Иодын дутагдал нь дэлхий дахинд гипотироидизм үүсгэх хамгийн гол шалтгаан юм. Иод дутагдалтай бүс, аутоиммуны өвчин (Хашимотогийн тироидит) ба эмнэлгээс үүдэлтэй (гипертироидизмын эмчилгээ) байх нь зонхилон тохиолдох шалтгаан байдаг (хүснэгт 1).

Хүснэгт 1

Төрөлхийн гипотироидизм

Тархалт

Гипо нь 4000 төрөлтөд 1 тохиолддог. Энэ нь эх ТИД-н рецепторын эсрэг биетэй эсвэл бамбайн дааврын эсрэг эмчилгээ хийгдсэн үед удамшдаг бөгөөд ихэнхидээ төрөлхийн гипо үүсдэг. Гипотириоз бүхий нярайн 80-85%-д нь бамбай булчирхайн дутуу хөгжилөөс үүдэлтэй, 10-15%-д нь бамбай булчирхайн төрөлхийн бионилэгжилтийн гажиг, 5%-д нь ТИД-н рецепторын эсрэгбие үүссэн байдаг. Гажиг үүсэлт нь охин хүүхдэд 2 дахин элбэг тохиолддог бөгөөд төрөлхийн гипотириозд хүргэх мутацууд их байх боловч ихэнхи нь шалтгаан тодорхойгүй байдаг.

Нярайн дийлэнхид нь төрөх үед хэвийн харагддаг бөгөөд 10%-с бага тохиолдолд эмнэл зүйн шинж тэмдгээр оношлогддог ба үүнд шарлалт удаашрах, хооллолтын асуудлууд, булчингийн сулралт, хэл томрох, ясны гүйцэл удаашрах, хүйн ивэрхий зэрэг орно. Насанд хүрэгчдийн гипотириодизмын ерөнхий шинж тэмдгүүд мөн илэрч болдог (хүснэгт 2). Бусад төрөлхийн гажигууд ялангуяа зүрхний гажигууд нь төрөлхийн гипотириодизмын үед 4 дахин элбэг тохиолддог.

Хүснэгт 2

Оношлогоо ба эмчилгээ

Төрөлхийн гипотироидизмын эмчилгээ хийлгээгүйгээс үүдэлтэй хүнд хэлбэрээс болоод нярайн хяналтын хөтөлбөрүүд бий болдог. Энэ нь ерөнхийдөө цусан дахь ТИД ба Т4-н түвшинд суурилдаг. Харин онош батлагдсан тохиолдолд өдөрт 10-15нг/кг тунгаар Т4-г уух/таридаг бөгөөд тунг ТИД-н түвшингийн нарийн хяналтанд дор тохируулдаг. Т4-н шаардлага амьдралын эхний жилүүдэд маш хэрэгцээтэй байх ба харин Т4 цусанд ихэссэн тохиолдолд ихэвчлэн ТИД хэвийн байдалд оруулдаг. Т4-н эмчилгээний эхэн үед IQ түвшин хэвийн байдалд орох боловч хүнд хэлбэрийн гипотироидизм оношлогдож эмчилгээ хоцорч эхэлсэн үед үл мэдэг мэдрэлийн хөгжлийн гажиг үүсч болдог.

Аутоиммуны гипотироидизм

Ангилал

Аутоиммуны гипотироидизм нь баймбайн булчирхайн томрол(хашимотогийн өвчин эсвэл бамбай булчирхайн үрэвсэл гэх мэт) ямар нэгэн өвчний сүүлийн шат ба бамбай булчирхайн эдийн жижигрэл(хатингаршилт бамбай булчирхайн үрэвсэл) зэрэгтэй холбоотой үүсч болдог. Аутоиммуны процесс нь бамбайн үйл ажиллагаа ихээр дарангуйлагддагаас бамбайн дааврыг хэвийн хэмжээнд барихын тулд ТИД ихэсч дасан зохицлын шат үүсдэг. Зарим өвчтөнд шинж тэмдэг бага байх тохиолдол үүсдэг бөгөөд үүнийг гипотироидизмын эмнэл зүйн урьдчилсан байдал гэж үзлэг. Чөлөөт Т4-н түвшин буурах үед ТИД-н түвшин ихсэх бөгөөд шинж тэмдгүүд энэ шатанд(ихэвчлэн ТИД>10 млU/л) илүү илэрч үүнийг нь эмнэл зүйн гипотироидизм эсвэл шууд гипотироидизм гэж үздэг.

Тархалт

Аутоиммуны гипотироидизм нь жил тутам 1000 эмэгтэйд 4 ба 1000 эрэгтэйд 1 тохиролддог. Япон зэрэг генетик хүчин зүйлүүд ба иодыг өндөр тунгаар хүнсэндээ байнга хэрэглэдэг зэрэг шалтгаатай хүн амын бүлэгт илүү элбэг тохиолддог. Оношлогдож буй дундаж нас нь 60 нас бөгөөд нас ахин тусам тархалтын түвшин нэмэгддэг.  Эмнэлзүйн урьдчилсан гипотироидизм нь эмэтэйчүүдийн 6-8%-д(60-с дээш насныханд 10% хүртэл), эрэгтэйчүүдийн 3%-д тохиолддог. Эмнэл зүйн гипотироидизм үүсэх эрсдэл нь урьдчилсан гипотиройдизм TPO эсрэг бие эерэг өвчтөнд 4%-д нь жил бүр бий болдог.

