TORCH бүрдлийн “С” буюу Cytomegalovirus /Цитомегаловирус/ халдварт өвчний жирэмсэн эх ба урагт нөлөөлөх нөлөө, түүний оношилгоо эмчилгээний талаар орчуулан өгүүлж байна. TORCH бүрдлийн талаарх ерөнхий ойлголт, TORCH бүрдлийн оношилгооны талаар нэр тус бүр дээр дарж уншина уу.

TORCH бүрдлийн бусад халдварууд болох Токсоплазм Гондийн оношилгоо эмчилгээ, Бусад халдваруудын оношилгоо эмчилгээ, Улаануудын оношилгоо эмчилгээний талаарх мэдээллийг нэр бүр дээр нь дарж уншина уу.

Цитомегаловирус /ЦМВ/ нь өргөн тархсан ДНХ агуулсан херпес вирус бөгөөд эмнэлзүйн янз бүрийн шинж тэмдгийн шалтгаан болно. Хамгийн түгээмэл тохиолддог төрөлхийн вирусын халдвар бөгөөд нийт төрөлтийн 0,5% – д тохиолдоно. Урагт халдварлах эрсдэлт хүчин зүйл, төрөлхийн ЦМВ – н халдварын хүндийн зэргийн талаар ойлголт хангалтгүй байна. Эхийн ЦМВ – н халдвар ийлдсийн шинжилгээгээр буурдаг ч бүрэн арилдаггүй, эхийн дархлаа тогтолцооны үйл ажиллагааны хямрал зэрэг нь ургийн халдварт нөлөөлнө.

Төрөлхийн вирусын халдвар ихэнх тохиолдолд шинж тэмдэггүй байдаг ч  ЦМВ – н анхдагч халдвартай эхчүүдээс төрсөн нярайн 5 – 20% – д шинж тэмдэг илэрнэ. Эдгээр хүүхдүүдийн 5% нь нас бардаг ба амьд үлдсэн хүүхдүүдийн 50 – 60% – д хүнд явцтай мэдрэлийн өвчин үүснэ. Шинж тэмдэггүй хүүхдүүд ч гэсэн удаан хугацааны турш мэдрэлийн эрхтэн тогтолцооны хөгжлийн гажуудал үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Гэвч, уг эрсдэл шинж тэмдэгтэй хүүхдүүдээс хамаагүй бага юм.  Энэ сэдвийн хүрээнд жирэмсэн эмэгтэй болон ургийн ЦМВ – н халдварын талаар өгүүлнэ.

Зураг 1. Төрөлхийн ЦМВ – н халдварын талаарх ерөнхий ойлголт

Жирэмсэн эмэгтэйн ЦМВ – н халдварыг доорх байдлаар ангилна:

1. Анхдагч – Хэрвээ вирусын шинэ халдвар (ийлдсийн шинжилгээгээр сөрөг байснаа эерэг болох) жирэмсэн болсноос хойш тохиолдох
2. Анхдагч бус – Жирэмсэн болохоос өмнө эхийн ийлдэст ЦМВ – н эсрэг бие тодорхойлогдож байсан бол. Бусад херпес вирусын адил, ЦМВ анхлан халдварласны дараа далд хэлбэрт шилждэг. Анхдагч бус халдварыг далд хэлбэрээс идэвхжсэн, вирусын шинэ омгоор халдварлагдсан зэргээс хамаарч дахилтат, хоёрдогч халдвар гэх мэтээр нэрлэдэг.  

ЦМВ – н ийлдсийн тархалт нас дагаж ихэсдэг ба амьдарч буй газарзүйн онцлог нийгэм эдийн засгийн байдлаас ихээхэн хамаарна. Америк – д 15 – 44 насны харьцангуй залуу хүмүүсийн ойролцоогоор 58% нь ийлдэс эерэг байсан ба АНУ – д жил бүр хагас сая эмэгтэйчүүд ЦМВ – н анхдагч халдварт өртдөг.

