Эмгэг жам

Цочмог  холецистит  нь  90 – 95% -д   цөсний  чулууны  улмаас  хоёрдогчоор үүсдэг  өвчин  юм.Цөсний  чулуугүй  цочмог  холецистит  бусад  системийн цочмог  өвчнүүдийн  үед  үүсдэг.  <1% – д  цөсний  цорго  хавдраар бөглөрсний  улмаас  цочмог  холецистит  үүсдэг. Цөсний  цорго  чулуугаар бөглөрөх  нь  цөсний  хүүдий  тэлэгдэх,  үрэвсэх,  цөсний хүүдийн хана хавагнах  эхний  алхам  болно. Яагаад  зөвхөн  цөсний  цорго  бөглөрхөд  үрэвсэл  үүсч  байгаа  нь одоо хүртэл тодорхой биш. Магадгүй  цөсний хүүдийн  бөглөрлийн  үргэлжлэх  хугацаа  чухал  байж  болзошгүй. Салстын хор  лизолецитин /mucosal toxin lysolecithin/, лецитиний  бүтээгдэхүүн, цөсний  давс,  ялтас – идэвхжүүлэгч  хүчин  зүйлийн  нөлөөгөөр  цочмог холециститийн  үед хамгийн  түрүүнд  үрэвсэл  өрнөнө.  Простагландины нийлэгжил  ихсэх  нь  үрэвслийн  хариу  урвалыг  улам  хүчжүүлнэ. Хүндрэлгүй,  цочмог  холециститийн  улмаас  холецистэктоми  хийлгэсэн өвчтнүүдийн  15 – 30% – д  хоёрдогчоор  бактерийн  халдвар  авсан  байгаа  нь  бүртгэгдсэн  байна.  Цочмог  холециститийн  үед,  цөсний  хүүдий  зузаарч,  серозын  доод  давхрагад  цус  алдалт  болсноос  улайсан  байна. Цөсний  хүүдийн  гадуур  шингэн  хурсан  байх нь  ч  тохиолдоно. Салст  давхрагад  гипереми  болох,  хэсэгчилсэн  үхжил  үүсч  болно. Хүнд  явцтай  байх нь  5 – 10%  тохиолддог  бөгөөд  үрэвсэл  даамжирч,  цөсний  хүүдийд  ишеми,  үхжлийн  өөрчлөлтүүд  гарна.  Цөсний  чулуу  гадагшилж  үрэвсэл  намдах  нь  цөөнгүй  тохиолдоно.

Хэрвээ,  цөсний  хүүдийн  бөглөрөл  тавигдахгүй,  хоёрдогчоор  халдварлагдсан  бол  цочмог  үхжилт  холецистит  үүсч, цөсний  хүүдий  дотор  буглаа,  идээт  нэвчдэс  үүснэ.  Ховор тохиолдолд,  ишеми  болсон  хэсэгт  цоорох  нь бий.  Хэрвээ  цоорвол,  үрэвслийн  шингэн  сэмж  болон  зэргэлдээх  эрхтнүүдийн  хооронд  үүссэн  элэгний  доод  зайнд  агуулагдана.  Хэрвээ  хэвлийн  хөндийрүү  цоорвол  перитонит,  элгэн  дотор  цоорвол  элэгний  доторх  буглаа,  зэргэлдээх  эрхтнүүдрүү  /12  хуруу  гэдэс,  бүдүүн  гэдэс/  цоорвол,  холецистоэнтерик  цоорхой  үүснэ.  Хэрвээ хий – үүссэн / gas-forming/  бол  бактерийн  хоёрдогч  халдар  байгааг илтгэнэ.  Цөсний  салстад  гарах  энэ  өөрчлөлт  нь  хэвлийн  рентген  зураг,  КТ – ийн  шинжилгээгээр  тодорхой  харагдах  бөгөөд  хийн  тэлэгдэлт  цөсний  хүүдий  /emphysematous gallbladder /  гэж  нэрлэдэг.

