Жирэмсний эхэн үе – Жирэмсний эхэн үед ургийн хөгжил, шар бие, ихэс үүсэн хөгжихийн зэрэгцээ өсөлтийн хүчин зүйлс болон бусад бодисууд ялгарснаар эхийн цусан дах дааврын хэмжээ нэмэгддэг. Үүний үр дүнд эхийн зүрх судас, амьсгалын, бэлгийн зам зэрэг бүхий эрхтэн тогтолцоонд өөрчлөлт бий болдог. Жирэмсний эхний гурван сард жирэмсэн бус байдал ба жирэмсэн байдлын шилжилтийн үе байдаг бөгөөд энэ хугацаанд эхийн бие ургийн өсөлтийг тэтгэхэд бэлтгэгдэн дээрх бүх эрхтэн тогтолцоонд өөрчлөлт үүснэ. Ихэнх эмэгтэйчүүдэд сүүлийн сарын тэмдгээс хойшхи 6 дах долоо хоногийн төгсгөлд жирэмсний шинж тэмдгүүд мэдэгддэг. Эхний гурван сард эхийн бие дэх жирэмсний физиологийн өөрчлөлт бүрэн бий болсон байдаг ч жирэмсний эрт үеийн эмнэлзүйн үзлэгээр илрэх нь цөөн юм.

Энэхүү сэдэвт Жирэмсэн эмэгтэйд гарах Гомеомтазын өөрчлөлт, Амьсгалын эрхтэн тогтолцоонд, Зүрх судасны эрхтэн тогтолцоо болон Бэлгийн замд гарах өөрчлөлтүүдийг багтаасан. Харин Дотоод шүүрлийн тогтолцоонд гарах өөрчлөлт болон Цус буюу гемостазын тогтолцоонд гарах өөрчлөлтийг тусад нь бие даасан сэдэв болгосон тул тухайн сэдвээс уншина уу. ( “Жирэмсэн эмэгтэйн дотоод шүүрлийн физиологийн онцлог” “Жирэмсэн эмэгтэйн цус хөдлөлзүйн онцлог” )

Үр хөврөл имлантаци хийсний дараа эхийн бие жирэмсэнд дасан зохицох нь доорх үйл ажиллагаанд суурилдаг.

1. Дааврын үүсэлт болон ураг-ихэсийн бодисын солилцоо нэмэгдэх
2. Зөөвөрлөлтийн чадамж сайжрах
3. Эх ургийн солилцоо болон
4. Бодисын солилцооны ихэссэн үлдэгдэл бүтээгдэхүүнийг зайлуулах

Бодисын солилцооны болон дааврын нэмэгдэлт нь хоол хүнсний хэрэглээгээр хангагддаг төдийгүй дотоод шүүрлийн өөрчлөлт нь глюкоз төст бодисуудаар биелэгддэг.

Эх ургийн солилцоо 10-12 долоо хоногтойгоос ихэсээр зохицуулагдан явагддаг. Үлдэгдэл бүтээгдэхүүнүүд (дулаан, карбон диоксид, бодисын солилцооны эцсийн бүтээгдэхүүн) нь захын судас тэлэгдэх болон бөөрний үйл ажиллагаа, вентиляци нэмэгдэлтээр нөхцөлддөг.

Гомеостазын эзэлхүүн

Жирэмсэн эхийн цусны эзэлхүүн амин эрхтнүүдийн перфузид хангалттай хүрэхүйц (ихэс болон ураг, төрөх үеийн цус алдалтанд бэлтгэгдэж) ихэсдэг.

Жирэмсэн эхийн цусны эзэлхүүн жирэмсний 6-8 долоо хоногтойгоос хурдацтай нэмэгдэж 32-34 долоо хоногтойгоос тогтворждог. Жирэмсэн үеийн биеийн жингийн нэмэгдэлтийн 80%-ийг буюу 8-10 кг-ыг эсийн гаднах шингэний ихсэлт бүрдүүлдэг. Тиймээс жирэмсний төгсгөл гэхэд биеийн хийт ус 6,5-8,5 литрээр ихэссэн байдаг. Цусны эзэлхүүний нэмэгдэлт нь физиологийн бусад дасан зохицлын (СО ихсэлт, бөөрний шүүлтийн хурд нэмэгдэлт…) түлхүүр болдог. Цусны эзэлхүүний ихсэлт нь жирэмсний физиологийн цус багадалтыг үүсгэдэг.