ЦМВ – н халдварт өртөхөөс өмнө эхэд эсрэг бие үүссэн байвал төрөлхийн ЦМВ – н халдвартай ураг төрөхөөс хамгаалах чухал хүчин зүйл болно. ЦМВ – н анхдагч халдвартай бол эхээс урагт халдвар дамжих нь түгээмэл. Эхийн анхдагч халдварын дараа анти – ЦМВ эсрэг бие үүсч вирус далд хэлбэрт шилжинэ. ЦМВ – н эсрэг үүссэн эхийн эсрэг бие нь вирус идэвхжих, шинэ омгийн вирусын халдвараас хамгаалахгүй тул төрөлхийн халдвараас ч гэсэн хамгаалж чадахгүй.

Жирэмсэн эх вирусын анхдагч халдвартай бол урагт халдвар дамжих нь 32% тохиолдоно. Жирэмсэн болохоос өмнө халдварт өртсөн эхчүүдэд урагт халдвар дамжих эрсдэл 1,4% ба эх вирусын анхдагч халдварт өртсөнөөс хойш 2 жилийн дотор жирэмсэн болвол урагт халдварлах эрсдэл илүү өндөр байдаг.

Эхээс урагт халдварлах ЦМВ – н дамжилт нь хэд хэдэн замаар тохиолдоно.

1. Хамгийн түгээмлээр, ЦМВ нь ихэст халдварлан (ихсийн цитотрофобласт нь ЦМВ – н рефликацийг дэмждэг) улмаар үр хөврөл/урагт халдварлан ургийн бөөрний сувганцрын хучуур эд гэх мэт олон эдэд репликацид орно.
2. Эхийн бэлгийн замаар өгсөх халдвар төрөхөөс өмнө үед харьцангуй ховор боловч, тохиолдох боломжтой гэж үздэг.
3. Төрөх үеийн дундуур эсвэл төрсний дараа нярай умайн хүзүү, үтрээний шүүрлийг залгих эсвэл хөхөөр хооллох үед халдвар дамжих боломжтой. Умайн хүзүүний ЦМВ – н байдал эхийн нас, нийгэм эдийн засгийн түвшин, газарзүйн тогтоц зэрэг олон хүчин зүйлээс хамаарч янз бүр байдаг. Нэгэн судалгаагаар, төрөх үедээ ЦМВ – н халдварт өртсөн эхээс төрсөн хүүхдүүдийн 57% – д халдвар дамжсан болохыг илрүүлжээ. Өөр нэгэн судалгаагаар, ийлдэс эерэг эхчүүдийн хөхний сүүг төрсний дараах эрт үед судлахад 96% – д хөхний сүүнд ЦМВ – н ДНХ илэрч байжээ.

Оношилгоо

Хэнийг шинжлэх вэ — Хүүхэд төрөлхийн ЦМВ – н халдвартай байж болохуйц гажигтай төрсөн эсвэл хэт авиан шинжилгээгээр ураг гаж хөгжилтэй байж магадгүй бол эсвэл эмэгтэйчүүд өөрсдөө хүссэн бол шинжилгээг хийнэ. Дархлаа дарангуйлагдсан эсвэл өмнө нь ЦМВ – н халдвартайгаа мэдэж байсан бол хяналтанд орох үедээ л ЦМВ – н ийлдсийн шинжилгээг хийлгэнэ.

Хэрхэн шинжлэх вэ — Жирэмсэн эхэд ЦМВ – н анхдагч халдварт өртсөн эмнэлзүйн шинжүүд илэрвэл ийлдсийн шинжилгээгээр оношилно. ЦМВ – өвөрмөц IgG – н байдлаар оношийн таамаглалыг гаргана. ЦМВ – IgМ илрэх нь халдварын хугацааг тодорхойлоход учир дутагдалтай. Учир нь ЦМВ – IgМ цочмог халдвартай эмэгтэйчүүдийн 75 – 90% – д илэрч цочмог халдвараас хойш бараг жил гаруйн хугацаанд эерэг тодорхойлогддог төдийгүй тухайн эмэгтэй өөр омгийн ЦМВ – аар дахин халдварлах эсвэл өмнөх вирус идэвхижих зэрэгт сөрөг эсвэл эерэг гэх мэт туйлбаргүй өөрчлөлтөнд ордог юм.

