Ерөнхий ойлголт: Могойд хатгуулах нь дэлхийд өргөн тархсан бөгөөд жил бүр ойролцоогоор 125,000-н нас баралтбүртгэгддэг[1]. Дөрвөн бүл могой (Atractaspididae,Colubridae, Elapidae, болон Viperidae) хорт шүүрлээрээ хүнийг хордуулдаг.

Могойн хорт шүүрлийн үйлдлийн төрөлд тохируулж арга хэмжээ авах ёстой. Хорт шүүрлийн үйлдэл болон хүч нь янз бүр боловч үйлчилгээ нь илрэх хэд хэдэн хам шинж байдаг (хүснэгт 1):

• Мэдрэл хордуулах
• Тогтолцооны хор үүнд: гипотензи болон шок
• Бүлэгнэлтийн эмгэг
• Рабдиомиолиз
• Бөөрний дутагдал
• Хэсэг газрын үхжил

Хорт шүүрлийн үйлдлийн талбай, эмнэлзүйн илрэл, сорил болон авах арга хэмжээг хүснэгтэнд хураангуйлав.

Хүснэгт 1: Могойд хатгуулалтын хураангуй

Могойнд хазуулсан үеийн эмчилгээнд: хээр авах арга хэмжээ, эмнэлэгт үнэлэх болон авах арга хэмжэ ордог.

Хээр авах арга хэмжээ: могойн хорны үеийн анхны тулсамжийн эхний үйлдэл нь шүүрлийн хорыг тархалтыг бууруулах, болон зохистой эмнэлгийн төв рүү яаралтай зөөвөрлөхөд чиглэгдэнэ.

Ерөнхий зарчим: ерөнхий зарчмын дараах үйлдлүүдэд санал нийлдэг байна [2,4].

• Өвчтнийг могой байгаа газраас холдуулсан байх хэрэгтэй, дулаан болон амралттай байлгах, тайтгаруулсан байх
• Биеийн гэмтсэн хэсгийг зүрхнээс доор түвшинд байрлуулж үйл ажиллагааг нь бүрэн хориглосон (хөдөлгөөнгүй байлгах) байх хэрэгтэй.
• Шархыг цэвэрлэсэн байх хэрэгтэй, хорыг илрүүлэх кит хэрэглэх (ж нь: австралийн)
• Архи болон эм өгөхгүй байх хэрэгтэй бөгөөд эмнэлзүйн үнэлгээг өөрчилж болно.
• Могойг таниж өвчтөн болон аврагчийн аь насанд аюултай эсэхийг тогтоох. Хангалттай хамгаалалтын зайнаас зургийг нь авч хэрэглэж болно. Мөн ойр орчимд дөнгөж үхсэн эсвэл дахин хазах чадвартай могой байж болно [2].
• Өвчтнийг хурдан очих боломжтой хамгийн ойр эмнэлэг рүү зөөвөрлөнө.

Үйл ажиллагааг даралтаар зогсоох: Элапид хор эхлээд эдийн үхжилгүй мэдрэл хордуулдаг. Тиймээс эмнэлгийн багаж руу шилжүүлэхээ хойшлуулж тэнд нь могойн шүүрлийн хорыг тогтолцоонд шимэгдэхийг бууруулах зорилгоор үйл ажиллагааг даралтаар хязгаарладаг аргыг Австралид өргөн хэмжээгээр хэрэглэж байна (зураг 1) [3]. Анх тодорхойлсон судалгааг тогтоцоог ихээр хордуулдаг бар могойн шүүрлийн хорыг хэрэглэн сармагчин дээр хийсэн [5]. Хор орсон мөчний хөдөлгөөнийг хязгаарлаж, 55 мм.муб-н даралттай боолт хийсний үр дүнд шүүрлийн хор тогтолцоонд шимэгдэхийг ач холбогдолтойгоор удаашруулж чадсан. Энэ гайхалтай үр дүн тайлан мэдээнд тодорхойлогдсон юм [6,7]. Гэхдээ шүүрлийн хорын эсрэг даралттай боолтын үнэ цэнэ нь нотлогдоогүй [3].

