1940-өөд онд элэгний хатууралтай өвчтөнд их хэмжээний хоолны давс хэрэглэхэд шээсээр ялгарах натрийн хэмжээ эрс багасдаг болохыг судлаачид тэмдэглэж байсан. Ээнэгшлээ алдсан элэгний хатууралтай, элэгний хавдартай, хэвлийд их хэмжээний шингэн хуримтлагдсан өвчтөний шээсэнд бараг натри байдаггүй байна.

            Орчин үед натри биед баригдсанаас хэвлийд шингэн хуримтлагдах хэд хэдэн таамаглал байдаг. Туршилтаар элэгний хураагуур судсыг хурдан хугацаанд бооход шингэн үүсч, харин үүдэн венийг бооход шингэн үүсээгүй. Эдгээр таамаглалд бөөрөөр ялгарах ус ба натри биед баригдах эсвэл эсрэгээр элэг бөөрний рефлексээр бөөр гэмтсэний улмаас эсвэл захын тараагуур судасны тэлэлтийн улмаас үүсдэг гэж таамагладаг.

            Сүүлийн жилүүдэд антидиуретик дааврын (АДД) идэвхжилтийн ихсэлтийн шинжийг илрүүлсэн. Цусны натри багасахад осмо зохицуулга хадгалагдаж байвал АДД-ын ялгаралтыг дарангуйлж, судасны доторх багтаамж багассанаас АДД-ын ялгаралтыг осмос бусаар ихэсгэдэг байж болох юм^11,12.

            Тохирсон эмчилгээнд ач холбогдолтой эмгэг физиологийн өөр нэг хэсэг нь 1970-аад хийсэн судасны дотор эзэлхүүнийг бууруулахгүйгээр шингэн ба натрийг зохистойгоор зайлуулах судалгаа бөгөөд хэвлийд шингэн хуримтлагдсан, хавантай, судасны дотор эзэлхүүний дутагдалгүй өвчтөнд өдөрт биеийн жингийн 1 кг-аас ихгүйг алдаж болоно гэж үзсэн. Энэ нь өргөн хэмжээнд 100-1000мл/хоногт дунджаар 300-500 мл/хоногт хэлбэлзэнэ.

 Асцитын ангилал: International Ascites Club 2003

1. 1 зэрэг – хөнгөн зэргийн асцит, зөвхөн хэвлийн ЭХО шинжилгээнд илрэх
2. 2 зэрэг – дунд зэргийн (умеренный) асцит, өвчтнийг шинжлэх үед илэрнэ.
3. 3 зэрэг – хүнд (напряженный) асцит^8,9

Эмчилгээ

Хэвлийн шингэний эмчилгээ, ялангуяа шээс хөөх эмийг хяналтгүй хэрэглэх нь өвчтөнд аюултай. Энэ нь хэвлийн шингэний эмчилгээ шаталсан зарчим дээр суурилна гэсэн үг. Шат ахих тутам эмчилгэээний үр дүн гарах боловч түүнтэй холбоотой үүсэх аюул нэмэгддэг. Энэ нь мөн шат бүрт эмчилгээ хийсний дараа хэсэг хугацаанд тэсвэртэй хүлээж, зөвхөн үүний дараа л шинэ илүү хүчтэй эмчилгээний тухай бодох хэрэгтэй гэсэн үг юм.

 

Анхаар. Элэгний хатуурал ба хэвлийн шингэнтэй өвчтөнд эмгэг үйл судлалын өөрчлөлт байдгаас дан фуросемид (торосемид)-ээр эмчилгээ хийдэггүй. Эмчилгээний явцад 4 өдөрт 1.5 кг-аас бага жингээ алдаж байгаа үед дараагийн эмчилгээний дээд шатанд шилжинэ⁶.