Өмнө нь шинжилгээ өгөөд сөрөг гарч байгаад эерэг болохоос бусад тохиолдолд анхдагч ба анхдагч биш халдварыг өөр хооронд нь ялгахад төвөгтэй. Учир нь дээрх хоёр тохиолдлын алиных нь ч хувьд IgG – н титр 4 дахин эсвэл IgM эсрэг бие илэрдэг билээ. Микронеутралицазийн аргаар /microneutralization assays/  IgG – н авцаал чанарыг тодорхойлох нь халдварын цочмог байдал болон урагт дамжих эрсдлийг тодорхойлоход дөхөмтэй. Анти – ЦМВ IgG авцаал чанар өндөр (>65%) бол анхдагч халдварт өртсөнөөс хойш зургаан сараас дээш хугацаа өнгөрсөн, Анти – ЦМВ IgG авцаал чанар бага (<30%) бол халдвар саяхан (2 – 4 сарын дотор) тохиолдосныг илтгэнэ.

Илрүүлэг  — ЦМВ – н халдвар ихэнхдээ шинж тэмдэггүй явагдаж, урагт халдварладаг тул зарим мэргэжилтнүүд хүүхэд төрүүлэх насны бүх эмэгтэйд ЦМВ – н шинжилгээ хийхийг зөвлөдөг боловч энэ нь маргаантай юм. Дараах хэдэн шалтгааны улмаас ЦМВ – н ийлдсийн шинжилгээг зөвлөдөггүй:

1. 1. Эрүүл эмэгтэйчүүдийг халдвараас урьдчилан сэргийлэх вакцин байхгүй. ( /CMV Vaccine Candidate (VBI-1501A) одоо эмнэлзүйн судалгааны шатандаа явж байна. орч/

1. Ийлдэс эерэг эмэгтэйчүүдэд уг халдвар нь анхдагч эсвэл хоёрдогч гэдгийг ялгахад хэцүү байдгаас гадна халдварт өртсөн хугацааг тодорхойлоход төвөгтэй.
2. Жирэмсэн эхийн анхдагч халдварын вирусын эсрэг эмчилгээ урагт ЦМВ халдвар дамжихаас сэргийлдэг эсэх нь тодорхойгүй.
3. Ургийн халдварыг тодорхойлж болох ч тухайн урагт эрхтэн тогтолцооны гаж хөгжил үүсэх эвсэл үүсэхгүйг тодорхойлох боломжгүй.

Нөгөө талаас нь харвал, ЦМВ – н халдваргүйгээ мэдсэн эмэгтэйчүүдэд эрүүл мэндийн боловсрол олгосноор тэд ариун цэврийн дэглэм сахин ЦМВ – н халдварт өртөх эрсдэл багасна.

Ийлдсийн шинжилгээг жирэмсэн үед олон дахин хийх нь өртөг өндөртэй, эмчилгээний үр дүн муутай, эерэг байлаа ч урагт үзүүлэх нөлөөг тодорхойлох боломжгүй тул олон хийх нь тохиромжгүй. Ганцхан судлагдсан зүйл гэвэл, ЦМВ – н анхдагч халдвартай жирэмсэн эхийг идэвхгүй дархлаажуулалтанд хамруулснаар ЦМВ – н төрөлхийн халдварын тархалтыг бууруулах боломжтой.

Пренаталь оношилгоо  — Амниоцинтез хийж ураг орчмын шингэнд ПГУ – аар ЦМВ – ДНХ илрүүлэх. ПГУ –н мэдрэг чанар 70 – 100%. Мэдрэг чанар нь жирэмсний тээлтийн хугацаа 21 долоо хоногоос өнгөрсөн үед их өндөр байхаас гадна эхийн халдвараас хойш 6 долоо хоногийн дараа амниоцинтез хийх нь оношилгоонд илүү ач холбогдолтой. Энэхүү 6 долоо хоногийн хугацаанд вирус ихэст халдварлан репликацид орж, урагт халдварлан ургийн бөөрөнд мөн хуваагдан олширч ургийн усруу ялгарахад шаардагдах хугацаа юм. Харьцуулсан судалгаагаар, жирэмсний тээлтийн хугацаа 21 долоо хоногоос бага ба их үед мэдрэг чанар 30% ба 71% зөрүүтэй байжээ.

