Тархалт

• Нийт өвчтний 50%-д түнхээр мултрах үедээ дагалдах хугарал үүсдэг.
• Авто ослын үед хамгаалах хэрэгсэлгүй явсан зорчигчид хамгаалалттай явсан зорчигчийг бодвол түнхний үений гэмтлийн мултралд илүү их өртөнө.

• Гэмтлийн түнхний үений мултралын 10-15% нь урагш, үлдсэн хувь нь арагш мултрал байдаг.
• Дунд чөмөгний толгойн остеонекроз нийт өвчтний 2-17% тохиолддог бол гэмтлийн дараах артрит 16% тохиолдоно.
• Арагш мултралын 10-20%-д суудлын мэдрэлийн гэмтэл илэрнэ.

Зураг 27.1 Зүүн: Түнхний арагш мултралын үед дунд чөмөгний толгойгоор суудлын мэдрэлийг дарагдсан байдал. Баруун: Түнхний арагш хугарал-мултралын үед суудлын мэдрэл дарагдсан байдал.

Анатоми

• Түнхний үе нь яс, холбоосоор хязгаарлагдан тогтворжсон, аяга хэлбэртэй үений бүтэцтэй ба дунд чөмөгний толгой сүүжний тогоотой тохирсон байдаг.
• Трирадиат мөгөөрсний түвшинд суудал, ташаа, умдаг ясны нийлбэрийн дүнд сүүжний тогоо үүснэ.
• Түнхний үений ямар нэгэн хөдөлгөөний үед дунд чөмөгний толгойн 40% тогооны ясаар бүрхэгдэнэ. Уруулын бүтцээр тогоо улам гүн болж, үений тогтворжилтийг нэмэгдүүлнэ.
• Түнхний үений капсул нь түнхний хэт тэнийлтээс сэргийлэн спирал хэлбэртэй тогтсон бат бэх холбоосын нягтралаар баяжигдсан зузаан дагуу ширхгүүдээс бүтнэ. (Зураг 27.2)
• Дунд чөмөгний толгойн үндсэн цусан хангамж дунд чөмөгний гүний артерийн салаанууд болох гадна дотно тойрох артериас эх авдаг. Капсулын гаднах судаслаг цагираг нь капсулын бэхлэгдэх түвшинд түнхний үеийг нэвтэлсэн хүзүүний уруудах салаануудтай чөмөгний хүзүүний суурь хэсэгт үүснэ. Эдгээр салаанууд хүзүүгээр дээш өгсөн толгойн мөгөөрсний доод хэсгээр яс руу орно. Тeres холбоосын артери, Obturator артерийн салаа зэрэг нь дунд чөмөгний толгойн эпифиз хэсгийн цусан хангамжтай холбоотой.( Зураг 27.3)
• Суудлын мэдрэл суудлын их сэтэрхийгээр аарцгийн хөндийгөөс гарна. Лийрэн булчин болон түнхний гадна богино эргүүлэгтэй, мэдрэл хэрхэн харьцаж байгаагаас хамааран тодорхой хэмжээгээр янз бүр байна. Ихэвчлэн суудлын мэдрэл лийрэн булчингийн гүн хэсгээр аарцгаас гарна.

Гэмтлийн механизм

• Түнхний мултрал үргэлж их энерги бүхий гэмтэл, жишээ нь авто осол, өндрөөс унах эсвэл үйлдвэрийн ослын улмаас үүсдэг. Түнхний үенд дамжиж ирсэн хүч дараах 3 эх үүсвэрийн нэгтэй нөхцөлдөнө.
• Нугалсан өвдөгний өмнө талаар ямар нэгэн зүйлээр цохих
• Тухайн талын өвдгийг тэнийлгэсэн байдалтай хөлийн ул
• Их төвгөр
• Мултруулж буй хүч аарцгийн ар хэсэгт нөлөөлөхөд тухайн талын хөл эсвэл өвдөг эсрэг хүчээр нөлөөлнө.
• Мултралын чиглэл урагш эсвэл арагш байх нь тухайн гэмтлийн үед эмгэг хүчний чиг болоод доод мөчний байрлалаас шалтгаална.

Зураг 27.2 Түнхний үений капсул болон зузаарсан хэсгүүдийг А. Өмнөд, Б.Хойд талаас нь харуулсан байдал.