Зарим шүүрлийн хор тухайлбал кобра болон випер хорууд, эхнээсээ хэсэг газарт үхжил үүсгэдэг, энэ нь хорын хэсэг газрын үйлдлийн улмаас үүсэх хэсэг газрын хам шинжийг дордуулдаг. Бусад хүчтэй асуудлуудад: тохирох материалын олдоц, болон боолтын даралтыг тодорхойлоход бэрхшээлтэй. Хэрэв даралттай боолт нь хэт сулдвал, энэ тусламж үр дүнгүй болно, хэрвээ хэт чангадвал артериалын урсгалыг боох боломжтой.

Мөн даралттай боолтыг авсны дүнд тогтолцооны гэнэтийн хордлого үүсэх боломжтой. Тиймээс өвчтнийг эмнэлэгт ирсний болон үнэлсний дараа авна.

Даралттай хөдөлгөөнгүй болгох  арга нь мэдрэл хордуулдаг могойд хатгуулсан тохиолдолд санал болгодог тухайлбал Австралийн элипид. Харин хэсэг газрын үхжил үүсгэдэг хортой могойд хатгуулсан үед хэрэглэхийг санал болгодоггүй тухайлбал кобра болон випер.

Хэрэглэхийг санал болгодоггүй буюу  хориглох тусламжийн аргууд

Тухайлбал зүсэх, амаар сорох, механик шахалт, хүйтний эмчилгээ, мэс засал болон цахилгаан шок эмчилгээнүүдийг өргөн хэрэглэсээр байгаа боловч хэрэглэж болох эсэх нь шийдвэрлэгдээгүй байна. Жишээлбэл: чангалуур тавих, сорсноор хорыг гадагшлуулж байна гэж нийтлэг буруу ойлгодог. Гэвч дээрх аргуудыг хэрэглэснээр цусны судас, мэдрэл, шөрмөсийг гэмтээх болон халдвар ороход хүргэдэг [2, 8, 9]. Сороход хорны зайлуулагдах хэмжээг судлахад биед орсон нийт хорны ачаалал 2% хувиар буурдаг гэсэн муу үр дүн гарчээ [10].

Эмнэлэгт үнэлэх

Дээр хэлсэнчлэн могойн хорыг үйлчлэлээр нь хам шинжүүдэд хуваадаг (хүснэгт 1). Тиймээс өвчтнийг үнэлж тухайн хам шинжэд нь хамааруулах хэрэгтэй.

Хатгуулсан хэсгийг үнэлэх: Могойн хорны хэсэг газар үхжүүлэх үйлдэлтэй нь их байдаг. Могойн хорны системийн үйлдлийн анхны эмнэлзүйн илрэл нь өвөрмөц бус тухайлбал бөөлжих, дотор муухайрах, хэвлийгээр өвдөх, болон толгой өвдөх. Эдгээр зовиурууд илэрмэгц могойн хорны үйлчлэлтэй холбоотой бусад эмнэлзүйн хам шинжүүдэд яаралтай нарийн үнэлгээ өгөх хэрэгтэй. Австралид бага үхжилт болон хөнгөн өвдөлттэй хэлбэр байдаг. Харин кобра болон випер хэсэг газар их хэмжээний үхжил үүсгэдгээрээ ялгаатай.

Мэдрэл хордуулах: Австрали-Номхон далайн бүсийн хорт могойн төрлийн хор нь мэдрэлийг хүндээр хордуулдаг. Мэдрэл хордуулах нь хорны үйлчилж эхэлснээр 1-10 цагийн хооронд птоз, диплопиа, болон булбар саа үүсэж эхэлдэг онцлогтой. Зовиур нь хожуу үед дизартри болон бие сулрахаар илэрдэг. Байнгын, үе үе птоз, диплопиа болон залгих үйл ажиллагааны бууралт ажиглагдах нь эн тэргүүний чухал шинж юм. Амсьгалын зам саажиж болох тул амьсгал дэмжих, амьсгалыг замыг хамгаалах шаардлага гарах боломжтой.

