Жирэмсний эхэн үед бөөлжилттэй хамт эсвэл дангаараа дотор муухай оргих, огиулах шинж  тэмдэг илрэх нь түгээмэл тохиолддог бөгөөд ихэвчлэн  хөнгөн хэлбэрийн шинж тэмдгээр илэрдэг  дээрх шинжүүдийг жирэмсний эхний гурван сарын хэвийн физиологийн нэг хэсэг хэмээн үзэх нь бий.  Гэсэн хэдий ч дээрхи шинж тэмдгүүд байнга  эсвэл хүнд явцтайгаар илрэх нь жирэмсэн эмэгтэйн амьдралын чанарт сөргөөр нөлөөлдөг  талтай. [1]  Жирэмсний хэт их бөөлжилт гэх нэр томьёог шинж тэмдгийн хүнд хэлбэрийг  (жирэмслэхээс өмнөх биеийн жингийн >5% алдах ) томьёолоход ашигладаг боловч дээрхи эмгэгийн хүнд болоод хөнгөн хэлбэрийг ялгах шалгуурыг одоог хүртэл нэгдсэн журмаар батлаагүй байна. Энэ сэдвийн хүрээнд жирэмсний эхэн үеийн хордлого буюу дотор муухай оргиж, огиулах, бөөлжих шинж тэмдгүүдийн оношилгоо эмнэлзүйг хэлэлцэх болно.

Тархалт  —  Бөөлжилттэй хавсарч  болон дангаараа дотор муухай оргиж, огиулах шинж тэмдэг нийт жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 50-90% – д нь ямар нэгэн байдлаар илэрдэг. [1,2] Хүнд хэлбэрийн тохиолдлын тухай баримт мэдээлэл хангалтгүй байгаа ба нийт жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн дунд  0.3-2% тай хэлбэлзэж байна гэж мэдээлсэн байдаг. [3-7]

Эпидемиологи , эрсдэлт хүчин зүйлс

Эпидемиологи — Жирэмсний шалтгаант бөөлжилт, дотор муухай оргих  талаар эпидемиологийн байдал төдийлөн тодорхой биш хэдий ч Азийн болоод Африкийн бүс нутгуудаас илүүтэйгээр Барууны орнуудад илрэл өндөртэй ажиглагддаг байна. [2,8] Түүнчлэн залуу насны анхан төрөгч эмэгтэйчүүдэд тохиолдох хандлага нь олон төрсөн ахимаг насны эмэгтэйчүүдээс илүүтэй ажээ.