Эмгэг жам

Хашимотогийн тироидитийн үед бамбай булчирхайн эх эсүүдийн хувирал болох хэсэгт лимфоцитын нэвчилт тодорхой болдог бөгөөд коллойдын дутагдал, хөнгөнөөс дунд зэргийн фиброз ба оксифиллик метаплази зэргээс үүдэлтэй бамбай булчирхайн цэврүүнцрүүдийн хатингаршил болдог. Хатингаршилт тиройдитын үед фиброзын процесс маш их ба лимфоцитын нэвчилт багатай, бамбайн филликулууд бараг л байдаггүй онцлогтой. Хатингаршилт тироидит нь Хашимотогийн тироидитын төгсгөлийн шатанд илэрдэг бөгөөд, тодорхой үүсдэг эмгэг юм. Түүнчлэн бусад аутоиммуны эмгэгүүдийн адилаар аутоиммуны гипотироидизмын эрсдэл нь генетик болон гадаад хүчин зүйлүүдээс хамаарч аутоиммуны гипотироидизм ба Грейвсийн асуумжтай цусан төрлийн хамаатнууд дунд эрсдэл нэмэгддэг. Кавказ гаралтай хүн амын дунд HLA-DR3, HLA-DR4 ба HLA-DR5 зэрэг HLA-DR полиморфизмууд нь одоогоор судлагдаад буй генетикийн эрсдэлт хүчин зүйл болоод байгаа юм. Мөн аутоиммуны гипотироидизм-д Т-эсийн зохицуулгын ген, CTLA-4 зэрэг полиморфизмуудын дунд бага боловч хамаарал байдаг. Эдгээр генүүдийн хамаарал нь аль аль талдаа бусад аутоиммуны өвчинд хүргэх бөгөөд аутоиммуны гипотироидизм ба бусад аутоиммуны өвчнүүдийн хооронд ялангуяа 1-р хэлбэрийн чихрийн шижин, Аддисоны өвчин, Хорт цус багадалт ба Витилиго (Vitiligo-арьсны өвчин) зэргийн тайлбар болж болдог. Бусад бидний дурьдаагүй хам генийн өвчин мөн тодорхойлогддог. 21-р хромосомын ген нь аутоиммуны гипотироидизм ба Дауны хам шинжтэй холбоотой байдаг. Эмэгтэйчүүдэд бамбайн аутоиммуны зохилон тохиолдол байдал нь бэлгийн стероид-н нөлөө дархлааны механизмд нөлөөллөснөөс үүдэлтэй бөгөөд 10-р хромосомтой хамааралтай Турнерын хам шинжийн үед аутоиммуны гипотироидизм бүхий генетик хүчин зүйл ч мөн нөлөөлдөг. Гадаад орчины нөлөө одоогоор бүрэн тайлбарлагдаагүй байгаа бөгөөд Иодыг өндөр тунгаар хэрэглэх нь дархлааны нөлөө ба бамбайг шууд хордуулах нөлөөллөөр аутоиммуны гипотироидизмын эрсдлийг нэмэгдүүлдэг гэж үзэж байна. Төрөлхийн улаан эсэргэний хам шинж (Rubella syndrome)-г үл харгалзан халдваруудын үед аутоиммуны гипотироидизм ихээр үүсдэг гэсэн баттай баримт байдаггүй. Вирусын гаралтай тироидит нь Аутоиммуны бамбайн өвчинийг сэдээггүй.