Пренаталь оношилгооны хамгийн том зорилго бол ургийн халдварыг илрүүлэхээс гадна урагт нөлөөлөх вирусын нөлөөг таамаглах явдал юм. Халдварт өртсөн ургийн 10 – 15% – д төрөх үед, 5 – 15% – д балчир насанд гаж өөрчлөлт ажиглагдана.

Ураг орчмын шингэний вирусын ачааллын хэмжээ нь шинж тэмдэггүй эсвэл сөрөг үр дагавар дагуулах эрсдэлтэйг шийдэх боломжтой. Жишээлбэл, жирэмсний тээлтийн 21 – 23 долоо хоногтой 456 эмэгтэйг судлахад ураг орчмын шингэнд вирусын ачаалал өндөртэй (>100,000 copies per mL) эхчүүдэд шинж тэмдэг бүхий ураг эсвэл нярай төрж байжээ.

Хэт авиан шинжилгээгээр дараах өөрчлөлтүүд илэрч болох ч ургийг ЦМВ – н халдвартай гэж таамаглах шинжүүд болохоос оношилохгүй гэдгийг санах хэрэгтэй. Үүнд:

• Ховдол орчмын шохойжилт
• Ховдлын томрол
• Микроцефали
• Ургийн бүдүүн гэдэс гиперэхо тодорхойлогдох
• Гепатоспленомегали
• Тархины атираас бага байх
• Бага тархины гипоплази
• Ховдлын уйланхай
• Ургийн өсөлт баригдах
• Ураг орчмын шингэний хэвийн байдал алдагдах
• Асцит эсвэл плеврийн гялтанд шингэн хурах
• Ураг усжих
• Ихэс томрох

Хэт авиан шинжилгээгээр ургийн ЦМВ – н халдварыг илрүүлэх өвөрмөц өөрчлөлт бол хоёр талын хажуугийн ховдлын шохойжилт юм. Дэлгэрэнгүйг энд дарж уншина уу.

Халдвартай урагт хэт авиан шинжилгээг 2 – 4 долоо хоног тутамд хийж байх нь гаж хөгжлийг илрүүлэхэд тустай. Ховдол томрох, шохойжих, өсөлт баригдах, микроцефали, ураг усжих зэрэг шинжүүд нь тухайн урагт мэдрэлийн эрхтэн тогтолцооны гажиг үүсэх ноцтойг илэрхийлнэ. Хэт авиан шинжилгээгээр халдвартай ургийн өөрчлөлтүүдийн 25% – д л тодорхойлогддог ба хэт авиан шинжилгээгээр хүүхэд хэвийн байх нь гаж хөгжил үүсэхгүй, балчир насанд хүүхдийн мэдрэлийн тогтолцоонд өөрчлөлт орохгүй гэсэн баталгаа байхгүйг ойлгох хэрэгтэй.

Менежмент 

Биеийн эсэргүүцэл сайтай жирэмсэн эмэгтэйчүүд ЦМВ – н халдварт өртсөн бол шаардлагатай үед шинж тэмдгийн эмчилгээ хийнэ (халуурсан үед парацетамол өгөх).

ЦМВ – н анхдагч халдвартай нь жирэмсний эхний хагаст оношилогдсон эхчүүд ихэнхдээ эрүүл хүүхэд төрүүлдэг ч зарим эмэгтэйчүүд жирэмслэлтээ зогсоохыг хүсдэг. Ийм тохиолдолд сайн ярилцаж шийдвэр гаргах нь чухал. Ер нь ЦМВ – н халдвартай жирэмсний төрөлтийн хугацаа, хяналтыг стандартын дагуу л хэрэгжүүлнэ.

Вирусын эсрэг эмчилгээ  — Биеийн эсэргүүцэл сайтай ЦМВ – н халдварт өртсөн эхчүүдэд вирусын эсрэг эмчилгээг маш ховор тохиолдолд л хийнэ. Өвчин хүндэрсэн үед ганцикловер, фоскарнет, цидофовир гэх мэт эмүүдийг хэрэглэж болох ч аль ч эмийн бодис перинаталь халдварыг зогсоож чадахгүй нь батлагдсан. Гэхдээ, шинж тэмдэг бүхий нярайд вирусын эсрэг эмчилгээ хийх нь өвчлөл, нас баралтыг бууруулах бүрэн боломжтой.