А. Эмийн бус (суурь) эмчилгээ

• Өвчтөн түүний гэр бүлийхэнд асцитын шалтгаан, эмчилгээ, хэрэглэх эм, дахилтаас урьдчилан сэргийлэх талаар боловсрол олгох
• Хэвтрийн дэглэм сахих
• Эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчлэх
• Өвчтнийг орны толгой хэсгийг өндөрлөсөн, хөлийг нь ялимгүй өндөрлөсөн ор эсвэл хөлийг нь өндөрлөсөн байдалд сандал дээр суулгах нь ихэнх өвчтнүүдэд илүү тав тухтай байдаг.
• Халдварын шинж тэмдэг байгааг ажиглах (халууралт, хэвлийн өвдөлт гэх мэт)
• Цусны бүлэгнэлтийн өөрчлөлтийн шинжийг ажиглах (өөрөө аяндаа цус алдах, хөхрөх, гематом үүсэх гэх мэт)
• Даамжрах явцтай бөөрний өвчний шинжийг ажиглах (шээс ховордох, хэт агааржилтын хүчилшил гэх мэт)
• Арьсны сайн арчилгаа, эрүүл ахуй маш чухал
• Амаар олон дахин шингэн уухыг хязгаарлах хэрэгтэй
• Шингэн давс хязгаарлахыг сайн дагаж мөрдөх хэрэгтэй
• Гарч болзошгүй хүндрэлүүд (өөрөө аяндаа үүссэн нянгийн перитонит, элэг-бөөрний хамшинж, амьсгалын дутагдал) түүнд тохирсон эмчилгээний талаар, архийг хортойгоор хэтрүүлэн хэрэглэх нь эсрэг заалттай талаар өвчтөн ар гэрийнхэнд боловсрол олгох хэрэгтэй.
• Хэвлийн шингэн соруулах, бусад хор хөнөөлтэй ажилбаруудын талаар мэдлэг олгох (парацентез, лапароцентез)
• Бөөр хамгаалах хоол хүнс хэрэглэх (давс, шингэн хязгаарласан хоол)^1,3,6

 Натрийг хязгаарлах (жнь: өдөрт 3 гр)

       Энэ тохиолдолд хоолны давсны натрийн хэрэглээг 250 мг-аар хязгаарлах нь (энэ өдөрт 11 мэкв-тай тэнцэнэ) хамгийн зөв шийдвэр бөгөөд яагаад гэвэл хэмжээнээс давсан 1 г натри 250-300 мл усыг өөртөө татдаг. Натрийн хэрэгцээг онолын хувьд хатуу хязгаарлах нь бодит амьдралтай нийцдэггүй нь ойлгомжтой. Өдөрт  3 гр хүртэл натрийн хэмжээг хязгаарлах найр тависан буулт ч (хоолны амт чанарын хувьд) өвчтөнд хүндээр тусдаг. Практикт бид эмчилгээний эхний шатанд натрийг  эрс хязгаарласан хоолыг өвчтөнд өгдөг. Хэрвээ шээсний гарц хэвийн болсон (натрийн шаардлагатай хомеостазад хүрсэн үед) өвчтөнийг эмнэлгээс гарахад нь мөн давс хязгаарласан хоол эмчилгээг  үргэлжлүүлэн хэрэглэхийг зөвлөдөг.  Практикийн эмч хоол хүнс, эмийн бэлдмэлүүд, ялангуяа пенициллин, антацидүүд, хүний альбумин зэрэгт натри байдгийг мэдэж байх ёстой. Шокалад, эрдэстэй ус зэрэг нь натрийг өндөр өтгөрөлтэйгээр агуулсан байдгийг тэр бүр хүн  мэддэггүй^2,7,11.

Натриар баялаг хоол хүнсний бүтээгдэхүүнүүд:

• Бяслаг: хайлмагтсан бяслаг, цагаан мөөгтэй бяслаг, камамбер
• Үр тарианы бүтээгдэхүүнүүд: эрдэнэ шишийн нэвс, давстай шагшуур, мушгиа боов
• Махан бүтээгдэхүүнүүд: өөх ,хиам, даршилсан мах, давсалсан сай загас, түрс

Шингэн хязгаарлалт

Хипонатриемийн үед < 130 мэкв/л 750-1000 мл/хоногт. Хэвлийн шингэнтэй өвчтөн шээсний гарц багассан гэж зовуурилдаг. Эмгэг үйл  судлалын үүднээс биеэс усны гадагшилт багасах нь  АДДааврын ялгарал нь ихэссэнээр тайлбарладаг. Хипонатриеми (натри сийвэнд 125мэкв/л-ээс бага) бий болж, энэ нь зарим өвчтөнд мэдрэлийн талаас хам шинжийг үүсгэдэг, ховор биш тохиолдолд хаалган тогтолцооны энцефалопати үүсгэдэг.