Эрсдэлт хүчин зүйлс  — Эстроген агуулсан эмийн шалтгаант бөөлжилт, дотор муухай оргих  мөн толгой эргэх , толгой таллаж өвдөх зэрэг шинж тэмдэг илэрдэг жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдийн хувьд жирэмсний шалтгаант бөөлжилт, дотор муухайрах, огиулах зовиурууд илрэх магадлал өндөртэй. [10] Амтыг маш сайн мэдэрдэг буюу амтлах мэдрэмж өндөртэй эмэгтэйчүүд мөн эрсдэлтэй бүлэгт багтдаг бол эсрэгээрээ үнэрлэх мэдрэмж сул аносмик эмэгтэйчүүдийн эрсдэл харьцангуй бага байдаг байна. [11] Эдгээрээс гадна олон жирэмслэлт [12,13], цулцант хураа [14], жирэмсний 6 долоо хоногоос өмнөх хугацаанд  мультивитамин хэрэглээгүй, өмнөх жирэмслэлтийн үед дээрхи зовиурууд илэрч байсан [15,26] болон  цээж хорсох, хүчил ихдэлтийн сөөргөө [17] зэрэг нь эрсдэлт хүчин зүйлүүдийн тоонд орно. Харин жирэмсний хүнд хэлбэрийн бөөлжилтөнд нөлөөлөх эрсдэлт хүчин зүйлсийн тухай судалгаануудад оролцогчдын тоо цөөхөн байдгийн улмаас үр дүнг тодорхойлоход хүндрэлтэй байдаг. [9,18-20] Генетикийн нөлөө тодорхой үүрэгтэй оролцож байна гэж үздэг. Кохорт судалгаагаар хүнд хэлбэрийн буюу хэт их бөөлжилт илэрч байсан эмэгтэйчүүдээс төрсөн  охидууд , хүнд хэлбэрийн зовиур илэрч байгаагүй эмэгтэйчүүдээс төрсөн охидуудаас илүүтэйгээр жирэмсэн үедээ мөн хэт их бөөлжилт илрэх өндөр эрсдэлтэй байсан (3 эх тутмын 1 нь ), бол жирэмсэн байхдаа хүнд хэлбэрийн зовиур илэрч байсан эмэгтэйгээс төрсөн хүүтэй гэрлэсэн эмэгтэйчүүдийн хувьд жирэмсний хүнд хэлбэрийн бөөлжилтийн эрсдэлгүй тодорхойлогджээ. [21] Зарим судалгаагаар ээж эсвэл эгчид нь дээрхи зовиурууд илэрч байсан бол тухайн эмэгтэй өндөр эрсдэлтэй нь[22,23] тодорхойлогдсон бол өөр нэгэн судалгаагаар дизигот ихрүүдтэй харьцуулахад монозигот ихрүүдэд  ч мөн эрсдлийн хувь илүү [24] байгааг тогтоосон байна. Түүнчлэн судалгаануудад дурдагдсан нэгэн сонирхолтой мэдээлэл бол нийт жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн дунд охин тээж байгаа ээжүүдэд илүүтэйгээр эрт үеийн хордлого хүнд хэлбэрээр илэрч байсан явдал юм.

 Патогенез — Жирэмсэн үеийн бөөлжилт, дотор муухай оргих шинжүүдийн патогенез бүрэн тайлбарлагдаагүй байгаа бөгөөд хэд хэдэн таамаг дэвшүүлдэг.