Эмнэлзүйн шинжүүд

Цочмог  холециститтэй  хүмүүсийн  ойролцоогоор  80%  нь  архаг  холециститтэй  ижилхэн  өвчний  түүхтэй  байна.  Цочмог  холецистит  цөсний  коликийн  дайрлагаар  илрэх  бөгөөд  цөсний  өвдөлттэй  харьцуулахад,  өвдөлт  намжихгүй,  тогтвортой,  хэдэн  өдрөөр  үргэлжилдгээрээ  ялгаатай.  Өвдөлт  нь  хэвлийн  баруун  дээд  хэсэг  эсвэл  аюулхайд  байрлаж,  ууцны  баруун  талаар,  баруун  хавирганы  завсраар  дамжиж  өвднө.  Энэ  өвдөлт  нь  маш  хурц  байна.

Зураг 1. Цөсний колик өвдөлт

Өвчтөнд  фибриль  халуурах,  турах,  дотор муухайрах,  бөөлжих  зэрэг  шинжүүд  илэрч  болно.  Үрэвслийн  процесс  париеталь  гялтан  хальсыг  хамарсан  бол  хөдөлгөөнтэй  холбоотой  өвдөлт  сэдрэнэ.  Бодит  үзлэгээр,  хэвлийн  баруун  дээд  хэсэгт  булчин  чангарсан  байна.  Томорсон  цөсний  хүүдий,  наалдсан  сэмж  тэмтрэгдэх  нь бий  ч  булчингийн  чангарал  их  бол  тэмтрэгдэх  боломжгүй  байдаг.  Бодит  үзлэгээр  илрэх  өвөрмөц  шинжүүд:

1. Ортнерийн шинж:  Баруун  хавирганы  нуман  дээр  зөөлөн  цохиж  доргиоход  цөсний  хүүдий  орчимд  их  өвдөнө.
2. Мюссийн шинж /Френикус/: Баруун  эгэмний  дээхнэ  Sternocleidomastoideus
3. Мерфийн шинж /Murphy’s sign/: Цөсний  хүүдийн  цэгт  аажим,  гүн  дараад   өвчтнийг  уртаар  амьсгал  авахуулахад  өвдөлтөөс  болж  амьсгал  тасалдана.
4. Курвуазегийн шинж: Чинэрсэн  цөсний  хүүдий  тэмтрэгдэнэ.
5. Боасын шинж: Цээжний  IX – X  нугаламаас  баруун  тийш  3  см  хэртэй  зайнд  дарахад  хөндүүрлэнэ.
6. Щеткин – Блюмбергийн шинж:  Гялтан  цочирсон  үед  хэвлий  дээр  аажим  гүн  дараад   гараа  огцом  авахад  үрэвссэн   хэсэгт  гялтан  хальс  наалдан  буцаад  салах  механизмаар  өвдөлт  үүснэ.

Зураг 2. Мерфийн шинж нь цөсний хүүдийн үрэвслийн үеийн хамгийн чухал шинж юм.

Лейкоцитоз (12,000 – 15,000  эс/мм³)  үүснэ.  Гэвч  зарим  өвчтнүүдэд  лейкоцитийн  тоо  хэвийн  байх  нь  бий.  Лейкоцитоз  20,000  –  аас дээш  байх  нь  холециститийн  гангреноз,  цооролт,  холангит  гэх  мэт  хүндэрлүүд  үүсч  байгааг  харуулна.  Элэгний  үйл  ажиллагааны  үзүүлэлтүүд  хэвийн  байх  боловч  сийвэнгийн  билирубин  бага  зэрэг  ихсэх  <4 mg/mL,  АлаТ, трансаминаза,  амилаза  үл  мэдэг  ихсэж  болно.

Шарлалт  хүчтэй  илрэх  нь  цөсний  ерөнхий  цорго  чулуугаар  бөглөрөх,  цөсний  хүүдий  орчимд  чулуу  байрлаж,  хоёрдогчоор  үрэвсэл  өрнөсний    улмаас  цөсний  цорго  механикаар  бөглөрч  байгааг  илтгэх  шинж  юм. (Mirizzi’s syndrome)

Зураг 3. Мирризийн хам шинж. Цөсний хүүдийн үрэвслийн хүнд явцтай үед энэ хам шинж тохиолддог.