Кали нөхөх(орлох) эмчилгээ (60-80-100 мэкв KCL өдөрт)

Дээрх микроэлементээр баялаг үзэмний хандалсан шүүс, банан, интоор гэх мэт хоол хүнсний зүйл хэрэглэх, мөн кали агуулсан зарим эмийн бэлдмэлийг сонгох хэрэгтэй.

Мэдэгдэхүйц хэвлийн шингэнтэй өвчтөнд шингэн  хязгаарлах дээрх зарчмын шаардлагыг бүгдээрээ хүлээн зөвшөөрдөггүй^4,11,12.

 Суурь эмчилгээний үр дүнг яаж хянах вэ?

Ерөнхий эмчилгээний эхний үр дүнг эмчилгээний 4 дэх хоногоос дүгнэнэ. Өвчтөнийг өдөр бүр жигнэж, шээсийг нь хэмжиж байна. Ойролцоогоор ерөнхий эмчилгээний үр дүнд өвчтөний 10-20%-д шээсний гарц сайжирдаг. Энэ аргын үед шээс хөөх эмээр эмчлэхэд гардаг электролитын хазайлт ба бөөрний үйлийн хямралаас зайлсхийж болно.

Хэрвээ 4 өдрийн дараа гэхэд биеийн жин хангалттай буурахгүй (1.2 кг-аас багагүй) бол шээс хөөх эмийн эмчилгээг болгоомжтой хийнэ.

 Б. Эмийн эмчилгээ

Эмчилгээ нь эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийн эмчилгээ хийнэ. Жишээ нь: хэвлийн хөндийн шингэн багасгах, амьсгаадах, өвдөлт гэх мэт. Үүнд:

• Шээс хөөх эмчилгээ
• Эмчилгээний парацентез
• Хөнгөвчлөх хими эмчилгээ
  • Системийн
  • Хэвлийн хөндийн
• Мэс засал⁶