Жирэмсэн эмэгтэйн тархины үйл ажиллагаа

Жирэмсний хугацаанд болон төрсний дараах эрт хугацаанд ой санамж болон анхаарал төвлөрөлт өөрчлөгддөг. Ялангуяа гурав дах гурван сард ой тогтоолт буурдаг ч үүний механизм нь тодорхой бус ч үүний шалтгаан нь эстроген багасч, окситоцин ихэсснээр ой санамж буурдаг гэж үздэг. Харин прогестрон ихэсснээр ой санамж буурахад оролцдог нь харагдаагүй.

Гэхдээ прогестерон тайвшруулах үүрэгтэй төдийгүй жирэмсний бодисын солилцооны хэрэгцээг нэмэгдүүлдэг.

Жирэмсэн эмэгтэйн сийвэн дэх бетта эндорфины төвшин болон нугасан дах идэвхтэй каппа опойт рецептор ихэсснээр өвдөлтөнд тэсвэртэй болгодог.

Мэдрэхүйн өөрчлөлт

Ихэнх жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд үнэрийн мэдрэхгүй өөрчлөгддөг, үүнийг танин мэдэхүй болон дааврын хүчин зүйлсийн өөрчлөлтөөр тайлбарладаг. Ялангуяа жирэмсний эхэн үед зарим үнэрэнд дургүй хүрэх байдал тохиолддог бөгөөд энэ нь аюултай бодисонд эх ургийн хамгаалах дасан зохицлын үед үүсдэг.

Эвэрлэгийн мэдрэг чанар жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн ихэнхэд буурдаг бөгөөд төрсний дараах 8 долоо хоногтойд эргэн хэвийн болдог. Энэ нь эвэрлэгийн хавангаар үүсгэгдсэн зузааралтай холбоотой байх боломжтой. Мөн жирэмсний 80%-д гурав дах гурван сард нулимс үүсэлт буурдаг. Тиймээс нулимсан давхарга болон эвэрлэгийн өөрчлөлт нь контакт линзэнд эвэрлэгийг мэдрэг болгодгийг анхаарах нь зүйтэй !!!.

Торлогийн артериол, венул, капиллярт өөрчлөлт гардаггүй, харин нүдний дотоод даралт буурдаг.

Өнчин тархины хэмжээ томорсноор харааны зөрлөгийг дарвал, үүнтэй холбоотой харааны өөрчлөлтүүд гарна үүнд: харааны битемпорал нарийсал, концентри нарийсал, гомоним гемианопи, төвийн скотом.

Жирэмсэн эмэгтэйн амьсгалын замд гарах физиологийн өөрчлөлт

Амьсгалын зам – Хүзүү, ам залгиурын эд, хөх болон цээжний хана жирэмсний хугацаан дах жингийн нэмэгдэлтээр өөрчлөгддөг. Хөхний томрол болон амьсгалын замын хавагналтын улмаас интубаци тавихад бэрх болдог.

Хамрын салст болон амьсгалын замын судасжилт нэмэгдснээр хавагналт болон цус алдалтанд өртөмхий болдог. Ийнхүү жирэмсэн эхэд хамар бөглөрөл болон хамрын үрэвсэл илүүтэй тохиолддог.

Жирэмсний явцад умай томорсноос өрц 4 см өргөгддөг, бол доод талын хавирганууд тойргоо 5 см –р нэмдэг. Мөн релаксины төвшин нэмэгдэж хавирга хоорондын холбоосыг сулруулснаар хавирганы доод өнцөг нэмэгдэнэ. Амьсгал авалт болон гаргалт дээд зэрэгт хүрсэн байдаг ч амьсгалын булчингуудын үйл ажиллагаа хэвэндээ байдаг. Дээрх байдлаар өрц өргөгдөж, цээж тэлснээр уушгины эзэлхүүн төдийгүй уушгины цусан хангамж нэмэгддэг.

