Эмэгтэйн аарцгийн хойд зайд буюу Доугласын зайд (posterior pelvic cul-de-sac) тусгаарлагдсан пертонийн шингэнийг авах ажилбарыг үтрээний хойд хүнхрээгээр гүйцэтгэхийг арын хүнхрээний хатгалт буюу кульдоцентез гэдэг бөгөөд энэ нь жижиг инвазив мэс ажилбар юм. Түүхэнд энэхүү ажилбарыг эмэгтэйчүүдийн гематоперитониум эсвэл аарцгийн халдварыг үнэлэхэд хэрэглэж байсан байдаг. Харин аарцгийн дүрс оношлогоотой хавсарсан буюу дүрс оношлогооны хяналтанд шингэнийг авч үнэлдэг болсноор энэхүү ажилбарын үүрэгт томоохон өөрчлөлт бий болсон.

Заалт

Хэвлийн доод хэсгээр буюу аарцгаар өвдөлттэй эмэгтэйд хэвлий дотор шингэн байгаа эсэхийг, хэрвээ шингэн илэрсэн байгаа бол шингэний шинж чанарыг (ж нь: серозон, цусархаг, идээт) тодорхойлоход кульдоцентезийг хэрэглэх боломжтой байдаг. Энэхүү ажилбар өндгөвчний уйланхай задарсан, аарцгийн үрэвсэлт өвчин, эсвэл умайн гаднах жирэмслэлтийн задралыг сэжиглсэн эмэгтэйг үнэлэхэд бүрэн тусалдаг [1-4].

Хүнхрээний хатгалт хэт авиан оношлогооноос илүүтэй өвчтөнд зовиур үүсгэх хэдий ч хэвлийн/аарцгийн байдлын талаарх нарийн мэдээллээр (тухайлбал умайн доторх жирэмсэн эсвэл дайрын масс) хангаж чаддаг давуу талтай юм. Хэт авиан шинжилгээний илэрцүүд лабораторын шинжилгээнүүдийн үр дүнтэй тухайлбал цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, жирэмсний сорилтой хосолж, тохирсон үед өвөрмөц байдаг. Харин хэт авиан шинжилгээ боломжгүй тохиолдолд кульдоцентез бүрэн туслах боломжтой.

Эсрэг заалт

Арын Доугласын зайд цоорч перитонийн хөндийг бохирдуулсан байж болзошгүй агуулагдахуунгүй уйланхай, масс эсвэл бусад бүтэц, эсвэл чөлөөт шингэн байгаа эсэхийг ажилбарын өмнө хоёр гарын хавсарсан үзлэгээр тодруулсан байх ёстой. Тогтмол арын байрлалтай умайтай эсвэл цус алдалтын диатезтай өвчтөнд энэхүү ажилбар эсрэг заалттай.

Анатоми – Анатомийн хамаарлыг зургаар үлүүлэв (зураг 1).

Зураг №1: Кульдоцентез
Adapted with permission from: Mann, WJ, Stovall, TG. Gynecologic Surgery. Churchill Livingstone, New York 1996. Copyright © 1996 Elsevier.

Танилцуулсан зөвшөөрөл– Ажилбарын эрсдэл, хүндрэл, хоёрдогч сонголт, мөн болзошгүй үр дагаврыг болон ажилбарын зорилгыг олйгомжтой тайлбарласан зөвшилцлийн маягтаар кульдоцентезийн зөвшөөрлийг авах нь зүйтэй.

Бэлтгэл

• Өвчтний өгүүлэмжийг цуглуулж цус алдалтын эмгэгийн шинж тэмдэг, эмнэлзүйгээр нь үгүйсгэж болно
• Аарцгийн үзлэгээр (2 гарын хавсарсан үзлэг) арын хүнхрээг үнэлж, боломжит эмгэгүүдийг тодорхойлно
• Бичгээр таниулсан зөвшөөрөл авна
• 10-15 минут эгц суух эсвэл явахад хэвлий-аарцгийн шингэн Доугласын зайд хурдаг тул өвчтний сүүлийн 10-15 минутын байрлалыг асууна
• Ажилбарт шаардлагатай багажийг цуглуулна
• Арын хүнхрээний хатгалтын үе шат тус бүрийг тайлбарлана
• Эм болон иодонд харшилтай эсэхийг асууж, тийм бол эдгээр эмийг хэрэглэхээс зайлсхийнэ

Материал

• Үтрээний толь – Дундаж Гравесийн толийг хэрэглэнэ. Педерсон толийг төрөөгүй эмэгтэй эсвэл бачуу үтрээтэй эмэгтэйд хэрэглэж болно (зураг 2).

