. Sex Transm Dis 1983; 10:311.
  6. Patai K, Szilágyi G, Hubay M, et al. Severe endometritis caused by genital mycoplasmas after Caesarean section. J Med Microbiol 2005; 54:1249.
  7. Hoyme UB, Kiviat N, Eschenbach DA. Microbiology and treatment of late postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1986; 68:226.
  8. Ismail MA, Moawad AH, Poon E, Henderson C. Role of Chlamydia trachomatis in postpartum endometritis. J Reprod Med 1987; 32:280.
  9. Giraldo-Isaza MA, Jaspan D, Cohen AW. Postpartum endometritis caused by herpes and cytomegaloviruses. Obstet Gynecol 2011; 117:466.
  10. Hollier LM, Scott LL, Murphree SS, Wendel GD Jr. Postpartum endometritis caused by herpes simplex virus. Obstet Gynecol 1997; 89:836.
  11. Rørbye C, Petersen IS, Nilas L. Postpartum Clostridium sordellii infection associated with fatal toxic shock syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:1134.
  12. Bitti A, Mastrantonio P, Spigaglia P, et al. A fatal postpartum Clostridium sordellii associated toxic shock syndrome. J Clin Pathol 1997; 50:259.
  13. Aldape MJ, Bryant AE, Stevens DL. Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment. Clin Infect Dis 2006; 43:1436.
  14. Cohen AL, Bhatnagar J, Reagan S, et al. Toxic shock associated with Clostridium sordellii and Clostridium perfringens after medical and spontaneous abortion. Obstet Gynecol 2007; 110:1027.
  15. Jorup-Rönström C, Hofling M, Lundberg C, Holm S. Streptococcal toxic shock syndrome in a postpartum woman. Case report and review of the literature. Infection 1996; 24:164.
  16. Gibney RT, Moore A, Muldowney FP. Toxic-shock syndrome associated with post-partum staphylococcal endometritis. Ir Med J 1983; 76:90.
  17. Gibbs RS, Blanco JD. Streptococcal infections in pregnancy. A study of 48 bacteremias. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:405.
  18. Gibbs RS. Infection after cesarean section. Clin Obstet Gynecol 1985; 28:697.
  19. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004; 103:907.
  20. Declercq E, Barger M, Cabral HJ, et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet Gynecol 2007; 109:669.
  21. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007482.
  22. Fernandez H, Gagnepain A, Bourget P, et al. Antibiotic prophylaxis against postpartum endometritis after vaginal delivery: a prospective randomized comparison between Amox-CA (Augmentin) and abstention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 50:169.
  23. Soper DE. Bacterial vaginosis and postoperative infections. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:467.
  24. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990; 75:52.
  25. D’Angelo LJ, Sokol RJ. Time-related peripartum determinants of postpartum morbidity. Obstet Gynecol 1980; 55:319.
  26. Bobitt JR, Ledger WJ. Amniotic fluid analysis. Its role in maternal neonatal infection. Obstet Gynecol 1978; 51:56.
  27. Diamond MP, Entman SS, Salyer SL, et al. Increased risk of endometritis and wound infection after cesarean section in insulin-dependent diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:297.
  28. Jazayeri A, Jazayeri MK, Sahinler M, Sincich T. Is meconium passage a risk factor for maternal infection in term pregnancies? Obstet Gynecol 2002; 99:548.
  29. Tran SH, Caughey AB, Musci TJ. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:746.
  30. Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000130.
  31. Ely JW, Rijhsinghani A, Bowdler NC, Dawson JD. The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol 1995; 86:1002.
  32. Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, et al. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8:77.
  33. Caughey AB, Musci TJ. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2004; 103:57.
  34. Louis J, Buhari MA, Allen D, et al. Postpartum morbidity associated with advanced HIV disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006:79512.
  35. Björklund K, Mutyaba T, Nabunya E, Mirembe F. Incidence of postcesarean infections in relation to HIV status in a setting with limited resources. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:967.
  36. Faro S. Postpartum endometritis. Clin Perinatol 2005; 32:803.
  37. Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS. A clinical and microbiologic analysis of risk factors for puerperal endometritis. Obstet Gynecol 1990; 75:402.
  38. Spore WW, Moskal PA, Nakamura RM, Mishell DR Jr. Bacteriology of postpartum oviducts and endometrium. Am J Obstet Gynecol 1970; 107:572.
  39. Casey BM, Cox SM. Chorioamnionitis and endometritis. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:203.
  40. Acker DB, Johnson MP, Sachs BP, Friedman EA. The leukocyte count in labor. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:737.
  41. Hartmann KE, Barrett KE, Reid VC, et al. Clinical usefulness of white blood cell count after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000; 96:295.
  42. Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:210.
  43. Lurie S, Vaknine H, Izakson A, et al. Group A Streptococcus causing a life-threatening postpartum necrotizing myometritis: a case report. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34:645.
  44. de Moya MA, del Carmen MG, Allain RM, et al. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 33-2009. A 35-year-old woman with fever, abdominal pain, and hypotension after cesarean section. N Engl J Med 2009; 361:1689.
  45. Ghai S, Ghai V, Sunderji S. Fulminant postcesarean Clostridium difficile pseudomembranous colitis. Obstet Gynecol 2007; 109:541.
  46. Kankuri E, Kurki T, Carlson P, Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:730.

47.     Locksmith GJ, Duff P. Assessment of the value of routine blood cultures in the evaluation and treatment of patients with chorioamnionitis. Infect Dis Obstet Gynecol 1994; 2:111.