Жирэмсэн эмэгтэйн амьсгалын механик үйл ажиллагаанд ач холбогдол бүхий өөрчлөлт гардаг.

Минутын вентиляци = Амьдралын эзэлхүүн (Tidal Volume) x Амьсгалын хэм

Минутын вентиляци нь жирэмсэн үед 30-50%-аар нэмэгддэг. Харин амьсгалын хэм жирэмсэнд өөрчлөгддөггүй учраас Амьдралын эзэлхүүн 40%-аар (500-700 мл) эн тэргүүнд нэмэгддэг. Үүний улмаас жирэмсэн эмэгтэй амархан амьсгааддаг (жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 60-70%-д амьсгаадалт илэрдэг). Энэхүү физиологийн амьсгаадалт жирэмсний 20 долоо хоногтойгоос өмнө жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 50%-д нь илэрдэг бөгөөд төрсний дараа арилдаг. Жирэмсний 28-31 долоо хоногтойд амьсгаадалт хамгийн их илэрдэг.

Мөн үйл ажиллагааны үлдэгдэл багтаамж (FRC) 10-25%-р буурдаг. Өөрөөр хэлбэл амьсгал гаргалтын нөөц эзэлхүүн болон үлдэгдэл эзэлхүүн аль аль нь буурснаар FRC буурдаг.

АГНЭ + АГҮЭ = FRC

Вентиляцийн сорилын үр дүнд эдгээр физиологийн өөрчлөлтүүд нөлөөлдөггүй тухайлбал FEV1 болон амьсгал гаргалтын урсгалын оргил хэмжээ гэх мэт үзүүлэлтүүд өөрчлөгдөхгүй гэсэн үг юм. Тиймээс гадаад амьсгалын сорилын үр дүнг жирэмсэн бус эмэгтэйтэй ижил хэвийн үзүүлэлтэнд харьцуулан үнэлнэ.

Оксигенаци – Жирэмсний хугацаанд эхийн улаан эс дэх 2,3-DPG (2,3-дифосфоглицерат) нэмэгддэг. 2,3-DPG нь хүчилтөрөгчсөн гемоглобин руу холбогддог бөгөөд сатурацийн төвшин харьцангуй багатай улаан эсээс хүчилтөрөгч ялгарахыг дэмждэг (үүний дүнд оксиген-гемоглобины диссоциацийн муруй баруун тийш шилждэг). Үүний үр дүнд хүчилтөрөгч эд рүү хүрэхийг нэмэгдүүлдэг. Эхийн гемоглобин 2бетта гинжтэй бол ургийнх гамма гинжтэй байдаг. Тэгвэл 2,3-DPG нь бетта гинжрүү холбогддог тул ургийн гемоглобин бус эхийнхтэй холбогддог учраас ургийн оксиген-гемоглобины диссоциацийн муруй эхийнхээс харьцангуй зүүн тийш байдаг.

Хүчилтөрөгчийн зарцуулалт 45 мл/минутаар нэмэгддэг нь амралтын үеэс 20%-аар их юм (300 мл/мин).

Артерийн хий – Прогестерон нь амьсгалыг идэвхжүүлэгч шинж чанартай бөгөөд жирэмсний амьдралын амьгсалын багтаамжийг нэмэгдүүлж цулцангийн вентиляцийг ихэсгэснээр амьсгалын бүтээмжийг өсгөдөг. Үүний дүнд СО2-ийн парциаль даралт 15-20%-аар буурдаг. Ро2 үл ялиг нэмэгддэг. Эдгээр өөрчллөт ураг руу болон ургаас эх рүү хий зөөвөрлөгддөгтэй холбоотой юм.

СО2 нь устай орчинд карбон хүчил үүсгэснээр хүчил суурийн тэнцвэрт оролцдог. Рсо2 –ын бууралтанд буфферийн механизм дасан зохицож карбон хүчлийг бикарбонат руу хувиргадаг корбоннгидраз фермент Н-ийн ионыг ялгаруулж рН-ийг хадгалахад оролцож аюултай суурь үүсэхээс сэргийлдэг. Үүссэн бикарбонат нь шээстэй ялгарна.