Өмөнтэй өвчтөний асцитыг шээс хөөх эмээр эмчлэхүй

• Сонгомол диуретик:
  • Спиронолактон 100-400 мг/хоногт
  • Фуросемид 100-300 мг/хоногт
  • Амилорид 10-40 мг/хоногт
• Спиронолактон нь альдостероны эсрэг үйлчилгээтэй тул үр дүнтэй байдаг. 300 мг орчим спиронолактоныг хэрэглэхэд нийт өвчтөний гуравны хоёрт үр дүн сайтай байдаг нь нотлогдсон байна¹⁰.
• Шээс хөөх эмүүдийн, тэр дундаа үүний үйлдлийг судалсан цөөн тооны эмнэлзүйн хяналттай судалгаагаар спиронолактоныг дангаар хэрэглэхэд 50-90%-д шээс хангалттай үүсдэг. Уг бэлдмэлийг 150-300 мг/хоногт тунгаар өгөхөд 19 өвчтөний 18-д шээс ялгаралт сайн байсан, дан фуросемид хэрэглэхэд (80-160 мг/хоногт) дээрх амжилт 21 өвчтөний 11-д илэрч байсан¹¹. Шээс хөөх эмчилгээнд хяналт хэрхэн тавих ба эмчилгээний явцад ямар хүндрэл гарч болох вэ?
• Шээс хөөх эм аюулгүй биш. Бүр эрт 1960-аад оны үед элэг хатуурсан 112 өвчтөнд шээс хөөх эмчилгээний үр дүнг судлахад эмчилгээний явцад өвчтөний 1/3-д азотеми, ¼-ээс ихэд нь энцефалопати, 41%-д цусанд натри багасах ба 38%-д цусанд кали багасаж байсан.
• Шээс хянахгүй, хэт их хэмжээгээр шээс хөөх эмчилгээг хэрэглэхэд элэг – бөөрний хам шинж үүсэх нь ховор биш.
• Энэ амь насанд аюултай хүндрэлээс зайлсхийхийн тулд зохих эмгэг физиологид үндэслэсэн “шээс ялгаралтыг хянах” гэдэг ойлголтыг өгөх хэрэгтэй.
• Шээс хөөх нь сийвэнгийн хэмжээг багасгахад хүргэдэг. Шээсээр шингэн алдана. Сийвэнгийн эзэлхүүнийг нөхөхийн тулд хэвлийн хөндий ба завсрын эдээс цусны судас руу шингэн шилждэг. Шаталсан хэлбэрийн үр дүнд бүхий л хугацаанд шинэ тэнцвэр тогтож байдаг.
• Шээс хөөх эмийн хэт их тун нь шээстэй алдах шингэний хэмжээг түргэн ихдэхэд хүргэж болох ба хэвлийн хөндий, завсрын эдээс орох шингэний хэмжээ нь алдагдсаныг эргэж нөхөж чадахгүй. Энэ нь эцэстээ сийвэнгийн хэмжээг багасгадаг бөгөөд үүнээс үүдэж сийвэнгийн дутагдлыг илэрхийлсэн бөөрний үйлийн аюултай хүндрэл гардаг.
• Дээр өгүүлсэн шаардлагыг харгалзан хавантай, хэвлийн шингэнтэй өвчтөн өдөрт 1 кг-аас ихгүй (харин хавангүй хэвлийн шингэнтэй өвчтөн 500 г-аас ихгүй) жингээ алдвал зохих бөгөөд энэ нь практикийн их ач холбогдолтой юм. Хэрэв өвчтөн их хэмжээний шингэн ялгаруулж байвал эмч нь шээс багасгах эмгэг фикиологийн харилцан холбоог мэдэхгүйгээр шээс хөөх эмийн тунг нэмбэл бөөрний дутал үүсэх зам нээлттэй байна гэж бодож болно.
• Ийм байдалд ганц зөв арга хэмжээ нь судасны эзэлхүүнийг (дүүргэх) нөхөхийн тулд бүх шээс хөөх бэлдмэлийг түргэхэн зогсоох явдал юм.
• Шээс хөөх эмэнд үр дүн өгч байвал тунг бууруулах ёстой. Дараахь тохиолдолд шээс хөөх эмийг хэрэглэх нь алдаатай. Үүнд:
  • Ходоод тэсвэрлэхгүй болсон
  • Эмчилгээнд дургүй
  • Спиронолактоныг хэт бага тунгаар хэрэглэх
  • Тэсвэртэй тохиолдолд байгаа шээс хөөх эмийг хангалтгүй хэрэглэх.
• Хэвлий дүүрч чангарснаас хэвлийгээр өвдөлттэй, сэтгэл санаагаар хямарсан өвчтөнд парацентез хийдэг.
• Бололцооны хэрээр их хэмжээний шингэнийг судасны катетр эсвэл умдагны дээр тавьсан катетерээр соруулж авах хэрэгтэй.
• Шингэнийг соруулсны дараа даруй хэвлий дээр хүнд (элстэй, давстай) зөөлөн дэрээр жин тавих, хэвлийн шингэн соруулсан орон зайг дахин шингэн үүсэхээс сэргийлж монгол дээлний бүс, даавуугаар хэвлийг ороож, дээр нь жин тавих (миний туршлага) хэвтүүлэх хугацаанд судсаар альбумин, сийвэн зэрэг уураглаг шингэн дусаана. Зарим судлаачид халдваргүй, альбумин уураг ихээр агуулсан хэвлийн шингэнг зориулалтын аргаар бэлтгэж буцааж тухайн өвчтөнд хэрэглэж болно гэж бичсэн^5,7,9.
• Шээс хөөх эмчилгээ ба судсанд нөхөж хийсэн альбумин үр дүн өгөхгүй шингэн дахин хурж байвал дахин парацентез хийнэ.