• Сэтгэл зүйн хүчин зүйлс : Хэт их бөөлжилтийг сэтгэл зүйтэй холбон  тайлбарладаг хоёр ерөнхий онол байдаг ба үүнд  1. Шилжилтийн буюу бие хүний эмгэг 2. Стрессийн хариу урвал багтдаг. [28] Жирэмслэлтийнхээ талаар хоёрдмол хандлагатай байх  нь нөлөөлж байна гэж үзэж байгаа хэдий ч жирэмсний хүнд хэлбэрийн бөөлжилт илэрч байгаа эмэгтэйчүүдийн сэтгэл зүйн шинж чанарыг зовиур илрээгүй эмэгтэйчүүдээс  ялгаж харуулсан судалгаа хийгдээгүй байгаа юм. [28,29]
• Дааврын өөрчлөлт : Эстроген , прогестроны ийлдсийн түвшин ихсэх нь патогенезэд оролцож байна гэж үздэг. Гэхдээ дан ганц дааврын үзүүлэлтээр жирэмсний бөөлжилтийг урьдчилан таамаглах боломжгүй. Дээрх дааврууд нь гөлгөр булчинг сулруулж улмаар ходоод гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөнийг удаашруулж, дамжин өнгөрөх хугацааг уртасгаснаар ходоод хоосрох үйл ажиллагааг өөрчилдөг. Хэдийгээр хэд хэдэн судалгаануудаар даавруудын оролцоог ялангуяа эстрогений оролцоог баталж байгаа ч жирэмсний сүүлийн гурван сард буюу бөөлжилтийн зовиур арилснаас багагүй хугацааны дараа бэлгийн даавруудын түвшин дээд хэмжээндээ хүрдэг нь энэхүү онолтой нийцдэггүй. [30,31] Харин хүний хорионы гонадотрофин дааврын ийлдэс дэхь хэмжээ жирэмсний бөөлжилт илрэх хугацаа буюу эхний гурван сард хамгийн их хэмжээтэй байдаг. Эрт үеийн хордлого , бөөлжилт, дотор муухайрах зовиуртай эмэгтэйчүүдэд хорионы гонадотрофин дааврын түвшин зовиур илрээгүй эмэгтэйчүүдээс илүү байгаа нь ажиглагдсан төдийгүй хорионы гонадотрофиний хэмжээг ихэсгэдэг цулцант хураа тодорхойлогдсон ,ихэр ураг тээж байгаа зэрэг үед бөөлжилт, дотор муухайрах шинж илүүтэй хүнд илэрдэг нь уг дааврын этиологийн оролцоог дэмжиж байгаа үзүүлэлт юм. [32,33] Гэсэн ч хорионы гонадотрофиний түвшин өндөр байх ньдээр дурдагдсан  эрт үеийн хордлогын зовиуруудтай харилцан хамааралтай байдал маргаантай хэвээр байна. [34] Уг дааврын түвшин ижил байгаа эмэгтэйчүүдэд шинж тэмдгүүдийн илрэл өөр өөр байгааг хорионы гонадотрофин дааврын рецептор , изоформуудтай нь холбон тайлбарладаг. [32,35] Өөр бусад даавруудын оролцоог судалж байгаа бөгөөд одоогоор тодорхой хамааралтай байдал илрээгүй байна. [2]
• Ходоод гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөн хэвийн бус – Жирэмсний бөөлжилт , дотор муухайрах шинж илэрч байгаа эмэгтэйчүүдэд ходоод гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөний үйл ажиллагаа алдагдалтай (удааширсан, жигд бус)  байж болзошгүй  юм [2]. Улаан хоолойн доод сфинктер жирэмсэн үед сулардаг бөгөөд үүний дүнд ходоод улаан хоолойн сөөргөө нэмэгдэж улмаар цээж хорсох, дотор муухайрах шинжүүд илэрнэ [36].
• Хеликобактер пилори – Хеликобактер тодорхойлогдсон ихэнх эмэгтэйчүүдэд дотор муухайрах, огиулах, бөөлжих шинж тэмдгүүд хүнд хэлбэрээр илэрдэггүй хэдий ч зарим эмэгтэйчүүдэд уг халдвар нь эмгэгийн патогенезэд тодорхой үүрэгтэй оролцож байна гэж үздэг. 2014 онд системчлэн хийсэн 26 эпидиомологийн судалгаанд мета анализ хийхэд хеликобактерийн халдвартай эмэгтэйчүүдийг шинж тэмдэг илрээгүй хяналтын бүлгийн эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад жирэмсний эрт үеийн хордлогын дээрх зовиурууд илрэх нь илэрхий хамааралтай байжээ (OR 3.21, 95% CI 2.01-5.10) [37]. Уг судалгааны жирэмсний бөөлжилт бүхий эмэгтэйчүүдийг илрүүлэх оношилгооны аргын мэдрэг чанар нь 73%(95% CI 62.0-81.4), өвөрмөц чанар 55% (95% CI 47.4-61.5)- тай байсан байна. Хэд хэдэн тохиолдлын судалгаагаар хеликобактерийн эсрэг эмчилгээний дараа хүнд хэлбэрийн эмнэлзүй илэрч байсан эмэгтэйчүүдэд сайжрал илэрснийг тэмдэглэсэн байдаг [38]. Дээрх судалгаанууд нь зөвхөн таамаглалыг дэмжиж байгаа бөгөөд баталгаа болохуйц судалгаа хэрэгтэй байгаа юм.
• Бусад : Жирэмсний бөөлжилт, эрт үеийн хордлогын талаар өөр бусад хэд хэдэн онолыг дэвшүүлдэг бөгөөд үүнд онцлог шинж чанар бүхий тэжээлийн дутагдал  (цайр гм) , липидийн харьцаа өөрчлөгдөх, мэдрэлийн тогтолцоотой холбоотой, генетик хүчин зүйлсийн, иммунологийн зохицуулга алдагдах [2,18] зэрэг таамаглалууд багтана.