Зураг №2: Үтрээний толины хэлбэрүүд.
А. Педерсон толь
Б. Гравес толь

• Бээлий
• Нэг шүдэт суман хавчаар
• 18G зүү, 5 мл натрийн хлоридын физиологийн уусмал бүхий 20 мл-ийн тариур
• Ариун бамбар эсвэл шингээгч
• Урт гарт цонхтой хавчуур
• Тохирох антисептик тухайлбал повидон иод
• Тусгай сав
• Хэсэг uазрын мэдээ алдуулагч (ж нь: 2% лидокайны гел)
• Цус алдалтыг хянахад төмрийн субсулфат (Монселийн уусмал)

Ажилбар

Мэдээ алдуулалт – Хэсэг газрын мэдээ алдуулагчийг үтрээний хойд хэсэт болон умайн хүзүүний хойд уруулд түрхэхэд заримд нь мэдээ алдуулалт хангалттай байж болно, гэхдээ плацебо бүлэгтэй харьцуулсан санамсаргүй туршилтаар өвдөлтийг ач холбогдолтойгоор бууруулаагүй байна [5,6]. Парацервикал хориг эсвэл мэдээгүйжүүлэггүй бусад аргууд байдаг. Парацервикал хоригийн амжилтгүй болох давтамж 18% хүртэл өндөр байдаг бөгөөд ховортохиолдолд хүндрэл үүсгэдэг [7,8].

Ажилбарын үе шат

• Их биеийг 60 градус өндөрлөснөөр хойд хүнхрээний зайд перитониал шингэн хурах боломжтой болдог тул арын литотомийн байрлалд өвчтнийг байрлуулна
• Үтрээний толийг умайн хүзүү харагдахуйц байрлуулна
• Үтрээ болон умайн хүзүүг антисептикээр цэвэршүүлнэ (повидон иод)
• Үтрээний хойд хэсэг болон умайн хүзүүний хойд уруулд 2%-ийн лидокайны гелийг түрхэнэ. Умайн хойд форниксын салст маш их судасжилттай учраас мэдээ алдуулалтын зүүний хатгалт маш их өвдөлттай байж болох төдийгүй мэдээ алдуулах ажилбарын улмаас хойд хүнхрээний зайд цус хуралт үүсэх боломжтой.
• Суман хавчаарыг умайн хүзүүний арын уруулд байрлуулж, умайн хүзүүг хойд форникс харагдахуйц бага зэрэг өргөнө.
• 18G –ийн зүү бүхий 5 мл натрийн физиологийн уусмалтай (эсвэл агаар) 20 мл-ийн тариураар үтрээний хойд ханаар арын хүнхрээний зай руу хурдан, төлөвлөгөөний дагуу хатгана. Үтрээ болон умайн хүзүүний арын заагт (үтрээний арын хүнхрээ) умайн хойд руу умай-ууцны холбоосны бэхэлгээнээс ойролцоогоор 1-2 см доор голын шугамаар хатгах цэгийг сонгон авна. Сонгосон цэгт үтрээний салстаар хатгалт хийхэд аарцгийн арын зайд (Доугласын зайд) орох болно. Умайн салстаар умайгаас зайдуу, ууцруу (сакрум) чиглэлтэй хатгаж зүүг 3-4 см –аас илүүгүй оруулна.

18G –ийн зүү цус бүлэгнэлтээс зайлсхийж, дээжний ашгийг нэмэгдүүлдэг гэж үздэг. Том хэмжээтэй зүү нь судас хагарах эрсдлийг бага зэрэг нэмэгдүүлж болно.

• Зүүний үзүүр байршихад болон цэвэр эд авах боломжийг хангахын тулд 5 мл физиологийн уусмалаа (эсвэл агаар) шахна. Хэрвээ энэ үед эсэргүүцэлтэй байвал зүү буруу байрласныг илтгэнэ
• Перитониал шингэнийг соруулж зүүг аажим буцаан авна (зураг 1). Хэрвээ шингэн гарахгүй бол шинэ зүүгээр хатгалтыын өнцгийг өөрчлөн ажилбарыг дахин гүйцэтгэнэ. Хэрвээ ажилбарын 2-3 удаагийн оролдлого амжилтгүй болбол ажилбарыг зогсооно.

Ажилбарын үр дүн – Соруулсан шингэний хэв шинжийг тодорхойлон үзнэ.

• Хэвийн үед бага хэмжээний цэвэр шингэн байдаг. Их хэмжээний перитонийн шингэн гарах нь шингэнт уйланхайн задрал эсвэл асцитын сэжүүр болно.
• Доугласын зай шингэнгүй байх нь хэвийн үед бас тохиолддог. Гэхдээ хуурай (dry tap) байх нь муу хатгалт, наалдац эсвэл бусад эмгэг үеийн эдээр зүүний үзүүр бөглөрсөн болон ажилбарыг хангалтгүй хийсэнтэй холбоотой байж болно.
• Бүлэгнэлтгүй цус (соруулсны дараа бүлэгнэхгүй бай) гарах нь хэвлийн доторх идэвхтэй цус алдалтыг илэрхийлдэг. Гематокритыг тодорхойлоход 15%-аас дээш бол умайн гадуурх жирэмслэлт задарсан, эсвэл шар бие задарснаас идэвхтэй цус алдаж буйг ихэнхдээ заадаг, харин гематокрит 8%-аас бага бол аарцгийн үрэвсэл болон өндгөвчний уйланхай задарснаас цусны өнгөтэй шингэн гарах нь илүүтэй тохиолддог.
• Бүлэгнэж буй цус (соруулсны дараа бүлэгнэж байх) гарах нь артери эсвэл венээс цус соруулсан байж болзошгүй илтгэнэ. Судас хатгагддаг хамгийн нийтлэг талбай бол умайн вен юм. Энэ үед зүүг буцаан шинэ зүүгээр дахин хатгалтыг гүйцэтгэж шингэн соруулж авна.
• Идээ илрэх нь халдварт процессыг илтгэдэг бөгөөд магадгүй буглаа байж болох юм.