Үргэлжлэх эмчилгээ

Хэвлийн шингэнийг арилгасны дараа үргэлжлүүлэн эмчлэх асуудал гарч ирдэг. Давс хязгаарласан хоол энд орно. Энэ нь гэрийн нөхцөлд бэлдсэн хоолонд хоолны давсыг 3 гр-аас хэтрүүлэхгүй хэрэггүй гэсэн үг. Хоолны мэргэжлийн хүмүүстэй хоол бэлдэх талаар зөвлөх нь чухал. Хоол эмчилгээ нь:

• Хоолыг нэмэлт давсгүйгээр бэлтгэх
• Давсыг ширээнээс хураа
• Талхны хөрөнгөө бүү хэрэглэ
• Хуурсан шарсан зүйлийг битгий ид
• Өдөрт 250 мл-ээс илүү сүүг хэрэглэхгүй байх
• Натри агуулсан (антацид) эмүүдийг болгоомжтой хэрэглэх

Өрхийн эмчийн хяналтын дор ихэнх тохиолдолд дан буюу хавсарсан эмчилгээг хийх хэрэгтэй. Юуны өмнө электролитын (натри, кали) агууламж ба бөөрний үйлийг (шээг, креатинины түвшин) үзэх нь чухал бөгөөд өвчтөн бүр өөрийгөө жигнэх, биеийн жингээрээ график хийх хэрэгтэй.

Зарим өвчтөнд хэвлийн шингэний үлдэц байдлыг хянахын тулд эмнэлэгээс гарсны дараа эм уугаагүй үедээ долоо хоногийн сүүлээр ч юм уу, завсарлагатай эмчилгээний өдөр гаргахад хангалттай. Хэвлийн шингэн бүрэн гарсан өвчтөнг бодоход эцсийн дусал хүртэл арилаагүй өвчтний бөөрний үйл хямрах нь маш ховор тул багахан хэвлийн шингэн хадгалагдан үлдэж болно⁷.

 Эх сурвалж

1. Education in Palliative and End-of-life Care, Oncology, Mod3d_Ascites_Handout
2. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. (2005). “ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”. Circulation 112 (12): 154–235.
3. Moore, K. P.; Wong, F.; Gines, P.; Bernardi, M.; Ochs, A.; Salerno, F.; Angeli, P.; Porayko, M.; Moreau, R.; Garcia-Tsao, G.; Jimenez, W.; Planas, R.; Arroyo, V (2003). “The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club”. Hepatology 2003 (38): 258–66.
4. Warrell DA, Cox TN, Firth JD, Benz ED. Oxford textbook of medicine. Oxford: Oxford University Press, 2003. ISBN 0-19-262922-0.
5. Runyon BA (1994). “Care of patients with ascites”. N. Engl. J. Med. 330 (5): 337–42.
6. Symptom Management Algoritms a Handbook for Palliative Care, Third edition, by Linda Wrede-Seaman, Yakima, Washington 98908.
7. Gatta A, Angeli P, Caregaro L, Menon F, Sacerdoti D, Merkel C (1991). “A pathophysiological interpretation of unresponsiveness to spironolactone in a stepped-care approach to the diuretic treatment of ascites in nonazotemic cirrhotic patients”. Hepatology 14 (2): 231–6.
8. Асцит: механизм развития, клиническая оценка, принципы лечения, Т.Н.Лопаткина, Клиника им. Е.М.Тареева, ММА им. И.М.Сеченова
9. Баярбат.Ц. Хэвлийд шингэн хуримтлагдах хамшинжийг хөнгөвчлөхүй. World Hospice Day 2010. Илтгэлийн хураангуй.
10. Хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээ, Д.Одонтуяа, 2003.
11. Элэгний үрэвсэл, түүний уршиг, Клаус-Петер Майер, орчуулгын редактор Давгадорж.Я, 2000.
12. http://en.wikipedia.org/wiki/Ascites