Оношилгоо , клиник шинж тэмдэг — Дотор муухайрч, огиулах, бөөлжих нь жирэмсний эрт үеийн хордлогын эмнэлзүйн оношилгоонд тооцогддог бөгөөд тогтсон нарийн шалгуур үзүүлэлт байдаггүй. Дээрхи шинж тэмдгүүд нь ойролцоогоор жирэмсний 5-6 долоо хоногтойд илэрч эхлэх ба 9 дэхь долоо хоногт эмнэлзүйн илрэл дээд хэмжээндээ хүрч 16-20 долоо хоног гэхэд намддаг хэдий ч эмэгтэйчүүдийн 15-20% – д нь жирэмсний сүүлийн гурван сар хүртэл , 5% – д нь төрөх хүртэл нь үргэлжлэн илрэх нь тохиолддог байна. [10,39,40] Эмэгтэйчүүдийн 60% – д нь шинж тэмдэг илэрснээс хойш 6 долоо хоногийн дараа зовиур арилна [39]. Хэрвээ төрсний дараа хоёр хоногоос илүү хугацаатайгаар бөөлжилт илэрвэл [41] бусад шалтгаан хүчин зүйлсийг тодруулах хэрэгтэй . Хөнгөн хэлбэрийн үед жирэмсний шалтгаант эрт үеийн хордлогын зовиурууд нь өглөөний өвчин гэсэн тодотголтой байдаг бол эмэгтэйчүүдийн 80 хувьд нь өдрийн аль ч цагт илэрдэг байна. Хэт олон удаа бөөлжилт илрэх нь эрт үеийн хордлогын хүнд хэлбэр гэж үздэг бөгөөд тодорхой нарийн заагийг гаргаагүй байдаг. Хамгийн нийтлэг хэрэглэдэг шалгуур нь жирэмсэн болохоос өмнөх үеийн биеийн жингийн >5% алдсан , бусад эмгэгтэй холбоогүйгээр буюу шалтгаан тодорхойгүйгээр кетонури илрэх шинжүүд байдаг. [42] Эсвэл өдөрт >3 удаа бөөлжилт илэрч, биеийн жин 3кг эсвэл 5% – аас илүү алдагдаж, кетонури илэрвэл хүнд хэлбэр хэмээн үзэж болно. [43] Мөн хөнгөн хэлбэрээс ялгаатай нь хүнд хэлбэрийн үед ортостатик гипотензи, лабораторийн хэвийн бус үзүүлэлтүүд, эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд, усгүйжил илэрч эмнэлэгт хэвтүүлэх эмчилгээ хийх шаардлагатай болдог. Эдгээрээс гадна хүнд хэлбэрийн үед ихэнхи эмэгтэйчүүдэд шүлс хэт ялгарах шинж илэрдэг [44].

Үнэлгээний систем  — Жирэмсэн үеийн бөөлжилтийн хүндийн зэргийг тодорхойлох Motherisk-PUQE болон Rhodes Index үнэлгээний системийг ашиглаж болох хэдий ч тэдгээр нь ихэвчлэн судалгааны зорилгоор ашиглагддаг. [45-47] Клиникт дээрхи шалгууруудыг ашиглаж болохгүй гэж үгүйсгээгүй ч клиникт хэрэглэх жирэмсэн үеийн бөөлжилтийн удирдамжинд тусгагдаагүй байдаг

Лабораторийн шинжилгээ — Байнгын тогтвортой бөөлжих, огиулах шинж тэмдэг илэрч буй эмэгтэйчүүдэд хүндийн зэргийг тодорхойлох  болон бусад эмгэгийг үгүйсгэх заалтаар лаборатори шинжилгээг хийдэг. Эрт үеийн хордлого бөөлжилт бүхий эмэгтэйчүүдийг үнэлэх эхний стандарт аргуудад биеийн жинг хэмжих , ортостатик цусны даралт тодорхойлох, зүрхний цохилтын тоо, ийлдсийн электролит, шээсэнд кетон илрүүлэх зэрэг багтана. Хэт авиан шинжилгээг уг эмгэгийн шалтгаан болж болохуйц хүчин зүйлс буюу жирэмсний трофобластын эмгэг, ихэр ураг зэргийг илрүүлэхэд ашиглаж болно.