Аутоиммуны гипотиродизмын үед бамбайн лимфоцитын нэвчилт нь идэвхижсэн CD4+ ба CD8+Т эсүүд болон В эсүүдээс бүрддэг. Бамбайн эсийн сөнөрөл нь анхдагчаар CD8+Т эс хордуулах эсүүдээр үүсгэгддэг бөгөөд энэ нь перфорин-сөдөөгдсөн эсийн некроз ба гранулоцит В-сөдөөгдсөн апоптозоор бай эсүүдээ устгадаг байна. Нэмэлтээр хэсгийн Т-эсүүд нь TNF, IL-1 ба интерферон-γ (IFN-γ) зэрэг цитокинуудыг үйлдвэрлэн эдгээр нь Т-эсүүдтэй лигандаар идэвхижүүлэн Fas зэрэг үхлийн рецепторуудаар дамжуулан апоптозод илүү мэдрэг байдлыг бамбайн эсэд бий болгож өгдөг. Эдгээр цитокинууд нь мөн бамбайн эсийн үйл ажиллагааг нууд алдагдуулдаг ба бамбайн эсүүдийг өөрсдийг нь үрэвслийн урьтал молекулуудаар илчилдэг. Үүнд HLA 1-р ангилал ба 2-р ангилалын молекулууд, холбох молекулууд, CD 40 ба нитритын оксид зэрэг цитокинуудыг ашигладаг байна. Эмчилгээний зорилгоор өндөр тунгаар цитокинуудыг хэрэглэх (ялангуяа интерферон-α) нь аутоиммуны бамбайн өвчинг ихэсгэн, дээрхтэй адил механизмаар үе үе тохиолдож болдог. TPO ба Tg-н эсрэг биеүүд нь эмнэлзүйд аутоиммуны бамбайн маркер болдог боловч одоо болж буй аутоиммуны хариу урвалд хоёрдогчоор ямар нэгэн нөлөө байдаггүй. ТРО эсрэг биеүүд нь бүрэлдэхүүнүүдийг засварладаг ба бүрдлийн мембраны эсрэг бүрдлүүд  аутоиммуны гипотироидизмын үед бамбай булчирхайд бий болдог. Гэсэн хэдий ч урагт TPO ба Tg эсрэг биеүүд ихсээр дамжин нэвтэрхэд ургийн бамбай булчирхайд ямар ч нөлөө байдаггүй ч Т эсээр үүсгэгдсэн гэмтлүүд бамбай булчирхайд аутоиммуны гаралтай гэмтлийг үүсгэдэг. Аутоиммуны гипотироидизм бүхий өвчтөнүүийн 20 хүртлэх хувьд нь TSH-R-н эсрэг эсрэг биеүүд тодорхойлогддог бөгөөд эдгээр нь рецепторыг цочроодоггүй ч TSH-н холбогдолтоос сэргийлдэг байна. Ийнхүү эсрэг биеүүд TSH-R-т хориг үүсгэж ялангуяа Ази гаралтай хүмүүст хатингаршилт бамбай булчирхайн гипотироидизмын шалтгаан болдог. Ази гаралтай хүмүүст ихсээр дамжин нярайн гипотироидизмыг сэдээж болдог. Ховорхон тохиолдолд өвчтөнд TSI ба TSH-R-г аль алийг нь хориглох эсрэг биеүүд байдаг бөгөөд бамбайн үйл ажиллагаа нэг болон бусад эсрэг биеүүдийн доминант байдлаас хамааран гипер ба гипотироидизмын хооронд хэлбэлздэг байна. Тухайн өвчтөнд өвчний үе шатыг тодорхойлоход хэцүү байдаг бөгөөд Тэдэнд бамбай булчирхайн үйл ажиллагааг нарийн хянах шаардлага гардаг. TSH-R-н эсрэг биеийн хоригийг бууруулах био-туршилтууд хийгдэж байгаа бөгөөд эдгээр нь циклины AMP-сэдээлтийн нөлөөг бууруулах боловч бодит байдал дээр хийгдэхэд тун хэцүү юм. TSH-г радио идэвхит изотопоор тэмдэглэсэн бүрдлээр рецепторт эсрэг биеүүд холбогдох байдлыг хэмжих TB II туршилт нь TSI ба TSH-R-т эсрэг бие холбогдолтийх хоорондох ялгааг ялгадаггүй боловч өөрөө үүссэн гипотироидизм бүхий өвчтөнд эсрэг биеүүдийн хоригийн байдлыг илтгэж нотолсон эерэг үр дүн гаргадаг. Эдгээр туршилтуудийн хэрэглээ нь эмнэлзүйн менежментэд ерөнхийдөө сонголт төдий байдаг боловч нярайн гипотироидизмын шалтгааныг баталхад хэрэглэгддэг.

Эмнэл зүйн шинж тэмдэг

Гипотироидизмын эмнэлзүйн үндсэн шинж тэмдгүүдийг зураг 1-д үзүүлэв. Өвчний ид үе далд байх ба өвчтөн эутироидизм байдалд орон шинж тэмдгүүд арилдаг. Хашимотогийн тироидиттэй өвчтөнд гипотироидизмын шинж тэмдгээс илүүтэйгээр бамбайн өвчинөөс үүдэлтэй илэрдэг. Бамбайн өвчний үед булчирхай тэр бүр томрохгүй боловч ихэвчлэн жигд бус ба хатуу бүтэцтэй байдаг. Тэмтэрч үзхэд ихэвчлэн пирамид дэлбэнтэй байдаг, хэвийн үед бамбай хэлний сувгийн үлдэгдэл байдаг. Ховорхон тохиолдолд Хашимотогийн тироидитын хүндрэлгүй хэлбэр өвдөлттөй байдаг.

Зураг 1

Зураг 1: Гипотироидизмын нүүрний төрх байдал: Хавагнасан нүд болоод зузаарсан арьс

Хатингаршилт тироидиттэй өвчтөнүүдэд хашимотогийг тироидитын төгсгөлийн шатанд гипотироидизмын шинж тэмдгүүд гардаг. Арьсны эвэрлэг давхаргийн гиперкератоз ба эпидермисийн нимгэрэл болж хөлрөлт багас арьс хуурайшдаг. Арьсны гюкозамингликан ихэссэнээр ус хоригдож нөсөө үүсэлгүйгээр арьс зузаардаг.

Үргэлжлэл бий.

Эх сурвалж:

• Harrisons Internal medicine 18th edition.