Эхэд болон умайд буй урагт вирусын эсрэг эмчилгээ хийхдээ валацикловерээр хийхэд эх ба ургийн цусны вирусын ачааллыг бууруулж байгаа ч ургийн өвчлөлийн хүндийн зэргийг бууруулах ач холбогдолтой нь тогтоогдоогүй.

21 ураг бүхий хорин жирэмсэн эмэгтэйд дунджаар 7 долоо хоног эмчилгээ хийхэд: 10 урагт 1 – 5 нас хүртэл хэвийн хөгжсөн, 2 урагт хүнд хэлбэрийн нэг талын чихний дүлийрэл үүссэн, 1 нярай микроцефали болон хүнд хэлбэрийн дүлийрэлтэй төрсөн, 1 ураг умай дотроо эндсэн, жирэмсний тээлтийн төгсгөлийн шатанд хүрсэн 7 – н тохиолдлын 6 – д нь урагт тархины гэмтэл нэмэгдэж байжээ. Эмчилгээ хийсэн болон хийгээгүй тохиолдол дахь нярайн өвчлөл 52% ба 58% байв. Умай доторх эмчилгээ нь урагт хэр нөлөөтэй, аюулгүй байж чадах талаарх судалгааг цаашид хийх шаардлагатай.

Гипериммуноглобулин  — эмчилгээ нь жирэмсний эрт үед ЦМВ – н анхдагч халдварт өртсөн бол үр дүнтэй гэж харагдаж байгаа ч урагт халдварын шинж тэмдгийг бууруулахад ямар нөлөөтэй нь судалгааны шатанд байна.

Урьдчилан сэргийлэлт 

ЦМВ – н халдварын үр дагавар урагт ихээхэн сөрөг нөлөөтэй байдаг тул урьдчилан сэргийлэх асуудал хамгийн чухал юм. Хамгийн түрүүнд хувийн ариун цэврийг мөрдлөгө болгох хэрэгтэй. Мөн эрсдэл бүхий бүлэгт гипериммуноглобулин тарих нь халдварт өртөх эрсдлийг бууруулна. ЦМВ – н эсрэг вакцин туршилтын 1 – р шатандаа явагдаж байна. Америкийн Өвчний Хяналт, Урьдчилан сэргийлэлтийн Төвөөс дараах удирдамжийг хүргэж байна:

1. Жирэмсэн үедээ хувийн ариун цэврийг сайн мөрдөх. Ялангуяа, гарын угаалтыг чанартай гар угаалтын журмын дагуу угаах.
2. Хүүхдийг ам, хацар дээр үнсэхээс зайлсхий. Үүний оронд дух, толгой дээр нь үнсэх юмуу халуун дулаанаар тэврэх.
3. Бага насны хүүхдүүдэд тусдаа эд зүйлс хэрэглүүлэх (жнь: халбага, сэрээ, сойз, аяга)
4. Хүүхдийнхээ тоглоомыг цэвэр байлгах, хүүхдийн шүлс шээстэй зүйлсийг сайтар угааж байх

Хөхүүл эмэгтэй  — Хөхөөр хооллохын ач холбогдол ЦМВ – н халдварын өчүүхэн эрсдлээс хол дээгүүр тул үргэлжлүүлэн хөхүүлж болно. Харин, ХДХВ – н халдвартай ээжүүд хөхөө хөхүүлэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.

Эрүүл мэндийн ажилчид  — Эрүүл мэндийн ажилчидын дунд ЦМВ – н халдвар ердийн хүн амаас илүүтэй тохиолдоно. Тийм учраас өвчтөн үзэх бүртээ гар угаах үйлдлийг журмын дагуу гүйцэтгэж байх хэрэгтэй.

Хүүхдүүд  — Хүүхдүүдэд ЦМВ – н халдвар байгаа эсэх болон түүнээс сэргийлэх арга хэмжээ шаардлагагүй. Учир нь сургуулийн насны ихэнх хүүхдэд төдийгүй насанд хүрсэн ихэнх хүмүүст ЦМВ оршиж байдаг юм. Харин тэднийг гар угаах дадалд сургаарай.

Эх сурвалж: Uptodate.com “Cytomegalovirus infection in pregnancy”

Literature review current through: Mar 2013. | This topic last updated: Mar 14, 2013.