Бөөрний шийдвэрлэх үүрэг нь цусны эргэлтийн үр дүнтэй эзлэхүүн болон сийвэнгийн осмос барих төдийгүй электролитын гомеостазыг барих юм.  Хэвийн нөхцөлд бөөр нь ус болон электролитын ялгарлыг болон хэрэглээг янз бүрээр зохицуулдаг \1\, ялангуяа шингэний хэрэгцээг хадгалахад чухал үүрэгтэй билээ.

Усны тэнцвэр: Усны алдагдал нь сийвэнгийн натри болон осмос нэмэгдэхэд хүргэж үр дүнд нь цангах болон шээс хорих дааврын ялгарал нэмэгдэхэд хүрдэг. Эрүүл хүнд эдгээр өөрчлөлт усны ялгарлыг бууруулж, харин усны хэрэглээ нэмэгдэхэд хүргэж усны хэвийн тэнцвэрийг эргэн сэргээдэг.

Хэвийн үед хоол хүнсээр хамгийн багадаа өдөрт  500 мл ус авдаг. Энэ хомс байдал нь усны алдагдлыг нэмэгдүүлдэгүй. Учир нь усны нийт хэрэглээ болон үүслийн тэнцвэрт суурьлан бөөрөөр шээс хамгийн бага хэмжээгээр ялгардаг. Хүний шээс 1200 мосмоль\кг-р концентрацилагддаг бөгөөд шээс хамгийн багаар буюу 500 мл (600 мосмоль :1200 мосмол\кг) шээсэнд өдөрт 600 мосмоль уусамтгай бүрэлдэхүүн (натри болон калийн давс болон шүвтэр) ялгардаг. Шингэний хэрэглээнээс гадна усны 2 эх сурвалж байдаг: хоол хүнс (жимс болон хүнсний ногоо нь жингээрээ бараг 100% ус) болон карбогидратын исэлдэлтээр үүссэн ус. Шээсний ялгарлаас гадна ус алдагдах эх сурвалжинд: хяналтгүй алдагддаг замууд болон хөлс ялгарах ордог.

Эрүүл насанд хүрэгчидэд хамгийн багадаа өдөрт усны хэрэглээ болон бие дэх үүсэл нийлээд нийт ойролцоогоор 1600 мл ус биед бий болдог. Үүнд:

• Уусан ус 500 мл
• Хоол хүнсээр 800 мл
• Исэлдэлтээс үүссэн ус 300 мл

Эрүүл насанд хүрэгчидэд ус биеэс ялгарах зам болон хамгийн бага хэмжээ:

• Шээс 500 мл
• Арьс 500 мл
• Амьсгалын замаар 400 мл
• Өтгөнөөр 200 мл

Гэхдээ уушгинаас амьсгалах үед алдагдах усны ихэнх нь исэлдэлтийн ус байдаг \2\. СО2 болон ус нь бодисын солилцооны эцсийн бүдээгдэхүүнүүд бөгөөд хэрвээ артериалын рСО2 40 мммуб-д ойр бол цулцангийн агаараар 1:1 харьцаатай ялгардаг, өөхний хүчлийн болон нүүрс-усны исэлдэлтийн үед ус 1:1 харьцаатай бий болдог. Ус болон СО2 цулцангийн агаарт бараг тэнцүү буюу усны уур 47 мм.муб, СО2 40 мм.муб-ын парциал даралттай учраас энэ 2 амьсгалаар параллел ялгардаг.

Хэвийндээ амьсгалаар уушгинаас алдагдах усны ихэнх нь исэлдэлтийн ус тул усны балансын тооцооллоос хассан байх боломжтой \2\. Ихэнх өвчтөнүүдэд усны сөрөг балансын үр дүнд амьсгалын дээд замаас ялгарах хэмжээ бага болдог. Харин гипервентиляцитай (цулцангаар ус алдагдахыг нэмэгдүүлдэг) эсвэл вентилятортой өвчтөнд ашиггүй ба биеийн халуунаар (цулцангаар алдагдах ус буурдаг) халсан агаар амьсгалын замыг чийгшүүлдэг.