Мөн эхийн цусны улаан эс дэх карбонангидраз ферментийн хэмжээ нэмэгддэг.

Зүрх судасны тогтолцоо

Жирэмсний зовиур болон шинж тэмдгүүд нь зүрхний өвчинтэй ижил байдаг. Тухайлбал амьсгаадалт, хавагналт гэх мэт. Тухайлбал доод хөндийн вен дарагдаж венийн цус зүрхэнд ирэх нь буурснаар толгой эргэх, синкопи илэрдэг. Хэвийн жирэмсэнд синусын тахикардийн улмаас бэлбэгнэлт илэрч болдог. Мөн жигд эсвэл экстрасистолтой хамааралтайгаар зүрхний цохилт олширч болдог.

Тосгуур болон ховдлын боловсроогүй хэм нийтлэг бөгөөд захын судасны агшилтын эзэлхүүн нэмэгддэг. Сийвэнгийн эзэлхүүн нэмэгдснээс гүрээний венийн динамик пульсаци илэрдэг боловч баруун тосгуурын дундаж даралт нэмэгдээгүй байдаг, мөн гүрээний венийн даралт нэмэгддэгүй.

Зүүн ховдлын хэмжээ болон эзэлхүүн нэмэгдснээр зүрхний оройн түлхэлт илүү хүчтэй болно.

Хэвийн жирэмсэнд зүрхний минутын шахалтын эзэлхүүн 5 долоо хоногтойгоос нэмэгдэж 24 долоо хоногтойд 40% хүртэл нэмэгддэг. Энэхүү нэмэгдэлт жирэмсэн эмэгтэйн зүрхний нэг удаагийн шахалтыг 10-20 мл-ээр нэмэгдүүлдэг, харин зүрхний минутын цохилтын тоо нэмэгдсээр гуравдах гурван сар гэхэд 10-15 цохилт/минутаар нэмэгдсэн байдаг.

Жирэмсний эхэн хугацаанд диастолын даралт 10-15 мм.муб-аар, систолын даралт 5-10 мм.муб –аар буурдаг. Тиймээс жирэмсний эхэн үед пульсийн даралт өсдөг. Хожим систол болон диастолын даралт ижил хэмжээгээр өсдөг, гэхдээ хэвийн үед жирэмсэн бус үеийн даралтаас дээш гарах ёсгүй.

Төрөлт эхэлмэгц зүрхний минутын шахалт нэмэгдэж, төрөлтийн хугацаанд нэмэгдсээр төрөлтийн эцсийн хугацаанд 30-аар ихсэж 7,0 л/минут –аас илүү болж нэмэгддэг. Учир нь умайн агшилтаар эхийн цусны эргэлт рүү 300 – 500 мл цус эргэн орсноор дээрх минутын шахалт нэмэгдэх нөхцөо болдог. Үүнийн өөрөөр “autotransfusion” гэж нэрлэдэг бөгөөд зүрхний минутын шахалтыг 10-20%-аар нэмэгдүүлдэг.

Энэхүү нэмэгдсэн шахалтын эзэлхүүн, зүрхний хэм нь төрсний дараах эхний 2 өдөрт хадгалагддаг. Төрсний дараах 2 долоо хоногт эдгээр үзүүлэлт хурдан буурдаг бол 6 долоо хоногтойд жирэмсэн ба жирэмсэн бус шилжилтийн үе, харин 24 долоо хоногтойд зүрхний минутын шахалтын эзэлхүүн 5,0 литрээс бага болдог.

Жирэмсэн эмэгтэйд зүрхний I авиа өргөгдсөн ба салаалсан, III авиа жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 80%-д 20 долоо хоногтойд сонсогддог. Харин систолын шахалтын шуугиан 96%-д сонсогддог. Эдгээр өөрчлөлтүүд төрсний дараа арилах болно.