Үзүүлэлтүүд : Жирэмсэн үеийн бөөлжилттэй холбоотойгоор лабораторид доорхи өөрчлөлтүүд илэрч болно.

• Электролит, хүчил суурийн тэнцвэр  : гипокалиеми, гипохлореми зэрэг бодисын солилцооны шүлтшилийн (ходоодны шүүрлээр бөөлжсөний улмаас) илрэл , мөн илчлэгийн хэрэглээ бага үед кетоз илэрч болно.
• Гематокрит ихсэх нь сийвэнгийн хэмжээ багасаж цус өтгөрснийг илтгэнэ. Гэхдээ энэ нь жирэмсэн үеийн физиологид илэрдэг гематокритын бууралтаар далдлагдаж ажиглагдахгүй байх талтай. Хүнд хэлбэрийн бөөлжилт илэрч буй эмэгтэйчүүдэд лимфоцитийн тоо өндөр байх хандлагатай байдаг. [37] Усгүйжилтэй холбоотойгоор цусандахь шээсний хүчил ихсэх, шээсний хувийн жин нэмэгдэх зэрэг шинж илэрч болно.
• Элэгний ферментүүдийн үзүүлэлт эмгэгээр өөрчлөгдөх нь хүнд хэлбэрийн бөөлжилтийн улмаас эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж буй эмэгтэйчүүдийн 50 орчим хувьд нь ажиглагддаг. [48] Аминотрансферазууд хамгийн ихээр өөрчлөгдсөн үзүүлэлттэй байдаг. Аланин аминотрансфераза  /ALT /фермент аспартат аминотрансфераза ферментээс /AST/ илүү хэмжээгээр ихсэх хандлагатай хэдий ч ихэнх тохиолдолд хоёулаа бага хэмжээгээр буюу хамгийн багадаа 100 эсвэл хэвийн дээд хэмжээнээс 2-3 дахин нэмэгддэг. Ховор тохиолдолд 1000u/l  хүрнэ. Гипербилирубинеми илэрч болох ба 4мг/дл – ээс ихсэх нь ховор тохиолддог. [49] Элэгний үзүүлэлтүүдийн хэвийн бус байдал нь эмгэгийн хүндийн зэрэгтэй шууд хамааралтай байна.
• Ийлдсийн амилаза болон липазын хэмжээ 10-15 хувиар зарим тохиолдолд 5 дахин ихэснэ ( цочмог панкреатитын үед 5-10 дахин ихэснэ) [39,52]. Нэгэн судалгаагаар  ийлдсийн амилазагийн түвшин ихэссэн бүх эмэгтэйчүүдийн  нойр булчирхайн амилаза хэвийн түвшинд байсан ба энэ нь ихэссэн амилаза нь нойр булчирхайнаас илүүтэйгээр шүлсний гаралтай амилаза байж болзошгүй гэсэн санааг дэвшүүлсэн. [53] Харин ийлдсэнд липаза ихсэх шалтгаан нь тодорхойгүй байгаа ч нойр булчирхайн гаралтай байж магадгүй гэсэн таамаглал дэвшүүлж байна. Гэхдээ липаза нь өөр эрхтнээс ч (ходоод, 12 хуруу гэдэс, элэг, бүдүүн гэдэс гм ) ялгарч байх боломжтой юм. [54]
• Хөнгөн хэлбэрийн гипертиреодизм илрэх нь сийвэнгийн хорионы гонадотрофин даавар ихэссэнтэй холбоотой байх боломжтой бөгөөд уг даавар нь бамбай идэвхжүүлэх үйлдэл үзүүлдэг. [32] чөлөөт Т4 – ийн хэмжээ хэвийн дээд хэмжээнээс бага зэрэг их байх эсвэл TSH  – ийн хэмжээ <0.4mU/L , болон аутоиммун сөрөг ( тиреотрофин рецепторын эсрэг эсрэг бие , тиреод пероксидаза ферментийн эсрэг эсрэг бие гэх мэт ) байвал биохимийн гипертиреодизм хэмээн тодорхойлно. Ойролцоогоор хүнд хэлбэрийн бөөлжилт бүхий эмэгтэйчүүдийн 30-73%  – д нь жирэмсний эрт үед бамбайн шинжилгээ хэвийн бус гардаг [55]. Энэ байдлыг хэт их бөөлжилтийн улмаас илэрсэн түр зуурын тиреотоксикоз, жирэмсний тиреотоксикоз, жирэмсний түр зуурын тиреотоксикоз, түр зуурын дархлааны бус гипертиреодизм зэрэг янз бүрийн нэршлээр хэлдэг. [32,55-57] Хүнд хэлбэрийн бөөлжилтийнтүр зуурын гипертиреодизм нь түр зуур илрээд эмчилгээ шаардлагагүйгээр аяндаа хэвийн байдалд ордог. Биохимийн гипертиреодизмийн бүрэн засрал ихэвчлэн жирэмсний 18 долоо хоног буюу хордлогын шинж тэмдгүүд бүдэгрэх үед тохиолдоно. [55,58] Түүнчлэн энэхүү түр зуурын гипертиреойд байдал нь жирэмсний явцад нөлөөлдөггүй учир бусад гипертиреодизмийн шинж тэмдэг илрээгүй хүнд хэлбэрийн бөөлжилт бүхий жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд бамбайн үйл ажиллагааны шинжилгээ хийх шаардлагагүй гэж үздэг. [59] Түр зуурын гипертиреодизмийн гипертиреодизм эмгэгээс ялгаатай нь бөөлжилт илэрнэ, бамбайн томрол офталмопати үгүй, мөн гипертиреодизмийн нийтлэг шинжүүд болох булчингийн сулрал, тремор, халуунд тэвчил алдагдах зэрэг шинжүүд илэрдэггүй онцлогтой. Үүнээс гадна ийлдсийн чөлөөт Т4 болоод  Т3 – ийн хэмжээ жинхэнэ гипертииреодизм бүхий жирэмсэн эмэгтэйн шинжилгээнд хоёулаа  илэрхий ихэссэн байна. Анхдагч бамбайн эмгэг (бахуу, тиреод дааврууд ихсэх, TSH рецепторын эсрэг бие их байх) бүрэн оношлогдоогүй үед гипертиреодизмийн эмчилгээг эхлэхээс татгалзах хэрэгтэй.