Арьснаас усны уур нь  хөлсөөр (15-30 meq/L  натрийн концентрацитай, ихэнх нь ус) дулаан ялгаруулахад шаардлагатай байдаг. Дулаан алдагдахад нэмэлтээр арьснаас усны уур алдагдах нь нэмэгддэг. Өлсгөлөн болон идэвхигүй үед биеэс ус алдагдалт буурдаг.

Натрийн баланс: Натрийн хэрэглээ болон шээсээр ялгарах натри ойролцоогоор тэнцвэртэй байдаг. Жишээ нь: гипертензийн эсрэг эмийн өмнөх эрин үед өдөрт 10 meq-аас бага натри агуулдаг Кемпнерийн цагаан будааны хоолыг ихэнх өвчтөнд натрийн балансыг барихад ашигладаг байжээ \3, 4\.

Шингэн эмчилгээ: Шингэн эмчилгээг 2 бүрэлдэхүүнд ангилдаг.

• Шээс, хөлс, амьсгал болон өтгөнөөр хэвийн физиологийн нөхцөлд ус болон электролитын алдагдлыг барих эмчилгээгээр нөхдөг.
• Нөхөх эмчилгээгээр ус болон электролитын хомсдолыг тохируулдаг. Эдгээр хомсдол ходоод-гэдэс, шээс эсвэл арьсаар алдагдах болон 3-дагч зайн секвестрациас ус алдагдсаны үр дүнд үүсдэг.

Энэ сэдэвт элэгний үйл ажиллагааны алдагдал болон зүрхний хүнд эмгэгүй хэвийн бөөрний үйл ажиллагаатай өвчтөнд ерөнхийдөө хэрэгжүүлнэ. Шингэн болон электролитын баланс нь хавантай эсвэл бөөрний хүнд өвчинтэй хүмүүст өөр байх нь тодорхой.

Шингэн засах эмчилгээ: Хэвийн буюу хэвийнд ойр бөөрний үйл ажиллагааны илрэлтэй үед шингэн засах эмчилгээг идэх эсвэл удаан хугацаанд тохируулж уух (ж нь: мэс заслын өмнө эсвэл вентилятор) чадварыг нь хүлээлгүй өвчтөнд хийдэг. Шингэн барих эмчилгээний оновчтой нь ус болон электролитын балансыг болон тэжээлийн сайжруулалтыг хадгалах юм.

Сийвэнгийн натрийн концентрацийг сийвэн дэх ууссан бүрэлдэхүүнээс хамаарч усны тэнцвэрийг сайн тооцоолж хангадаг. Хэвийн сийвэнгийн натрийн концентраци нь усны балансыг натриас хамааруулж өвчтөнд барагцаалах боловч эзлэхүүний байдлын мэдээлэл хангалтгүй байдаг. Өвчтөнг өдөр бүр жигнэх нь хоол боловсруулах зам, шээс болон хяналтгүй алдагддаж байгаа шингэнийг хянахад хэцүү болон барагцаалах аргагүй үед алдагдал болон нэмэлтийг тооцоолоход сайн арга юм. Өвчтөнийг эзлэхүүний ихдэлт (хаван) эсвэл эзлэхүүний багадалт (цусны даралт унах, арьсны уян харимхай чанар буурах) зэрэг эмнэлзүйн шинжүүдээр нь  хянана.

Ус: Эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөн халууралтгүй,  хоолонд дургүй, болон биеийн хүчний идэвхигүй бол электролитгүй (натри болон кали агуулаагүй) ус нэг литрээс бага шингэнээр барих шаардлагатай. Шингэнг барихдаа хэд хэдэн хүчин зүйлээр шингэний хэрэгцээ ихсэх буурахыг нь тодорхойлдог:

• Усны хэрэглээ халууралтай, хөлрөмтгий, түлэгдсэн, тахипноэтэй, мэс заслын дренажтай, полиуритай, эсвэл ач холбогдол бүхий ХБЗ-аар алдаж байгаа өвчтөнд нэмэгддэг. Жишээ нь: биеийн халуун 37 ºC-аас нэмэгдэхэд зэрэг тус бүрд 100-150 мл\өдөр-ээр усны хэрэгцээ нэмэгддэг.
• Эмнэлзүйн нөхцлүүд үүнд: олигоури бөөрний дутагдал, чийгшүүлсэн агаар хэрэглэх, хавангийн байдалтай, болон гипотиройдизм зэргийн үед усны хэрэгцээ буурдаг. Мөн антидиуретик дааврын ялгаралт осмос бус идэвхжилтэй үед илүүдэл ус ялгарч чаддагүй.