Коагулопати: Могойн хор нь прокоагулянт эсвэл антикоагулянтын аль нэг нь байдаг боловч аль алиных нь үйлдэлтэй бол бүлэгнэлтийн эмгэг маш хурдан үүсдэг. Могойд хатгуулсны дараа ил цус алдалт байгаа эсэхийг шалгах хэрэгтэй. Хамар болон завьжнаас бага зэргийн цус алдах нь нийтлэг [11].  Цусны бүтэн бүлэгнэлтийн шинжилгээг өвчтний орны хажуугийн сорилд хэрэглэнэ: 20 минутын дараа цэвэр шилэн түбэнд цусны бүлэгнэлтийн дутагдал илрэх нь хүнд хэлбэрийн гипофибриногенемийн нотолгоо юм [14]. Боломжтой бол бүлэгнэлтийн үзүүлэлтүүд тухайлбал INR, аПТТ, фибриноген, болон фибрины задралын бүтээгдэхүүнийг үзэх хэрэгтэй. Бүлэгнэлтийн эмгэг лабораторын шинжилгээнд батлагдсан, шинж тэмдэггүй өвчтөнд авах илүү оновчтой арга хэмжээ тодорхойгүй.

Лаборатороор коагулопати батлагдсан шинж тэмдэггүй өвчтөнд авах оновчтой арга хэмжээ тодорхойгүй байна. Бусад нөхцөл байдлуудаас үзүүлэлтүүд босго (INR >3.0, aPTT >50 с екунд, ялтас <50,000/микл, болон фибриноген <75 мг/дЛ) давсан олон бүрдэлт коагулопати байх нь цөөн өдөрт 1% нь цус алдах гол эрдсэлтэй байдаг [15].

Гипотензи ба шок: Могойд хатгуулснаар гипотензи болон шокод орж болно. Механизм нь: судас тэлэгдэх, зүрхний булчинд үзүүлэх могойн хорны шууд үйлдэл, болон/эсвэл цус алдалтын үеийн гиповолеми юм. Могойд хатгуулсны дараа шингэний байдлыг үнэлэх, мөн боломжтой бол төвийн хяналт хийх нь чухал.

Рабдомиолиз: булчингийн өвдөлт, сулрал илрэх болон хар шээс гарах нь маш их рабдомиолиз явагдаж буйг илтгэнэ. Креатин киназа болон электролит ялангуяа гиперкалиеми дагалддаг ба миоглобинурийн байдлыг тэмдэглэх хэрэгтэй. Миоглобин болон гемоглобин (төдийгүй гематури) шээсний дипстик шинжилгээгээр эерэг байх нь рабдомиолиз байгааг илэрхийлдэг ач холбогдолтой.

Бөөрний дутагдал: Могойд хатгуулснаар гипотензи, рабдомиолиз болон судсанд цус түгмэлээр бүлэгнэсний улмаас бөөрний дутагдал үүсдэг. Кроталус дурисусаар хордсон 100 өвчтөн дээр хийгдсэн проспектив ажиглалтын судалгаагаар рабдомиолизтой 29 өвчтөнд бөөрний цочмог дутагдал (БЦД) үүссэн байна. БЦД-д хамааралгүй хүчин зүйлсэд: 12-оос бага настай (OR 11.1, 95% CI 1.2-26.2), 2 цагаас дээш хугацаагаар хожимдож антивеном эмилгээ хийгдсэн (OR 12.7, 95% CI 1.2-101), болон креатинин киназаг >2000 U/L хянасан (OR 12.7, 95% CI 2.8-58) [16]. Харин диурезыг цагт >90 мЛ хянах (OR 0.2, 95% CI 0.05-0.7)  нь хамгаалж байсан.

Эмнэлэгт авах арга хэмжээ

Хорт могойд хатгуулсан тохиолдлын тодорхой хувьд нь системд тархсан хорны үйлчлэл илэрдэггүй. Хор тархсан байх боломжтой боловч эмнэлзүй зовиургүй өвчтнийг эмнэлэгээс гаргахаас өмнө хатгуулсан газрыг анхаарах хэрэгтэй [17]. Мэдрэл хордуулдаг хорыг сэжиглэсэн бол хүчилтөрөгчийг тогтмол бусаар удирдана. Гиповентиляцийг интубациар уирдаж байгаа хэдий ч гипоксийн улмаас мэдрэл хордолтын эмнэлзүйн илрэлүүд нь үргэлж эрт илэрдэг (ялангуяа булбар саа). Тиймээс гипоксийг илрүүлж хүчилтөрөгч эмчилгээгээр бууруулах хэрэгтэй.