Ялган оношилгоо — Жирэмсний 10 долоо хоногоос хойш дотор муухайрах, огиулж бөөлжих шинж илэрх нь эрт үеийн хордлого гэж үзэхэд эргэлзээтэй. Цөсний хольцтой бөөлжих, хэвлийгээр өвдөлт илрэх, халуурах, толгой өвдөх, хэвийн бус мэдрэлийн өөрчлөлтүүд , суулгалт, өтгөн хатах, лейкоцитоз илрэх, бахуу, даралт ихсэх зэрэг нь жирэмсэнтэй холбоогүйгээр байнгын бөөлжилт, дотор муухайрах шалтгаан болох боломжтой.  Хүснэгт № 1 – 4 – ийг харна уу. Ийм нөхцөлд ялган оношилгоонд ходоодны дурангийн шинжилгээ ашиглаж болно.

Хүснэгт №1

Хүснэгт №2

Хүснэгт №3

Хүснэгт №4

Жирэмсэн үеийн преэклампси , HELLP хам шинж , цочмогоор элэг өөхлөх зэрэг эмгэгүүд нь мөн жирэмсэн үед бөөлжих дотор муухайрах шалтгаан болдог. Гэхдээ эдгээр эмгэгүүд нь жирэмсний сүүлийн хагас ялангуяа сүүлийн гурван сард илэрхээс гадна даралт ихдэх, тромбоцитопени хамт илрэх хандлагатай байдаг. Гиперкальцеми нь бөөлжилт үүсгэх боломжтой учир ховор тохиолддог хэдий ч гиперпаратиреодизмийг анхаарах хэрэгтэй. [60,61]

Эх сурвалж : Clinical features and evaluation of nausea and vomiting of pregnancy. Uptodate – This topic last updated: Aug 07, 2014.