Соруулсны дараа бүлэгнэлтгүй цусны хуурамч эерэг тестийн давтамж 2%-аас бага байдаг. Энэхүү бүлэгнэлтгүй цус ялангуяа гемодинамик тогтворгүй өвчтөнд илэрдэг бөгөөд цус алдалтын эх үүсвэрийг тодорхойлж, эмчилж биеийн байдлыг тогтворжуулах болон мэс засал хийх хэрэгтэйх заадаг. Нэмэлт шинжилгээг мэс засалд бэлтгэх болон эмнэлзүйн байдлаас хамаарч хийнэ. Ж нь: хэрвээ жирэмсний сорил сөрөг бол эмэгтэйчүүдийн бус эх сурвалжтай цус алдалт байж болохыг илэрхийлж болно. Гэмтэлтэй өвчтөнд элэгний эсвэл дэлүүний задрал байж болзошгүй гэж сэжиглэсэн бол ерөнхий мэс заслыг хэлэлцэнэ.

Идээт шингэн нь халдварыг илэрхийлдэг. Аарцгийн үрэвсэлт өвчин нь эмэгтэйчүүдийн эмгэгийн шалтгаан болдог хэдий ч эмэгтэйчүүдийн бус шалтгааныг бас сэжиглэх нь зүйтэй тухайлбал мухар олгойн үрэвсэл, дивертикулит гэх мэт.

Цэвэр шингэн гарах нь аарцагт идээ эсвэл цус хураагүйг л ердөө заах боловч байж болзошгүй задраагүй умайн гадуурх жирэмслэлт, өндгөвчний уйланхай, үрийн хоолойн халдвар эсвэл бусад эмэгтэйчүүдийн болон эмэгтэйчүүдийн бус эмгэгийг үгүйсгэхгүй гэдгийн санах хэрэгтэй.

Хүндрэл

Ноцтой хүндрэл ховор байдаг. Дотор илиак судас эсвэл обтуратор эсвэл пудендал мэдрэлийн урд салааг хатгагдах эрсдэл байдаг. Санамсаргүй байдлаар гэдэс цоорох тохиолдол үүсэж болох ч нас баралтанд хүргэхгүй хүндрэл юм.

Цаашдын тусламж

• Ажлбарын дараа өвчтний хэвийн идэвхтэй байдлыг үргэлжлүүлэх
• Ацитоаминофен эсвэл ибупрофеныг бага зэргийн өвдөлт үүсвэл шаардлагатай үед хэрэглэхийг өвчтөнд зөвлөнө
• Хэрвээ үтрээнээс цус хэт их алдвал, халуурвал, үтрээнээс идээт ялгадас гарвал, аарцгаар байнгын өвдөлт үүсвэл, миалги, эсвэл дотор муухайрах болон бөөлжвөл эрүүл мэндийн төвдөө яаралтай мэдэгдэж үзүүлэхийг хэлнэ.

Эх сурвалж:

Uptodate: “Culdocentesis” Literature review current through: Mar 2015. | This topic last updated: Jun 30, 2014.

1. Roberts MR, Jackimczyk K, Marx J, Rosen P. Diagnosis of ruptured ectopic pregnancy with peritoneal lavage. Ann Emerg Med 1982; 11:556.
2. Romero R, Copel JA, Kadar N, et al. Value of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 65:519.
3. Chen PC, Sickler GK, Dubinsky TJ, et al. Sonographic detection of echogenic fluid and correlation with culdocentesis in the evaluation of ectopic pregnancy. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1299.
4. Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ, et al. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors, Culdocentesis and Colpotomy, Section 3, Procedures, WHO International, Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, 2000.
5. Zullo F, Pellicano M, Stigliano CM, et al. Topical anesthesia for office hysteroscopy. A prospective, randomized study comparing two modalities. J Reprod Med 1999; 44:865.
6. Prefontaine M, Fung-Kee-Fung M, Moher D. Comparison of topical Xylocaine with placebo as a local anesthetic in colposcopic biopsies. Can J Surg 1991; 34:163.
7. PITKIN RM, GODDARD WB. Paracervical and uterosacral block in obstetrics–a controlled, double-blind study. Obstet Gynecol 1963; 21:737.
8. Gaufberg SV. Abortion, complications. E-medicine www.emedicine.com/emerg/topic4.htm (Accessed on March 07, 2005).