Усны алдагдал хурдан биш өвчтөнд усны хомсдол маш хурдан үүсдэггүй учраас сийвэнгийн натрийн концентрацийг байн байн үнэлсний суурин дээр усыг жороор тохируулах төлөвлөгөө баримтлах нь зүйтэй юм \5\.

Электролит: Электролитын алдагдлын ихэнх (юуны өмнө натри болон калийн давс) нь шээсээр, харин ходоод-гэдэс болон арьс багахан хэсгийг ялгаруулдаг. Шээсээр ялгарах электролитын хэлбэлзэлд тохируулж хэрэглээ илүү өргөнөөр хэлбэлзэж электролитын тэнцвэр хангагддаг.

Электролит агуулаагүй усыг засах хэрэглээ нь өдөрт нэг литрээс бага тул 5% декстрозын уусмалд хагас изотоник давсны уусмал дээр нь калийн хлори 20 meq-ийг нэмж өдөрт 2 литрээр эхэлнэ. Эмнэлгийн хоол хүнсний натрийн агууламж ижил байдаг тул энэ дэглэм нь натрийн хлорийн \3,4 г натри\ 9г-ыг хангаж өгдөг. Уусмалд декстроз нэмэх нь тоникыг өөрчилдөггүй ба 2 литр тарилгад 400 калор хангагдах тул катаболизмыг дарангуйлахад хангалттай. Хоол боловсруулах зам эсвэл 3-дагч зайгаар алдаж байгаа өвчтөний эзлэхүүний тэнцвэрийг засаж удирдахад давсны уусмал \эсвэл цус\ өндөр хэмжээгээр шаардлагатай байж болдог.

Дараах тохиолдлуудын үед эхний сэлбэлтээ үргэлжлүүлж болно:

• Хэрвээ сийвэнгийн натри унаж эхэлсэн бол, илүү концетрацитай уусмал өгөх хэрэгтэй \ жнь: 5%-ийн декстрозод изотоник давсны уусмал хамт\
• Хэрвээ сийвэнгийн натри нэмэгдэж эхэлсэн бол ж нь: өндөр халууралт нь хяналтгүй алдагдал нэмэгдэхэд хүргэдэг тул илүү сулруулсан уусмал өгөх хэрэгтэй \ж нь: 5%-ийн декстрозод дөрөвний нэг изотоник уусмал\
• Хэрвээ сийвэнгийн кали унаж эхэлсэн бол, илүү кали нэмсэн байх хэрэгтэй ба хэвийнээс нэмэгдсэн бол калийг хасах хэрэгтэй.

Хэвийн эсвэл бараг хэвийн бөөрний үйл ажиллагаатай өвчтөнүүдэд гиперкалиеми асуудал болох нь ховор байдаг.

Шингэн нөхөх эмчилгээ: Сэлбэх эмчилгээний үндэс нь сийвэнгийн электролит буюу\болон эзлэхүүний одоогийн эмгэг байдлыг зүгшүүрэлх юм.

Эзлэхүүний хомсдол: Эдгээр нь томъёогүй боловч нийт шингэний дутагдлыг нарийн тооцоолоход хэрэглэж болдог \6\. Хэрвээ хомсдолын өмнө болон дараах биеийн жинг мэдэж байгаа бол жингийн алдагдлаар шингэний алдагдлыг тодорхойлоход боломжийн байдаг. Хэрвээ жингийн алдагдлын зэргийг мэдэхгүй бол шингэний хомсдолыг тооцоолох боломжгүй. Эмнэлзүй болон лабораторын үзүүлэлтүүд эзлэхүүний уналтыг илрхийлэх боломжтой тул үнэлэхэд хэрэглэнэ: үүнд: цусны даралт, гүрээний венийн даралт, шээсний натрийн концентраци, шээсний гаралт зэрэг суурь үзүүлэлтүүдийг ашиглах ба харин гематокрит цус алдалтыг тодорхойлдоггүй. Эдгээр үзүүлэлтүүд  эзлэхүүний ханалтын үр дүнг үнэлэхэд дараах байдлаар тусална. Хэрвээ ж нь: шээсний натрийн концентраци 15 meq/L бага бол бөөрөнд байнгын эзлэхүүний хоосрол байгааг илтэх бөгөөд илүү их шингэн өгөх хэрэгтэй. Шээсний натрийг ашиглахад зүрхний дутагдалтай болон элэгний циррозтой өвчтөний хаванг илэрхийлдэггүй. Шээсэн дэх натрийн концетраци нь цусны эргэлтэн дэх үр дүнтэй эзлэхүүнийг илтгэгч болдог боловч илүү шингэн эсвэл илүү давс хэрэгтэйг илрхийлж чадахгүй.

