Түлхүүр ойлголтууд

• Зүрхний доторхи эмгэг байдал, үүсгэгчийн хоруу чанар, зүрхнээс бусад эрхтэнг гэмтээсэн эсхээс хамаарч эмнэлзүйн маш олон янзаар илэрнэ.
• Стрептококкийн халдварын үед эмнэлзүйн илрэл далд байдаг бол алтлаг Стафилакоккын халдварын үед биеийн хүчтэй хариу урвалын шинжүүд илэрнэ.

Үжлийн ерөнхий шинж тэмдгүүд:

Бие эвгүйрхэх, сулрах, анорекси, жин буурах, халуурах, дагжин чичрэх, шөнө хөлрөх багтана. Удаан хугацааны халдварын улмаас цус багадалт, гар хөлийн хуруу бөмбөрийн дохиур шиг болох, дэлүү томрох шинж илэрнэ.

Эндокардитын үед зүрхэнд илрэх өөрчлөлтүүд:

• Үжлийн улмаас тахикарди, даралт буурна.
• Хавхлагат гэмтэл үүсгэснээр шуугиан шинээр үүсэх эсвэл өөрчлөгдөнө. Энэ нь давшингуй зүрхний дутагдал, уушигны хавангийн улмаас илэрч болно.
• Ховдол хоорондын таславчийн цоорхой эсвэл баруун ховдол дахь Вальсалвын цүлхэнгийн синусын урагдлын улмаас Пансистолын шинэ шуугиан, цочмог доройтол илэрнэ.
• Зүрхэн доторхи халдвар ховдол хоорондын таславч руу (жишээ нь аортын хавхлага) даамжирвал тосгуур ховдлын өндөр зэргийн хориг (халдварт эндокардитын 2-4%-д) үүснэ.
• Хавхлагын халдварын (аортын эндокардитын 25-50%, митрал хавхлагын 1-5% боловч ховор үед гурван хавтаст хавхлага) үед зүрхэн доторхи буглаа ажиглагдаж болох ба хиймэл хавхлагын эндокардитын үед зонхилно.
• Перикардит.

Дархан бүрдлийн тунадасын шинж тэмдгүүд:

Арьс: Петехи (хамгийн түгээмэл), өргөсөн цус харвалтууд (хумсан дээр), Ослерийн зангилаа (гар хөлөнд илрэх жижиг, эмзэглэлтэй зангилаа ба хэдэн цагаар илрэнэ), Жейнвэйн үүсгэвэр (алга, уланд илрэх , эмзэглэлгүй улаймал мөн/эсвэл цусархаг талбай).

Нүд: Ротын толбо (харааны дискийн ойр байрлах төвдөө цайвар торлогийн зуйван цус харвалтууд), нүдний салстын хэлтэрхий цус харвалтууд, торлогын дөл цус харвалт.

Бөөр: Микро гематури, гломерулонефрит, бөөрний үйл ажиллагаа муудах.

Тархи: Хордлогот энцефалопати.

Яс, булчин: Артралгиа эсвэл артрит.

Эндокардитын системийн эмнэлзүйн илрэл:

Үжлийн ерөнхий илрэл

Бие эвгүйрхэх, сулрах, анорекси, жин буурах, халуурах, дагжин чичрэх, шөнө хөлрөх багтана. Удаан хугацааны халдварын улмаас цус багадалт, гар хөлийн хуруу бөмбөрийн дохиур шиг болох, дэлүү томрох шинж илэрнэ.

Үжлийн эмболи

• Нийт өвчтний 20-45%-д үжлийн эмболи ажиглагдах ба аль ч системийн хамарч болно. (тархи, мөчдүүд, титмийн судас, бөөр, дэлүү гэх мэт).
• Эмболиор хүндэрч байсан нийт өвчтний 40%-д нь эмболи дахин тохиолддог.
• Үүсгэгч (Грам сөрөг халдварууд жнь aureus эсвэл мөөгөнцөр хамгийн түгээмэл), вегетацийн хэмжээ, оролцооноос(зүрхний ЭХО-р нийт эмболийн 30% нь вегетацигүй, нийт вегетецийн 40% нь <5мм бол 60% нь >5мм) эрсдлийн зэрэг хамаарна.
• Ялангуяа бактериемид хүргэх эрсдэлтэй шүдний ажилбар, халдвар, мэс засал, судсаар эм хэрэглэсэн эсвэл багаж оруулсан эсэхийг асууна.
• Халдварын голомт байгааг илрүүлнэ. Жишээ нь шүд, арьс гэх мэт.

Эндокардитын эрсдэлт хүчин зүйлс:

Өндөр эрсдэлтэй

• Хиймэл хавхлага
• Урьд нь нянгийн эндокардитаар өвчилж байсан
• Аортын хавхлагын өвчин
• Митрал хавхлагын регургитаци эсвэл митраль хавхлагын холимог өвчин
• Зүрхний хөхрөлттэй төрөлхийн өвчин
• Артерийн битүүрээгүй цорго
• Засагдаагүй L-R шунт
• Зүрхний доторхи болон системийн-уушигны шунт

Дунд зэргийн эрсдэлтэй

• Регургитацитай эсвэл хавхлагын зузааралтай митрал хавхлагын пролапс
• Митраль хавхлагын бие даасан стеноз
• Гурван хавтаст хавхлагын өвчин
• Уушигны стеноз
• Зузаарлын кардиомиопати
• Аортын 2 хавхлагын өвчин
• Настангуудын хавхлагын сөнөрөлтөт өвчин
• Мурал тромб (шигдээсийн дараа)

Бага эрсдэлтэй

• Регургитацигүй митрал хавхлагын пролапс
• Бүтцийн өөрчлөлтгүй гурван хавтсын
• Тосгуурын таславчийн бие даасан гажиг
• Мэс заслаар зассан, үлдэц шунтгүй L-R шунт
• Митраль хавхлагын цагираг мөгөөрсний шохойжилт
• Зүрхний ишеми өвчин мөн/эсвэл титэм судас залгах мэс засал
• Байнгын пейсмекер
• Тосгуурын миксома

Бусад сэдээх хүчин зүйлс:

• Артерийн судасны протез эсвэл артери венийн цоорхой
• Дахилтат бактереми жишээ нь мансууруулах бодис судсаар хэрэглэгчид, периодонтийн /холбоосын/ хүнд өвчин, бүдүүн гэдэсний хорт хавдар.
• Халдварын эрсдэл өндөр байдал: чихрийн шижин, бөөрний дутагдал, архидалт, дархлаа дарангуйлагдах.