Чихрийн  шижинтэй  өндөр  настай  хүмүүст  цочмог  холециститийн  эмнэлзүйн  шинжүүд  харьцангуй  зөөлөн  илэрдэг  учираас  оройтож  оношилогдох  тохиолдол  цөөнгүй  гардаг.   Эдгээр  өвчтнүүдэд  хүндрэл  гарах  эрсдэл  өндөр  бөгөөд ,  харьцангуй  эрүүл  залуу  хүмүүстэй  харьцуулахад  нас  барах  тохиолдол  10  дахин  өндөр  байдаг.

Ходоодны  цоорсон  болон  цоороогүй  шарх,  нойр  булчирхайн  үрэвсэл,  мухар  олгойн  үрэвсэл,  элэгний  үрэвсэл,  миокардын  ишеми,  хатгалгаа,  плеврит,  хавирганы  мэдрэл  дагаж  халдварласан  херпес  зостер  вирусын  өвчин  зэргээс  ялган  оношилно.

Оношилгоо

Хэт  авиан  шинжилгээ  нь  цочмог  холециститийг  оношилох  хамгийн  хэрэгтэй   дүрслэл  оношилгооны  арга  юм.  Үүний  мэдрэг  ба  өвөрмөц  чанар  95%.  Мэдрэг  байдал  нь  цөсний  чулуу  байгаа  эсэхийг  илрүүлээд  зогсохгүй ,  цөсний  хүүдийн  хананы  зузаарал,  үрэвслийн  шингэн  байгаа  эсэхийг  илрүүлж  чаддаг.

Зураг 4. Цөсний хүүдийн хана зузаарсан. Цөсний хүүдийд хэд хэдэн чулуутай. Цөсний чулуу акустик сүүдэр өгсөн байна.

Хэт  авиан  шинжилгээний  датчикаар  даралт  учруулахад  цөсний  хүүдийн  цэгт  эмзэглэлтэй  байх  нь  (хэт авиан Мерфийн  шинж  – sonographic Murphy’s sign)  цочмог  холецистит  байж  болзошгүй  шинж  билээ.

Хэвлийн  хурц  өвдөлттэй  өвчтөнд  КТ – ийн  шинжилгээ  хийж  болно.  Энэ  шинжилгээгээр  цөсний  хүүдийн  хана  зузаарсан,  цөсний  эргэн  тойронд  үрэвслийн  шингэн  нэвчсэн, цөсний   чулуу  харагдах,  эсвэл  цөсний  хүүдийд  хий  үүссэн  байгааг  ч харуулах  боломжтой  боловч  мэдрэг  чанар  нь  хэт  авиан  шинжилгээнээс  бага  байдаг.

Эмчилгээ

Эмчилгээний  ерөнхий  зарчим:

1. Хоол хорих
2. Хүчилтөрөгч амьсгалуулах
3. Халдварын эсрэг
4. Үрэвслийн эсрэг
5. Өвдөлт намдаах
6. Спазмолитик
7. Хордлого тайлах
8. Холецистэктоми хийх

Халдварын эсрэг  цефалосфорины  үеийн  гуравдугаар  бүлгийн антибиотик,  эсвэл  хоёрдугаар  үеийн  антибиотикийг  метронидазолтой  хавсаргаж өгөх  нь  үр  дүн  сайтай  сонголт  болдог.  Хэрвээ,  цефалосфорины  бүлгийн  антибиотикуудад  харшилтай   бол,  аминогликозидыг  метронидазолтой  хавсарч  хэрэглэх  нь  зүйтэй.  Хэдийгээр,  цөсний   хүүдийн  үрэвсэл  нь  зарим  хүмүүст  халдварлаагүй  үрэвсэл  байдаг  ч,  нийт   өвчтний  талаас  илүү  хувьд  цөсний  хүүдийн  нянгийн   өсгөвөр   эерэг  гардаг.  Ямар  тохиолдолд  хоёрдогчоор  халдвар  үүсдгийг  мэдэхэд  төвөгтэй  байдаг  учир  цөсний  хүүдийн  үрэвслийн  эсрэг  эмчилгээнд  антибиотик  эмчилгээ  хамгийн  чухал  байр  суурь  эзэлдэг  юм.