Ханалтын хэмжээ: Эзлэхүүний уналтын засагдах хурд нь хүндийн зэргээс хамааран. Хүнд зэргийн эзлэхүүний уналттай буюу гиповолемийн шоктой үед багадаа 1-2 литр изотоник давсны уусмалыг эдийн цусны эргэлт сэргэтэл ерөнхийдөө хурдан өгнө. Шингэн ханалт нь гиповолемийн эмнэлзүйн сайжралын шинжүүд  илэртэл үргэлжлүүлнэ (ж нь: цуцсны даралт буух, шээсний гаралт буурах болон сэтгэцийн байдал буурсан зэрэг шинжүүд засартал).

Днд болон хөнгөн гиповолемитэй өвчтөнүүдэд шингэнийг хурдан сэлбэх шаардлагагүй. Эзлэхүүний хомсдолыг гүнзгийрүүлэхээс зайлсхийхийн тулд алдагдаж байгаа шингэнээс илүү хэмжээгээр шингэн сэлбэх ёстой. Шээсний гаралттай тэнцүү шингэн, нэмээд хянах боломжгүй алдагдаж байгаа шингэн (цагт 30-50 мл\цаг байдаг) нэмж, бусад шингэн алдагдаж буй нөхцлүүдийг (ж нь: ходоод гэдэснээс) тооцоолж шингэн сэлбэнэ. Нэгэн дэглэмээр тооцоолон, алдагдаж буй шингэнээс 50-100 мл/цаг илүү хэмжээгээр шингэнийг удирдахад шингэний баланс эерэг болж байсан байна.

Сэлбэх шингэний сонголт: Өгөх шингэний найрлага ихэвчлэн тухайн үеийн электролитын өөрчлөлт, хавсарсан эмгэгээс хамаарч сонгосон шингэний хэлбэрээс хамаардаг \6\. Ихэнх өвчтөнүүд изотоник эсвэл хагас изотоник оор эмчлэгддэг боловч эмчилгээний сонголт нь хавсарсан эмгэг, сийвэнгийн натри болон кали эсвэл бодисын солилцооны ацидозын илрэлээс хамаарч өөрчлөгддөг. Ж нь: гипотоник уусмалыг гипернатриемийн үед, изотоник эсвэл гипертоник давсны уусмалыг гипонатриемийн үед хэрэглэх хэрэгтэй бөгөөд изотоник давсны уусмал  болон цусыг цус алдалттай өвчтөнд хэрэглэх ёстой. Кали эсвэл бикарбонатыг гипокалиеми эсвэл брдисын солилцооны ацидозтой өвчтөнд нэмэлтээр өгөх хэрэгтэй.

Гипернатриеми: Гипернатриемийн дүнд үүссэн усны дутагдалыг хэт хурдан засах нь маш аултай байдаг тул бараг үргэлж аажмаар засах хэрэгтэй. Засахыг хэмжээг.

Хэт хурдан засахаас зайлхийхийн тулд сулруулсан шингэний хэмжээг (ж нь: усан дах 5%-ийн декстроз) тооцоолох, натри зорьсон хэмжээнд бага байх ёстой. Чихрийн бус шижинтэй өвчтөн зөвхөн усны алдагдалтай бол усан декстрозыг дангаар нь өгдөг боловч хэрвээ өвчтөн ус болон давсны алдагдалтай тухайлбал суулгалттай бол гиповолеми бүрэн засрахгүй.