Зураг 27.3 Дунд чөмөгний толгой, хүзүүний судасжилтын анатоми. Дээд: дээд хэсгийн, Доод: хойд хэсэг. LFC- Дунд чөмөгний гадна тойрох артери.

Урагш мултрал

• Түнхний гэмтлийн мултралын 10-15%-ийг эзэлдэг.
• Түнхийг гадагш эргүүлж, холдуулсны дүнд үүсдэг.
• Түнхний нугалах зэрэг урагш мултралын дээд эсвэл доод хэлбэр байхыг тодорхойлдог.
• Доод мултрал (obturator)- Хөлийг нэгэн зэрэг их биеэс холдуулж, гадагш эргүүлж, түнхээр нугалсан үед үүснэ.
• Дээд мултрал (ташаа эсвэл умдагны)- Хөлийг нэгэн зэрэг холдуулж, гадагш эргүүлж, түнхээр тэнийлгэсэн үед үүснэ.

Арагш мултрал

• Урагш мултралаас илүү их тохиолдоно.
• Өвдөг нугларсан үед, түнхийг мөн тодорхой хэмжээгээр нугалсан үед үүснэ. (dashboard гэмтэл).
• Гэмтэх үед түнхийг дундаж байрлалд эсвэл үл ялиг ойртуулсан байдалд сүүжний тогооны хугаралгүй мултрал ихэвчлэн үүснэ.
• Хэрэв түнхийг үл ялиг холдуулахад сүүжний тогооны доод-дээд хүрээний хугарал хавсарч тохиолдоно.

Эмнэлзүйд илрэх өөрчлөлт

• Эдгээр гэмтлүүд их энергиэр үүсгэгддэг тул гэмтлийг бүрэн судлах нь нэн чухал. Ихэнх өвчтнүүд яаралтай тусламжийн өрөөнд ирэх үедээ гэмтлээсээ болж мэдээгүй болсон эсвэл ухаангүй ирдэг. Дагалдах хэвлийн, цээжний гэмтэл түүнчлэн тогоо, аарцаг эсвэл багана нурууны хугарал зэрэг бусад яс булчингийн гэмтэл түгээмэл байна.
• Түнхний мултралтай өвчтнүүд доод мөчөө хөдөлгөж чадахгүй, маш их бэрхшээлтэй байдаг.
• Түнхний арагш мултралтай өвчтний сонгодог төрх бол түнх орчим хүчтэй өвдөлттэй, түнхний үеэр нугалж, дотогш эргүүлэн, ойртуулсан байдалтай байна. Урагш мултралтай өвчтөн түнхний үеэр илт гадагш эргүүлэн, бага зэрэг нугалаад холдуулсан байна. Гэхдээ тухайн талын мөчний гэмтлийн үед мөчний харагдах байдал болон тэнцвэр огцом өөрчлөгдөж болно.
• Мултралын үед суудлын мэдрэл эсвэл дунд чөмөгний мэдрэл судасны бүтцэд гэмтэл учирдаг тул судас-мэдрэлийн нарийн үзлэг хийх нь чухал. Арагш мултарсан дунд чөмөгний толгойн дээгүүрх мэдрэлийн суналт, суудлын мэдрэлийн гэмтэл хамт тохиолдож болно.Сүүжний тогооны ар ханы хэсэгт мэдрэлийг гэмтээх боломжтой. Шаантны мэдрэлийн ямар нэгэн гэмтэл илэрвэл тахилзуурын мэдрэл ч бас ихэвчлэн гэмтсэн байдаг. Урагш мултралын ховор тохиолдолд дунд чөмөгний артери, вен эсвэл мэдрэлийн гэмтэл илэрнэ.Тухайн талын өвдөг, тойг, дунд чөмөгний хугарал элбэг. Аарцгийн болон нурууны нугаламын хугарал мөн тохиолдоно.