Антибиотикыг тогтмол хэрэглэх нь маргаантай байгаа бөгөөд хэсэг газрын халдварын байдлаас хамаарна. Эмнэлзүй нь газар нутгаар өөр өөр: тухайлбал бразилд халдварлагдсан байх нь нийтлэг бөгөөд могойд хатгуулсан тохиолдлын 10 хүртэл хувь нь халдварлагдсан байдаг [18].

Гэвч Бразиын Ботроп хмогойн хороор хордсоны дараах 251 өвчтөнд давхар нууцлалтай санамсаргүй судалгаагаар, хлорамфениколыг амаар (6 цаг тутамд 500мг-аар 5 өдөр) уулгахад буглаа үүсэхээс сэргийлээгүй (хлорамфениколоор удирдсан бүлэгт 4,9%-д буглаа үүссэн, плацебо бүлэгт 4,7%-д буглаа үүссэн) [19]. Мөн ижил нэг судалгаанд: Sri Lanka-аас 144 өвчтөнг судлахад бензипенициллин болон метронидазол хэрэглэсэн санамсаргүй бүлэгт плацебо бүлэгтэй харьцуулахад хавагналт ач холбогдолтойгоор өөр байгаагүй [20]. Боломжтой бол эмнэлзүйгээр эсвэл веном кит сорилоор могойг тодорхойлсон байх хэрэгтэй. Газарзүйн байршлаас хамааран боломж янз бүр: тухайлбал Зүүн өмнөд Азид оношилгоонд хам шинжийг нь ашигладаг [21]. Харин Австрали могойн тархалт их өргөн тул эмнэлзүйгээрнь тодорхойлох болломж хомс [22], гэхдээ веном илрүүлэх кит, зохих моновалент антивеномыг бүрэн хэрэглэдэг [23, 24]. Хэрвээ могойн төрөл зүйл эргэлзээтэй бол эмчилгээг тодорхойгүй могойд хазуулсан гэж үзэн удирдана.

Антивеном: Антивеномын хэрэглээ ашиг тус болон ач холбогдолтой-эрсдлийн харьцаанаас хамаарна, эдгээр нь хувь хүний онцлог суурин дээр хүн тус бүрт хийгдсэн байх ёстойгоор эмнэлзүйн шийдвэрлэгддэг. Антивеном хэрэглэх аливаа шийдвэр нь харшлын урвалын өндөр эрсдэлтэйг харгалзан антивеномыг сонгоно. Антивеномын ерөнхий илрэл:

• Эдгээр нь системийг хордуулдаг нь нотлогдсон (мэдрэл хордуулах, коагулопати, рабдомиолиз, байнгын гипотензи, болон бөөрний дутагдал)
• Хэсэг газрыг хүнд хэлбэрээр хордуулдаг, хэсэг газрын дуструкциар илэрдэг.

Хожуу хэрэглэхэд үр дүн бага байдаг ч зарим нь сайжрах боломжтой нь нотлогдсон [25].

Сөрөг урвал: Ихэнх антивеном урвал өгөх нь нийтлэг бөгөөд хэлбэрт ангилах боломжтой:

• Эрт үеийн харшлын урвал
• Пироген урвал
• Хожуу үеийн харшлын урвал (сийвэнгийн эмгэг)

Цэвэршүүлсэн арга, нийт харь уургийн ачаалал болон антивеномын найрлагаас (имууноглобулин болон фаб фрагментын харьцаа) хамаарч антивеном бэлдмэлүүд эрт үеийн болон хожуу үеийн харшлын урвал янз бүрээр өгдөг.

Антивеномыг харшлын урвалын өндөр эрсдлээс сэргийлэхэд адреналиныг урьчдилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх эсэх нь маргаантай байна. Санамсаргүй плацебо-хяналтат туршилт судалгаагаар 105 Sri Lankan өвчтөнг адреналиныг  (0.1% -ийн 0.25 мл [1:1000] уусмалыг арсан дор) хэрэглэж антивеномын сөрөг нөлөөг ач холбогдолтойгоор бууруулж удирдсан байна [27]. Өөр нэг ижил төв, 52 өвчтөнтэй туршилт судалгаа хийсэн дүнд антигистамины цохилтын тун болон кортикостеройд тарилгыг хамт хэрэглэж хөнгөнөөс дунд зэргийн эрт үеийн урвалын давтамжийг бууруулсан байсан [28]. Гэхдээ энэ 2 судалгаанд хяналтын гаранд поливалент антивеномын цочмог урвалын хэмжээ нь хэт өндөр байсан (>40). Эдгээр үр дүнг бусад бүс нутагт хэрэглэхдээ болгоомжтой хандах хэрэгтэй.