Хоол боловсруулах зам

Ам – Жирэмсний физиологийн өөрчлөлтөнд салст мембран, нөсөөжилт болон булчирхайн үйл ажиллагаанд нөлөөлдөг. Жирэмсний хугацаанд буйлны салтын гиперплази болон үрэвсэл үүсэхийг жирэмсний гингинивит гэж нэрлэдэг бөгөөд жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 30-75%-д буйлны эдийн цусархагшил нэмэгдэж, улайлт хаван болон гиперплази үүсдэг. Цусны эргэлтэн дэх эстроген болон прогестероны төвшин нэмэгдсэн байдаг нь судасны нэвчимхий чанарыг нэмэгдүүлж, дархлааны тэвчлийг бууруулснаар гингинивит үүсэхэд өртөмхий болгож байна хэмээн үздэг байна.

Жирэмсний үед шүлсний рН болон байрлаганд янз бүрийн өөрчлөлт гардаг үүнд: агуулагдах натрийн хэмжээ буурснаар рН буурахад хүргэдэг бол, агуулагдах уургийн хэмжээ нэмэгддэг. Шүлсэн дэх эстрогений төвшин нэмэгдсэн байдаг нь амны салстын гуужилт болон пролиферацийг ихэсгэдэг. Шүдний бүтэц ихэнхдээ хэвийн хадгалагддаг ч жирэмсний хожуу үеийн шүлсний өөрчлөлт төдийгүй эстроген салстын өөрчлөлтийг нэмэгдүүлдэг нь шүдийг цооролтонд өртөмхий болгодог. Ялангуяа дээд үүдэн шүдний хөдөлгөөн жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд илэрдэг ч шүд орчмын эд нь хэвийн байдаг байна.

Гэдэс – Жирэмсний хугацаанд умай томорсноор гэдэс болон ходоодны байрлал дээш өөрчлөгдөг тул мэс заслын онош төдийгүй бодит үзлэгт эндүүрэл үүсгэдэг. Прогестероны хэмжээ нэмэгдсэнтэй холбоотой улаан хоолойн доод хуниасны тонус буурдаг, мөн ихэсийн бүтээгдүүн гастрин нэмэгдэж ходоодны хүчиллэгийг нэмэгдүүлдэг. Эдгээр өөрчлөлт нь сөргөөт эзофагит болон цээж гашуун оргилтын тохиолдлыг нэмэгдүүлдэг бөгөөд жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 80%-д илэрсэн байдаг.

Механик хүчин зүйл болох умайн томрол болон прогестероны төвшин ходоод хоосрохыг удаашруулдаг. Ходоодны хөдөлгөөн төрөлтийн үед буурдаг бол төрсний дараах үед удаан хугацаанд хадгалагддаг. Эдгээр өөрчлөлтийн үр дүнд жирэмсэн эмэгтэй жирэмсний 16 долоо хоногтойгоос хойш мэдээгүйжүүлэг буюу унтуулгын үед ходоодны агулулагдахуунаар аспираци болох эрсдэл нэмэгддэг. Ходоодны хоосрол удааширсан, мөн ходоод гэдэсний дамжуулах хугацаа уртассан байдаг нь эмийн биохүрэхүй өөрчлөгдөх болон түгжрэл үүсэхэд хүргэж болзошгүй.