Рентгенд илрэх өөрчлөлт

• Аарцгийн эгц урдаас авсан зураг шаардлагатай. Мөн гэмтсэн талын түнхний хажуугийн хөндлөн огтлолын зураг авна.
• Аарцгийн эгц урдаас авсан зурагт:
• Дунд чөмөгний толгой хэмжээгээрээ ижил харагдана, үений зай 2 талд тэгш хэмтэй байх ёстой. Арагш мултрахад гэмтсэн дунд чөмөгний толгой эрүүл талынхаас жижиг харагдана. Урагш мултралын үед эмгэг тал рентген хальсанд томорч буух тул эрүүл талынхаас бага зэрэг том харагдана.
• Шентоны шугам гөлгөр, үргэлжилсэн байна.
• Их, бага төвгөрийн харагдах байдал түнхний эмгэг дотогш эсвэл гадагш эргэлтийг илрүүлнэ. Дунд чөмөгний диафиз ойртсон, холдсон эсэхийг мөн тэмдэглэнэ.
• Гар засал хийхээс өмнө дунд чөмөгний хүзүүний хугарал байгааг энэ хэсэгт сайн харна.
• Гэмтсэн түнхний хажуугийн хөндлөн огтлолын зургаар арагш эсвэл урагш мултарсныг ялгана.
• 45° ташуу өнцгөөс (Judeth) авсан түнхний зургаар яс-мөгөөрсний хэлтэрхий, сүүжний тогооны бүрэн бүтэн байдал, үений зайн тохироог магадлана. Дунд чөмөгний толгойн дарагдал, хугарал бас харагдана.
• КТ-аар тухайн мултарсан түнхний хаалттай засалт хийхэд ашиглагдана. Хэрэв хаалттай засалт хийх боломжгүй, нээлттэй засалт хийхээр төлөвлөсөн үед үений доторх хэлтэрхий байгаа эсэхийг тогтоож, бусад толгойн, тогооны хугарал байгааг хянана.
• Түнхний мултралын үед MRI хийх ач холбогдол тодорхой бус байна.Уруулын бүрэн бүтэн байдал, дунд чөмөгний толгойн судасжилтыг үнэлэхэд хэрэгтэй.

Ангилал

Түнхний мултралыг 1. Дунд чөмөгний толгой сүүжний тогооны харьцаа 2. Хугаралтай хавсарсан эсэхийг үндэслэн ангилна.

Түнхний арагш мултралын Томпсон Эпштейний ангилал

Төрөл 1. Ар ханын үл ялиг хэлтэрхийтэй болон хэлтэрхийгүй энгийн мултрал

Төрөл 2. Энгийн том ар ханын хугаралтай мултрал

Төрөл 3. Бяцарсан ар ханын хэлтэрхийтэй мултрал

Төрөл 4. Сүүжний тогооны ёроолын хугаралтай мултрал

Төрөл 5. Дунд чөмөгний толгойн хугаралтай мултрал (Pipkin- ийн ангилал)

Зураг 27.4  Түнхний арагш мултралын Томпсон Эпштейний ангилал

Түнхний урагш мултралын Томпсон Эпштейний ангилал

Төрөл 1 Умдаг, субспинозыг хамарсан дээш мултрал

1А. Хугаралгүй

1Б. Дунд чөмөгний толгойн хугарал эсвэл гэмтэлтэй

1В. Сүүжний тогооны хугаралтай

Төрөл 2. Обтуратор, хярзан хамарсан доошхи мултрал

2А. Хугаралгүй

2Б. Дунд чөмөгний толгойн хугарал эсвэл гэмтэлтэй

2В. Сүүжний тогооны хугаралтай

Эмчилгээ

• Нээлттэй эсвэл хаалттай аргаар зассанаас хамааран маргаантай байдаг ч түнхний үенд засалт хийхдээ дунд чөмөгний толгой остеонекроз болох эрсдлийг багасгахыг үндэс болгоно. Ихэнхи зохиогчид хаалттай засалтыг нэн даруй хийхийг зөвлөдөг ч гэсэн зарим номонд бичихдээ бүх төрлийн хугарал-мултралыг яаралтай нээлттэй засалтанд оруулж, үендэх хэлтэрхийнүүдийг авч, хугарлыг засах хэрэгтэй гэдэг.

Зураг 27.5 Түнхний урагш мултралын Эпштейний ангилал

• Хэрэв засалтыг хожимдуулан 12 цагаас илүү удаавал дараа хийвэл урт хугацааны тавилан муудах болно. Цочмогдуу үед сүүжний тогоо эсвэл дунд чөмөгний толгойн дагалдах хугарлыг эмчилж болно.