Зөвхөн антигистаминаар урчдчилан сэргийлэх нь Бразилын судалгаагаар ач тусгүй байсан [29]. Кортикостеройдыг эрт болон хожуу харшлын урвалд ихэвчлэн хэрэглэдэг.

Хэрвээ бэлтгэлээр адреналин (0.1%  -н  0.5 – 1 мл [1:1000] уусмал)  хэрэглээгүй бол антивеном хэрэглэхдээ бэлтгэсэн байх хэрэгтэй.

Үр дүнгүй болох: Антивеномын хариу үр дүнгүй болох нь тохироогүй моновалент антивеном, антивеном хангалгүй байх, идэвхигүй антивеном эсвэл могойн хороор хордсоноос хойш хэт хожуу веном хэрэглэснээс болно.

Хүндрэлд өвөрмөц менежмент

Бүх хүндрэлийн өвөрмөц менежмент нь антивеномын хангалттай хэмжээг хэрэглэх юм. Дараах өвөрмөц хам шинжүүдийн үед хэрэглэх боломжтой.

Хэсэг газар: Дарагдлын хам шинж ховор тохиолдолд могойн хороор хордсоны дараа хэсэг газрын некрозтой хамт үүсэх боломжтой. Дарагдлын дотоод даралт нэмэгдэлтийг Стрикерийн зүү (Stryker needle) эсвэл венийн хөндийн даралтаар болон даралтын өөрчлөлт [32], коагулопатийн зүгширэлтийг үнэлсний үндсэн дээр фасциотомийг гүйцэтгэнэ.

Невропати: Невроатийн эмнэлзүйн зэрэг нь антивеномыг хэрэглэсэн хугацаанаас хамаарах төлөвтэй байдаг. Хэрвээ булбар саа, дтспноэ нэмэгдэх, амьсгалын дутагдал илэрвэл интубаци болон вентиляциар амьсгалын замыг хамгаалах буюу амьсгалыг дэмжих шаардлагатай.

Үхлийн аюултай хорт могойн (Acanthophis spp) хор болон Филиппин кобра могойны хор  постсинаптик нейротоксин үйлдэлтэй бөгөөд эсрэг авах арга хэмжээ нь бүрэн эсвэл хэсэгчилэн антихолинэстераз тухайлбал edrophonium (насанд хүрэгчид 10 мг) эсвэл neostigmine (50-100 мкг) [33-35] хэрэглэнэ. Энэ арга хэмжээг ялангуяа антивеном хэрэглэх боломжгүй нөхцөлд боломжийн юм.

Коагулопати: Хангалттай антивеномгүйгээр цус бүлэгнэлтийн эмгэгшилийг засах боломжгүй бөгөөд үр дүнд нь байнгын цус алдалтанд нэмэлт антивеномоор удирдах шаардлагатай. Антивеном хэрэглэсний дараа зөвхөн аминд аюултай геморрагийн тохиолдолд цус эсвэл шинэ хөлдүү сийвэнгээр бүлэгнэлтийн хүчин зүйлсийг нөхнө.  Антивеном хэрэглэсний дараа өөрөө аяндаа цус алдалт зогсож болох бөгөөд лабораторын өөрчлөлтүүд маш аажмаар хэвийн болно. Гепарин болон аминокапроны хүчил аль алийг нь хэрэглэж болохгүй нь харагдаж байна [36, 37].

Гипотензи: Шингэний хэрэгцээ хангалтгүй байгаа өвтөний төвийн даралтыг хянах нь венийн судсаар сэлбэх шингэнийг тооцоолоход бүрэн тусална. Ач холбогдол бүхий коагулопатитай өвчтөнд төвийн дамжуулгыг болгоомжтой байрлуулах хэрэгтэй.