Ихэнхи тохиолдолд тодорхой эрсдэлт хүчин зүйл тогтоогддоггүй.

Эндокардитын оношлогоо

Түлхүүр мэдээлэл:

• Эмнэлзүйн илрэл тодорхой бус байдаг тул оношлох төвөгтэй.
• Шалтгаан тодорхойгүй халуурч байгаа, зүрхний эмгэг үүсгэвэртэй, бактериеми, эмболийн хүндрэл илэрч байгаа өвчтнүүдийг сэжиглэж, анхаарах хэрэгтэй.

Дюкийн ангилал

• 1994 онд Халдварт эндокардитийн оношлогооны дундаж стандарт болгон гаргасан.
• Өвөрмөц /99%/ болон мэдрэг /92%/ чанар өндөр.
• Хэдэн хэдэн өөрчлөлт хийгдсэн, хамгийн сүүлийн хувилбарыг бид танилцуулах болно.

Их шалгуур

Цусны өсгөвөр эерэг

• Ялгаатай 2 цусны өсгөвөрт халдварт эндокардитын энгийн микроорганизм илэрсэн.
• Цусны өсгөвөрүүдэд эерэг байх (12 цагийн зайтай эсвэл эхний болон сүүлийн өсгөврүүдийн хооронд 1 цагийн зайтай 3 ба түүнээс илүү өсгөвөр)
• Coxiella Burnettii эсвэл I үеийн эсрэг бие 1 өсгөвөрт илрэх
• C.Burnettii-н титр >1:800

Эндокардийг гэмтээсэн баталгаа: зүрхний эхо-д эерэг байх.

• Зүрхэн доторхи хэлбэлзэл бүхий масс (вегетаци)
• Буглаа
• Хиймэл хавхлагын шинэ хэсэгчилсэн задрал
• Хавхлагын шинэ регургитаци

Бага шалгуур

• Сэдээх урьдчилсан хүчин зүйлс эсвэл эмийн хэрэглээ
• Халуун >38С
• Судасны эмгэгийн илрэл: артерийн эмболи, уушигны үжлийн шигдээс, микотик цүлхэн, гавлын доторхи эсвэл нүдний салстын цус харвалт, Жейнвэйн үүсгэвэр.
• Дархлааны эмгэг илрэл: гломерулонефрит, Ослерийн зангилаа, Ротын толбо, ревматойд фактор.
• Микробиологийн нотолгоо: цусны өсгөвөр эерэг боловч их шалгуурт хүрэхгүй байгаа эсвэл ийлдэс судлалын шинжилгээгээр халдварт эндокардитын организм илэрсэн.
• Зүрхний ЭХО: Халдварт эндокардит эерэг боловч их шалгуурт хүрэхгүй
• Судсаар мансууруулах бодис хэрэглэгчдэд ямагт эерэг (эсвэл судсандаа хүрцтэй байгаа)
• Эндокарддаа байнгын пейсмекертэй үед эндокардит болох нь ховор боловч үүсгэх шалтгаан болно.

Баруун талын эндокардит

• Өвчтнүүдэд голчлон стафилакоккийн халдвартай байх ба даруй эмчилгээг хийж, хагалгаанд эрт орох шаардлагатай.
• Үүсгэврийг ариутгахдаа судсаар антибиотик эмчилгээ хийнэ.
• Дараах тохиолдолд хагалгаа шаардлагатай.
• Тэсвэртэй организм (алтлаг Стафилакокк, Псевдомонас, Кандида, олон организмын халдвар)
• Эмчилгээ хийлгэж байгаа ч вегетацийн хэмжээ нэмэгдэж байгаа.
• Пейсмекерийн холболтон дахь халдвар (холболтыг мэс заслаар салгаж, 3 хавтаст хавхлагыг засах эсвэл зүсэх)
• Дахилтат микотик эмболи

Оношлогооны тодорхой шалгуур

• Тодорхой эндокардит: их шалгуураас 2 эсвэл их шалгуураас 1, бага шалгуураас 3 эсвэл бага шалгуураас 5
• Болзошгүй эндокардит: Тодорхой эндокардитын шалгуурт хүрэхгүй ч бүрэн үгүйсгэх боломжгүй
• Оношийг үгүйсгэх: баттай өөр оноштой эсвэл антибиотик эмчилгээ <4 хоног хэрэглэхдээ тогтвортой засарч байгаа.

Халдварт эндокардитын түгээмэл үүсгэгчид

50-60%        Стрептококк(ялангуяа вириданс бүлэг)

10%             Энтерококк

25%             Стафилококк  (алтлаг= коагулаз эерэг, эпирдермис=коагулаз сөрөг)

5-10%          Өсгөвөр сөрөг

<1%             Грам сөрөг бацилл

<1%             Олон үүсгэгчид

<1%             Дифтеройд

<1%             Мөөгөнцөр

Эх сурвалж:

Oxford Handbook of Cardiology 2nd edition, 2012