Натри болон калийг эзлэхүүний хомсдолтой гипокалиеми хавсарсан тохиолдолд  (тухайлбал суулгалт) үеийн эмчилгээнд венийн судсаар сэлбэх шингэнд нэмсэн байх хэрэгтэй. Гэсэн хэдий ч натри болон калийг нэмж өгөхөд чөлөөт усны хэмжээг бууруулдаг.  Ж нь: дөрөвний нэг изотоник уусмал сэлбэх бол уусмалын зөвхөн дөрөвний гурав нь чөлөөт ус байх ёстой. Энэ нөхцөлд ойролцоогоор 1333 мл изотоник давсны уусмал гэж үзвэл ойролцоогоор чөлөөт ус 1000 мл-ийг нь эзлэхээр тохируулж өгөх ёстой. Хэрвээ калийг венийн судсаар сэлбэх шингэнд нэмсэн бол чөлөөт усыг адилаар багасгах бөгөөд сэлбэх хэмжээ тохирч байх ёстой. Эдгээрийг тохируулахдаа сийвэнгийн натрийг дараалан хянаснаар удирдаж тооцоолно.

Гипонатриеми: Гипернатриемитэй адил, хэрвээ эдгээр электролитын алдагдал дасах хугацаа өнгөрсөн бол (48 цагаас илүү) гипонатриемийг маш хурдан засах нь маш аюултай.  Гипонатриемийн үед эхэндээ изотоник уусмал сийвэнгээс өндөр концентрацитай байх тул изотоник уусмалаар удирдаж сийвэнгийн натрийг  нэмэгдүүлнэ. Хэрвээ гипонатриемийн шалтгаан нь антидиуретик дааврын ялгаралд гиповолемик өдөөлт болсон бол эзлэхүүний хомсдолыг нэг удаа засахад антидиуретик дааврыг ялгаруулах өдөөлт арьлах болно. Үүний үр дүнд дээд зэргээр шингэрүүлэгдсэн шээс ялгарах тул гипонатриемийг хэт хурдан зассанаар мэдрэлийн үйл ажиллагааны хүнд алдагдалд хүргэх боломжтой.

Хэрвээ гипонатриемийн шалтгаант зохисгүй АДД (шээс хорих даавар) ялгаралтын хам шинж бол шээс хэвийн концетрацилагдсан байдаг тул натри агуулсан изотоник шингэн венийн судсаар сэлбэснээр венийн судсаар сэлбэсэн шингэнээс өндөр концентрацилагдсан шээс ялгарахад хүргэдэг.  Энэхүү давсгүйжих феномен изотоник давсны уусмал сэлбэж байх үед сийвэнгийн натри унах шалтгаан болох боломжтой тул электролит агуулаагүй ус илүү дүр дүнтэй.

Кали нэмэлтээр өгөх: Калийн дутагдлын шинж илэрсэн өвчтөнүүдэд калийг хамт нөхөх заалт болно. Калийн хэмжээ буурсан байдал эмнэлзүйд илрэх боловч сийвэнгийн кали хэвийн эсвэл нэмэгддэг. Сонгомол жишээ нь чихрийн шижингийн кетоацидоз буюу кетотик бус гипергликемийн үед гиперосмос  болон инсулины дутагдал хамтдаа эсээс кали гарах хөдөлгөөнийг өдөөж калийн багасалтын илрэлийг үүсгэх юм.

Ховор, сийвэнгийн кали бамбайн хордлого болон гэр бүлийн гипокалиемийн үеийн парализ (калийн сэлбэлт зарим өвчтөнд гиперкалиемид хүргэдэг)-тай өвчтөнд кали хоосроогүй багассан байж болдог \7\.

Кали нь натритай осмос идэвхийг үүсгэдэг. Тиймээс нэг литр хагас изотоник давсны уусмалд (77 meq/L  натри агуулна) калийг 40 meq нэмэхэд чөлөөт ус бага агуулсан дөрөвний гурав изотоник давсны уусмал үүсдэг. Энэ нь хянаагүй чихрийн шижин болон гипернатриемийн үеийн сийвэнгийн осмос нэмэгдсэн өвчтөнд чухал байх боломжтой.

Бикарбонат нэмэх: Илүү бүрдэл уусмал бодисын солилцооны ацидозтой өвчтөнд шаардлагатай. Энэ нөхцөлд натрийн бикарбонатыг ялангуяа хүнд ацидеми (артерийн рН 7.15 – 7.2 –аас бага буюу диабетын кетоацидозын үед 7-оос бага) буюу бикарбонат байнгын алдагдалттай (ж нь: хүнд суулгалттай) өвчтөнд нэмж өгнө.