Рабдомиолиз: Могойд хатгуулсны дараах рабдомиолизын нотолгоонд суурилсан менежмент хязгаарлагдмал бөгөөд завлөмж нь дарагдлын гэмтэлтэй төстэй [38]. Венийн судсаар изотоник уусмалыг сийвэнгийн эзэлхүүнийг тэлэхэд аль болох боломжтойгоор өгнө. Эхний шингэн сэлбэлтийн дараах шээсний оновчтой pH 6,5 байхаар шээс хөөх эмийг ихэвчлэн суурьлаг-маннитолоос бүрдсэн эмчилгээ хийдэг.

Суурилаг диурез нь давсны уусмал диурезаас илүү үр дүнтэй гэдэг нь эмнэлзүйд тодорхойгүй, бөгөөд өвчтөнд калци фосфатын бууралтыг өдөөснөөр суурших өндөр эрсдэлтэй үүсгэдэг, ба маннитол нь бөөрний дутагдал үүссэн тохиолдолд үр дүнгүй байх боломжтой.

Шингэний байдлыг тохируулах болон эмийн бөөрөнд үзүүлэх сөрөг нөлөөг мэдэж зайлсхийх нь ач холбогдол бүхий рабдомиолизын менежментэд юуны түрүүнд чухал юм.

Бөөрний дутагдал: Өвчтөнд олигоури илрэх нь бөөрний дутагдлыг зөгнөх бөгөөд шээсний гаралтыг ойр ойрхон хянаж, хангалттай хэмжээний шингэн сэлбэх хэрэгтэй. Төвийн даралтыг хянах нь цаашдын шингэн эмчилгээний хэмжээг тогтооход тусална. Богино хугацааны диализ шаардагдаж болдог.

Кобра хор нүдэнт орох: Кобра (Naja spp.) –ийн хор нүдрүү орж  эвэрлэгийг гэмтээх нь Ази болон Африкт тохиолддог. Яаралтай их хэмжээний ус эсвэл давсны изотоник уусмалаар нүдийг угаах хэрэгтэй. Слит гэрлээр шалгах болон флюресцентээр будаж нүдний эвэрлэгийг харахад шарх байвал хэсэг газрын антибиотиктой тос түрхэж өгнө. Шингэлсэн антивеном дусаахыг зөвлөдөггүй [21].

Эх сурвалж:

UPTODATE: 2013 оны байдлаар

1. Chippaux JP. Snake-bites: appraisal of the global situation. Bull World Health Organ 1998; 76:515.
2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347:347.
3. Cheng AC, Currie BJ. Venomous snakebites worldwide with a focus on the Australia-Pacific region: current management and controversies. J Intensive Care Med 2004; 19:259.
4. Blackman JR, Dillon S. Venomous snakebite: past, present, and future treatment options. J Am Board Fam Pract 1992; 5:399.
5. Sutherland SK, Coulter AR, Harris RD. Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite. Lancet 1979; 1:183.
6. Pearn J, Morrison J, Charles N, Muir V. First-aid for snake-bite: efficacy of a constrictive bandage with limb immobilization in the management of human envenomation. Med J Aust 1981; 2:293.
7. Murrell G. The effectiveness of the pressure/immobilization first aid technique in the case of a tiger snake bite. Med J Aust 1981; 2:295.
8. Hall EL. Role of surgical intervention in the management of crotaline snake envenomation. Ann Emerg Med 2001; 37:175.
9. Stewart ME, Greenland S, Hoffman JR. First-aid treatment of poisonous snakebite: are currently recommended procedures justified? Ann Emerg Med 1981; 10:331.
10. Alberts MB, Shalit M, LoGalbo F. Suction for venomous snakebite: a study of “mock venom” extraction in a human model. Ann Emerg Med 2004; 43:181.
11. Mosquera A, Idrovo LA, Tafur A, Del Brutto OH. Stroke following Bothrops spp. snakebite. Neurology 2003; 60:1577.
12. Sutherland SK. Deaths from snake bite in Australia, 1981-1991. Med J Aust 1992; 157:740.
13. Otero R, Gutiérrez J, Beatriz Mesa M, et al. Complications of Bothrops, Porthidium, and Bothriechis snakebites in Colombia. A clinical and epidemiological study of 39 cases attended in a university hospital. Toxicon 2002; 40:1107.
14. Sano-Martins IS, Fan HW, Castro SC, et al. Reliability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes. Butantan Institute Antivenom Study Group. Toxicon 1994; 32:1045.
15. Yip L. Rational use of crotalidae polyvalent immune Fab (ovine) in the management of crotaline bite. Ann Emerg Med 2002; 39:648.
16. Pinho FM, Zanetta DM, Burdmann EA. Acute renal failure after Crotalus durissus snakebite: a prospective survey on 100 patients. Kidney Int 2005; 67:659.
17. Currie BJ. Snakebite in Australia: moving from anecdotes to prospective studies. Emerg Med (Fremantle) 2003; 15:406.
18. Warrell DA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347:1804.
19. Jorge MT, Malaque C, Ribeiro LA, et al. Failure of chloramphenicol prophylaxis to reduce the frequency of abscess formation as a complication of envenoming by Bothrops snakes in Brazil: a double-blind randomized controlled trial. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004; 98:529.
20. Kularatne SA, Kumarasiri PV, Pushpakumara SK, et al. Routine antibiotic therapy in the management of the local inflammatory swelling in venomous snakebites: results of a placebo-controlled study. Ceylon Med J 2005; 50:151.
21. WHO/SEARO Guidelines for the clinical management of snake bites in the Southeast Asian region. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999; 30(Suppl 1):1.
22. Morrison JJ, Pearn JH, Covacevich J, Nixon J. Can Australians identify snakes? Med J Aust 1983; 2:66.
23. Sutherland SK. Antivenom use in Australia. Premedication, adverse reactions and the use of venom detection kits. Med J Aust 1992; 157:734.
24. Jelinek GA, Hamilton T, Hirsch RL. Admissions for suspected snake bite to the Perth adult teaching hospitals, 1979 to 1988. Med J Aust 1991; 155:761.
25. Warrell D. Treatment of snake bite in the Asia Pacific region: A personal view. In: Snakes of Medical Importance (Asia Pacific Region), Gopalakrishnajone P, Chao L (Eds), National University of Singapore, Singapore 1990.
26. Lalloo DG, Theakston RD. Snake antivenoms. J Toxicol Clin Toxicol 2003; 41:277.
27. Premawardhena AP, de Silva CE, Fonseka MM, et al. Low dose subcutaneous adrenaline to prevent acute adverse reactions to antivenom serum in people bitten by snakes: randomised, placebo controlled trial. BMJ 1999; 318:1041.
28. Gawarammana IB, Kularatne SA, Dissanayake WP, et al. Parallel infusion of hydrocortisone +/- chlorpheniramine bolus injection to prevent acute adverse reactions to antivenom for snakebites. Med J Aust 2004; 180:20.
29. Fan HW, Marcopito LF, Cardoso JL, et al. Sequential randomised and double blind trial of promethazine prophylaxis against early anaphylactic reactions to antivenom for bothrops snake bites. BMJ 1999; 318:1451.
30. Cheng AC, Winkel KD. Antivenom efficacy, safety and availability: measuring smoke. Med J Aust 2004; 180:5.
31. Christensen PA. The stability of refined antivenin. Toxicon 1975; 13:75.
32. Wilson SC, Vrahas MS, Berson L, Paul EM. A simple method to measure compartment pressures using an intravenous catheter. Orthopedics 1997; 20:403.
33. Hudson BJ. Positive response to edrophonium in death adder (Acanthophis antarcticus) envenomation. Aust N Z J Med 1988; 18:792.
34. Flachsenberger W, Mirtschin P. Anticholinesterases as antidotes to envenomation of rats by the death adder (Acanthophis antarcticus). Toxicon 1994; 32:35.
35. Watt G, Theakston RD, Hayes CG, et al. Positive response to edrophonium in patients with neurotoxic envenoming by cobras (Naja naja philippinensis). A placebo-controlled study. N Engl J Med 1986; 315:1444.
36. Tun Pe. Heparin therapy in Russell’s viper bite victims with disseminated intravascular coagulation: a controlled trial. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1992; 23:282.
37. Kelen EM, Rosenfeld G, Vainzof M, Machado ZC. Experimental defibrination and bothropase: a study on the fibrinolytic mechanism in vivo. Haemostasis 1978; 7:35.
38. Smith J, Greaves I. Crush injury and crush syndrome: a review. J Trauma 2003; 54:S226.