REFERENCES

1. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, et al. Nausea and vomiting of pregnancy: what about quality of life? BJOG 2008; 115:1484.
2. Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2011; 40:309.
3. Källén B. Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 26:291.
4. Hallak M, Tsalamandris K, Dombrowski MP, et al. Hyperemesis gravidarum. Effects on fetal outcome. J Reprod Med 1996; 41:871.
5. Tsang IS, Katz VL, Wells SD. Maternal and fetal outcomes in hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55:231.
6. Bailit JL. Hyperemesis gravidarium: Epidemiologic findings from a large cohort. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:811.
7. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstet Gynecol 2002; 100:94.
8. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, et al. Epidemiology of nausea and vomiting of pregnancy: prevalence, severity, determinants, and the importance of race/ethnicity. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:26.
9. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66:612.
10. Association of professors of gynecology and obstetrics. Nausea and vomiting of pregnancy. Association of professors of gynecology and obstetrics, Washington, DC 2001.
11. Heinrichs L. Linking olfaction with nausea and vomiting of pregnancy, recurrent abortion, hyperemesis gravidarum, and migraine headache. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S215.
12. Basso O, Olsen J. Sex ratio and twinning in women with hyperemesis or pre-eclampsia. Epidemiology 2001; 12:747.
13. Brandes JM. First-trimester nausea and vomiting as related to outcome of pregnancy. Obstet Gynecol 1967; 30:427.
14. Hou JL, Wan XR, Xiang Y, et al. Changes of clinical features in hydatidiform mole: analysis of 113 cases. J Reprod Med 2008; 53:629.
15. Emelianova S, Mazzotta P, Einarson A, Koren G. Prevalence and severity of nausea and vomiting of pregnancy and effect of vitamin supplementation. Clin Invest Med 1999; 22:106.
16. Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, et al. The effect of periconceptional multivitamin-mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 1992; 251:181.
17. Gill SK, Maltepe C, Koren G. The effect of heartburn and acid reflux on the severity of nausea and vomiting of pregnancy. Can J Gastroenterol 2009; 23:270.
18. Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S184.
19. Schiff MA, Reed SD, Daling JR. The sex ratio of pregnancies complicated by hospitalisation for hyperemesis gravidarum. BJOG 2004; 111:27.
20. Weigel MM, Weigel RM. The association of reproductive history, demographic factors, and alcohol and tobacco consumption with the risk of developing nausea and vomiting in early pregnancy. Am J Epidemiol 1988; 127:562.
21. Vikanes A, Skjaerven R, Grjibovski AM, et al. Recurrence of hyperemesis gravidarum across generations: population based cohort study. BMJ 2010; 340:c2050.
22. Zhang Y, Cantor RM, MacGibbon K, et al. Familial aggregation of hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:230.e1.
23. Fejzo MS, Ingles SA, Wilson M, et al. High prevalence of severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum among relatives of affected individuals. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 141:13.
24. Corey LA, Berg K, Solaas MH, Nance WE. The epidemiology of pregnancy complications and outcome in a Norwegian twin population. Obstet Gynecol 1992; 80:989.
25. Outlaw WM, Ibdah JA. Impaired fatty acid oxidation as a cause of liver disease associated with hyperemesis gravidarum. Med Hypotheses 2005; 65:1150.
26. Innes AM, Seargeant LE, Balachandra K, et al. Hepatic carnitine palmitoyltransferase I deficiency presenting as maternal illness in pregnancy. Pediatr Res 2000; 47:43.
27. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, et al. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011; 118:1302.
28. Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S210.
29. Matteson S, Roscoe J, Hickok J, Morrow GR. The role of behavioral conditioning in the development of nausea. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S239.