Суулгалттай өвчтөнд хөнгөн зэргийн гипернатриеми, хөнгөн гипокалиеми болон сийвэнгийн бикарбонатын концентраци 10 meq/L болдог. Энэ нөхцөлд зохистой сулруулсан шингэн сэлбэхдээ 5%-ийн декстрозын уусмалд дөрөвний нэг изотоник давсны уусмал (38,5 meq натрийн хлорид), 20 meq калийн хлорид болон 25 meq (хагас ампул) натрийн бикарбонат изотоник давсны уусмал нэмж өгч болох юм. Нийт катионы концентраци хагас давсны уусмалд ойролцоогоор 83.5meq/ L болно. Гипокалиемитай өвчтөнд бикарбонат болон декстрозоор удирдахдаа кали нэмэх нь чухал учир нь декстрозоор инсулины ялгарал өдөөгдөх нь эс рүү кали орохыг дэмжиснээр сийвэнгийн калийн концентрацийг бууруулдаг.

Гипокалиемигүй бодисын солилцооны ацидозтой өвчтөнд хэрэглэсэн өөр нэг арга барилд: нэг литр усан 5%-декстроз дээр 3 ампул бикарбонат  нэмэхэд (тус бүр натри 50 meq , ус 50 мл агуулдаг) үр дүнд нь ойролцоогоор 130 meq/L натрийн концентрацитай бараг изотоник уусмал гаргаж авсан байсан. Ялгаатай нэг аргад: нэг литр хагас изотоник давсны уусмал (77 meq/L  натри агуулдаг) дээр ижилхэн 3 ампул натрийн бикарбонат нэмж үр дүнд нь 197 meq/L натрийн концентрацитай гипертоник уусмал гаргаснаар сийвэнгийн натрийн концентрацийг нэмэгдүүлнэ. Гэхдээ ийм уусмалыг гипонатриемитай өвчтөнд хэрэглэхгүй байх хэрэгтэй.

Давсны уусмалыг дангаар нь эсвэл декстрозтой: Олон өвчтөн дээр декстроз-давсны уусмалыг, давсны уусмал дангаар нь хэрэглэсэнтэй ач тус болон хор хөнөөлийг харьцуулсан нотолгоо бага. Гэхдээ ерөнхий зарчимд хэд хэдэн санал зөрөлдөөн байдаг:

• Декстроз агуулсан уусмал нь гипогликеми эсвэл архины эсвэл өлсгөлөнгийн кетоацидозтой өвчтөнд хэрэглэнэ. Гиперкалиемитай ба гипергликеми байхгүй өвчтөнд инсулинтэй хамт өгнө.
• Декстроз агуулсан уусмалыг хяналтгүй диабет эсвэл гипокалиемитай өвчтөнд хэрэглэхгүй. Гипокалиемийн үед декстрозоор удирдсанаар инсулины ялгаралтыг өдөөж гипокалиемийг улам даамжруулах боломжтой.

Декстрозоор өдөөгдсөн гипергликеми: Эрсдэлтэй өвчтөнийг декстроз агуулсан уусмалын их хэмжээний эзлэхүүнээр удирдахад гипергликеми үүсэхийг өдөөдөг \8-10\ бөгөөд декстроз сэлбэж байхад бодисын солилцоо дээд хэмжээнээсээ давах болон хам зохицуулагч даавруудын \ж нь: адреналин ялгаралт ихэсдэг\ , магадгүй цитокинууын хариу үйлдэл гипергликеми үүсэхэд зуучилдаг \8\.

Диабетгүй өвчтөнүүдэд хийгдсэн судалгаагаар нийт парентерал тэжээлээр эмчлэгдсэн өвчтөнүүдэд болон эрүүл хүнийг глюкоз сэлбэн өгөхдөө биеийн инсулины дээд тунгийн төвшинд, минутанд 4-5 мг\кг-аар хэт их хэмжээгээр глюкоз сэлбэхэд юуны түрүүнд гипергликеми үүссэн байна \9-11\.

Эх сурвалж:

Uptodate:  “Maintenance and replacement fluid therapy in adults”  This topic last updated: May 13, 2014.