Элэг

Элэг баруун хавирганы нумаас доош 2 см-т тэмтрэвэл хэвийн байх ч хэвлийд умай томорсноос үзлэг хийхэд төвөгтэй болдог. Бодит үзлэгээр тухайлбал телангиоэктази болон алга улайх зэрэг жирэмсэн бус эмэгтэйд элэгний эмгэгийг сэжиглэхүйц шинжүүд хэвийн жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 60% хүртэлд нь илэрдэг. Энэ нь жирэмсний үеийн гиперэстроген байдлын ихэсийн прогестерон болон эстрогений ихээхэн хэмжээг элэг хялбар метаболизмд оруулж чаддагүйтэй холбоотой юм. Жирэмсэн үед элэгний цуснытуйлын урсгал ихээхэн хэмжээгээр өөрчлөгдөлгүй хадгалагддаг ба элэгний үйл ажиллагаа хэвийн байдаг. Жирэмсний хожуу үед үүдэн венийн даралт нэмэгддэг, мөн улаан хоолойн венийн даралт ихэсдэг байна. Элэгний уургийн бүтээгдэхүүн ихэсдэг хэдий ч эхийн сийвэнгийн хэмжээ нэмэгдсэнтэй холбоотой сийвэнгийн альбуминын төвшин буурна. Ураг болон ихэсийн бүтээгдэхүүнээр хоёрдогчоор сийвэн дэх шүлтлэг фосфатазын хэмжээ нэмэгддэг нь жирэмсэнд ажиглагдсан бол төрсний дараах үед хэвээр байдаг тул үүнийг жирэмсний гуравдах гурван сараас холестазын оношлогоонд бүрэн туслахгүйг анхаарах хэрэгтэй. Жирэмсний хамгийн чухал элэгтэй холбоотой өөрчлөлт нь сийвэнгийн фибриноген болон бүлэгнэлтийн хүчин зүйлс VII, VIII, X, XII –ийн төвшин нэмэгдсэн байдаг юм. Эцэст нь жирэмсний гиперхолестеролеми тодорхойлогддог буюу сийвэнгийн холестеролын төвшин гурав дах гурван сард бараг 50%-аар нэмэгддэг бол триглицерид хэвийн төвшингөөс 2 эсвэл 3 дахин нэмэгдэх нь бий. Төрсний дараа хөхүүл эмэгтэйд эдгээрийн төвшин унаж хэвийн хэмжээнд хурдан очдог.

Нөхөн үржихүйн эрхтэн тогтолцоо

Умай – Жирэмсний хугацаанд умайн цусны урсгал 40 дахин нэмэгдэж ойролцоогоор 700 мл/мин болдог бол үүний 80% нь ихэсийн цэлмэн хоорондын зай руу (intervillous space) хуваарьлагддаг, харин 20% нь умайн миометри руу очдог. Жирэмсэн эмэгтэйн умайн гөлгөр булчинд эстроген зуучлалт дасан зохицол явагддаг. Эхийн прогестерон болон эстрогений төвшин өндөр төвшин хүрэхэд миометрийн гиперплази, гипертрофи зэрэг явагдснаар умайн жин 50-60 г-аас 1000 гр болж нэмэгддэг. Умайн агуулагдахууны хэмжээний нэмэгдэлтээр сөдөөгдөж гөлгөр булчингийн урт 15 дахин их болно. Умайн артери жирэмсний эхний хагаст гипертрофи болдог хэдий ч жирэмсний хоёрдах хагаст умайн суналтыг дагаж сунаснаар өмнөх үетэй дүйх хэмжээнд эргэн ордог. Прогестерон нь умайн судасны булчингийн тонусыг бага хэмжээнд барьснаар цусны урсгал нэмэгдэхэд тусалдаг. Эхийн кортизол нь судасны эндотель болон гөлгөр булчинд нөлөөлснөөр умайн хэсэг газрын цусны урсгалыг зохицуулдаг.

Умайн хүзүү – Умайн хүзүүний судас нэмэгдсэнтэй холбоотой жирэмсэн үед хөхөлбөр харагдана. Энэ нь жирэмсний прогестерон болон эстрадиолын нөлөөгөөр хавагнан, зөөлөн болсноос бөгөөд хожим умайн хүзүүний сувгийн баганан хучуур эсийн өсөлт идэвхиждэг. Мөн умайн хүзүүний салстын булчирхай томорч, комплексит нь нэмэгддэг. Жирэмсний хожуу үед умайн хүзүүний коллагены бүтцийн өөрчлөлт простагландинаар өдөөгдөн явагддаг бөгөөд лейкоцитээс ялгарсан коллагеназ нь умайн хүзүүг зөөлрөхөд түлхэц болдог. Эстрогений нөлөөн дор умайн хүзүүний эпителиүд илүү судаслаг болдог, мөн гуужилт нь нэмэгдсний дүнд үтрээнээс хэвийн ялгадас гардаг. Энэхүү ялгадас нь жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдээс гардгаас илүү хүчиллэг шүүрэл (рН 4,5-5) байдаг бөгөөд энэ нь өгсөх халдвараас хамгаалдаг.

Эх сурвалж

• Оbstetrics by Ten Teachers 19e