30. Lagiou P, Tamimi R, Mucci LA, et al. Nausea and vomiting in pregnancy in relation to prolactin, estrogens, and progesterone: a prospective study. Obstet Gynecol 2003; 101:639.
31. O’Leary P, Boyne P, Flett P, et al. Longitudinal assessment of changes in reproductive hormones during normal pregnancy. Clin Chem 1991; 37:667.
32. Kimura M, Amino N, Tamaki H, et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 38:345.
33. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, et al. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:1333.
34. Soules MR, Hughes CL Jr, Garcia JA, et al. Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone. Obstet Gynecol 1980; 55:696.
35. Yamazaki K, Sato K, Shizume K, et al. Potent thyrotropic activity of human chorionic gonadotropin variants in terms of 125I incorporation and de novo synthesized thyroid hormone release in human thyroid follicles. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:473.
36. Brzana RJ, Koch KL. Gastroesophageal reflux disease presenting with intractable nausea. Ann Intern Med 1997; 126:704.
37. Niemeijer MN, Grooten IJ, Vos N, et al. Diagnostic markers for hyperemesis gravidarum: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:150.e1.
38. Mansour GM, Nashaat EH. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:843.
39. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008; 35:401.
40. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, et al. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:277.
41. Kirshon B, Lee W, Cotton DB. Prompt resolution of hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum after delivery. Obstet Gynecol 1988; 71:1032.
42. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:597.
43. Golberg D, Szilagyi A, Graves L. Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol 2007; 110:695.
44. Godsey RK, Newman RB. Hyperemesis gravidarum. A comparison of single and multiple admissions. J Reprod Med 1991; 36:287.
45. Koren G, Boskovic R, Hard M, et al. Motherisk-PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea) scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S228.
46. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, et al. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:71.e1.
47. Rhodes VA, McDaniel RW. The Index of Nausea, Vomiting, and Retching: a new format of the lndex of Nausea and Vomiting. Oncol Nurs Forum 1999; 26:889.
48. Abell TL, Riely CA. Hyperemesis gravidarum. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21:835.
49. Larrey D, Rueff B, Feldmann G, et al. Recurrent jaundice caused by recurrent hyperemesis gravidarum. Gut 1984; 25:1414.
50. Abell TL. Nausea and vomiting of pregnancy and the electrogastrogram: old disease, new technology. Am J Gastroenterol 1992; 87:689.
51. Knox TA, Olans LB. Liver disease in pregnancy. N Engl J Med 1996; 335:569.
52. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) Practice Bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103:803.
53. Robertson C, Millar H. Hyperamylasemia in bulimia nervosa and hyperemesis gravidarum. Int J Eat Disord 1999; 26:223.
54. Frulloni L, Patrizi F, Bernardoni L, Cavallini G. Pancreatic hyperenzymemia: clinical significance and diagnostic approach. JOP 2005; 6:536.
55. Goldman AM, Mestman JH. Transient non-autoimmune hyperthyroidism of early pregnancy. J Thyroid Res 2011; 2011:142413.
56. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:648.
57. Sun S, Qiu X, Zhou J. Clinical analysis of 65 cases of hyperemesis gravidarum with gestational transient thyrotoxicosis. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:1567.
58. Hershman JM. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:249.
59. American College of Obstetricians and Gynecologists.. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 37, August 2002. (Replaces Practice Bulletin Number 32, November 2001). Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:387.
60. Budd DC, Kumka MM, Suda AK, Fink DL. Hyperparathyroidism masquerading as hyperemesis gravidarum. N J Med 1988; 85:811.
61. Pedersen NT, Permin H. Hyperparathyroidism and pregnancy. Report of a case and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:281.
    

    ---