Өвчний  явц, хүндрэл, тухайн  өвчтний  онцлогт  тохируулж  эмчилгээний  аргаа  сонгох  нь  туйлын  зөв.  Холецистэктоми  хийх  нь  цочмог  холециститийг  бүрэн  эмчлэх  арга  билээ.  Цочмог  холециститийн  үед  дурангийн аргаар холецистэктоми  /Laparoscopic cholecystectomy/  хийх  нь  гарааны  сонголт  болдог.  Гэхдээ, цочмон  холециститийн  үед  нээлттэй  холецистэктоми  хийлгэсэн  тохиолдол  архаг  холециститээс 10 – 15%  илүү  байдаг  байна.  Мөн,  холецистэктомиг  эрт /өвчин эхэлснээс хойш 2 – 3  долоо хоног/  үед  хийсэн  ч  өвчний  хүндрэл  оройтож  / өвчин эхэлснээс хойш 5 – 6  долоо хоног/  хийсэн  холецистэктомитой  адилхан  байдаг ажээ. Доор лапороскопийн аргаар холецистэктоми хийхийг загварлан харуулжээ.

Зураг А. Трокар байрлуулах цэгүүд.

Зураг В. Цөсний хүүдийн ёроолоос барьж, проксималь хэсгээс элэг – 12 хуруу гэдэсний холбоос хүртэл шулна. Үүнтэй зэрэгцэн, цөсний хүүдийнээс барьж Калотын гурвалжин /элэгний ерөнхий цорго, цөсний цорго, элэгний ирмэгээр хүрээлэгдсэн элэг – цөсний гурвалжин зай / хүртэл ар хажуу талаас шулна.

Зураг C. Калотын гурвалжинг нээснээр цөсний хүүдийн хүзүү, цөсний цоргоны уг хэсэг чөлөөтэй болно. Цөсний цорго – цөсний хүүдийн холбоосонд хавчаар тавина.

Зураг D. Цөсний цоргыг жижиг нүхлэн холангиограмын катетер оруулна.

Зураг E. Цөсний цорго, хүүдийн артерийг таслана.

Хэрвээ  өвчтөн  эмнэлэгт  хэтэрхий  оройтож  хандсан  буюу  өвчин  эхэлснээс хойш  3 – 4 өдөр  болсон  эсвэл  тухайн  үед  хагалгаанд  орох  чадваргүй  байсан  бол  антибиотик  эмчилгээг  хийж  төлөвлөгөөт  холецистэктомиг  дурангаар  2  сарын  дараа  хийх  хэрэгтэй.  Ойролцоогоор , нийт  өвчтний  20%  нь  антибиотик  эмчилгээнд  үр  дүн  өгөхгүй  шууд  холецистэктоми  хийлгэх  шаарлага   гардаг  байна.

Дурангаар  эсвэл  нээлттэй  холецистэктоми  хийх  нь  өвчтний  сонголт,  эмчийн  практикаас  шууд  хамааралтай  байдаг.  Холецистэктоми  хагалгаа  ихэнхдээ  үр  дүн  сайтай  байдаг  бөгөөд  гангрен  болсон  эсвэл  цөсний  хүүдий  цоорсон  бол  эмчилгээний  үр  дүн  эерэг  байхад  нэлээд  хүндрэл  учруулдаг.  Ийм  өвчтнүүдэд,  хэвлий  хөндийг  дахин  нээхээс /surgery is unavoidable/  өөр  аргагүй  байдал  орох ч  тохиолдол  гардаг.  Хэрвээ тухайн  өвчтөн  мэс  ажилбарыг  хийлгэх  сонирхолгүй  буюу  ерөнхий  биеийн  талаас  хагалгаа  хийлгэх  эсрэг  заалттай  бол  дурангаар  цөсний  хүүдийн  чулууг  бутлах  ажилбар  хийж болдог.

Зураг 6. Цөсний чулууг дурангаар бутлах

Зураг 7. Цөсний чулууг баллоноор авах

Эх сурвалж: Schwartz’s Principle of Surgery