Хаалттай засалт

• Мултралын чиглэлээс үл хамаарч өвчтний дээш харуулан хэвтүүлсэн байдалд шугаман татлагаар засалтыг хийнэ. Ерөнхий мэдээгүжүүлгийн дор хаалттай засалтыг хийхийг илүүд үздэг ч хэрэв энэ үед боломжгүй байвал засалтыг ухаантай үед өвчин намдаагч хэрэгдэж байгаад гүйцэтгэнэ. Түнхний хаалттай засалтын хамгийн өргөн хэрэглэгддэг 3 арга нь:

1. Аллисийн арга– Тухайн согогтой 1 шугаманд хийгдэх татлагуудаас бүрдэнэ. Өвчтнийг дээш харуулан хэвтүүлж, эмч өвчтний дээгүүр сунгагч эсвэл ширээн дээр зогсоно. Эхлээд эмч шугаман татлагыг хийх үед туслагч өвчтний аарцгийг тогтвортой байлгаж эсрэг татлагыг хийнэ.Татлагын хүч ихсэхэд эмч 70° хүртэл аажмаар нугалж өгнө. Түнхийг зөөлөн эргүүлж, үл ялиг ойртуулахад сүүжний тогооны уруулыг чөлөөлж, дунд чөмөгний толгойг дэмжиж өгнө. Засалтын үед гуяны проксимал хэсэгт гадна талаас нь дарж туслана. “Таг” гэж сонсогдвол битүү засалт амжилттай болсныг илтгэнэ.
2. Стимсоны хүндийн хүчний техник

Өвчтөн сунгагч (ор) дээр доош харан хэвтүүлж, гэмтсэн хөлийг сунгагчийн хажуу ирмэгээр унжуулна. Энэ байрлалд тухайн хөл өвдөг болон түнхний үеэр 90° нугарна. Энэ үед туслагч өвчтний аарцгийг хөдөлгөөнгүй барьж, эмч шилбэний проксимал хэсэгт урагш чиглэсэн хүчээр дарна. Мөчийг ялимгүй эргүүлэхэд засалт үр дүнтэй болгоно.(Зураг 27.7). Яаралтай тусламжийн өрөөнд энэ аргаар хийхэд хэцүү.

3. Bigelow болон Bigelow-ийн эсрэг маневр
4. Энэ аргыг ятрогений шалтгаант дунд чөмөгний хүзүүний хугарлын үед хэрэглэдэг ба практикын бусад аргуудыг бодвол бага ашиглана. Bigelow-ийн маневрт, өвчтнийг дээш харуулан хэвтүүлж, эмч гэмтсэн мөчийг уртааш татна. Гуяыг ойртуулж, дотогш эргүүлсээд, дор хаяж 90° нугална. Түнхийг холдуулж, гадагш эргүүлж, тэнийлгэхэд дунд чөмөгний толгой сүүжний тогоо руу хөшүүрэгдэнэ. Bigelow-ийн эсрэг маневрыг урагш мултралын үед ашигладаг ба татлагыг гажилтын дагуу хийнэ. Түнхийг ойртуулж, дотогш нь огцом эргүүлж, тэнийлгэнэ.

• Хаалттай засалтын дараа засалт бүрэн хийгдснийг баталгаажуулахын тулд эгц урдаас рентген зураг дахин авна. Өвчтөн өвчин намдаагч, мэдээгүйжүүлэлтэй байхад нь түнхний тогтворжилтыг шалгана.

Зураг 27.6 Арагш мултралын үед хийгдэж буй Аллисийн засалтын техник

Хэрэв сүүжний тогооны илт зөрсөн том хугарал байвал тогтворжилтыг шалгах хэрэггүй.

• Дундаж байрлалд түнхний үеэр 90° нугалж байгаад тогтворжилтыг нь шалгана. Дараа нь арагш чиглэлийн хүчээр үйлчилнэ. Ямар нэгэн хагас мултрал мэдэгдвэл өвчтөнд нэмэлт шинжилгээ боломжит мэс заслын эмчилгээ эсвэл татлага шаардлагатай.
• Хаалттай засалт амжилттай болж тогтворжилтыг шалгасны дараа өвчтнийг КТ шинжилгээнд оруулна.

Зураг 27.7 Стимсоны хүндийн хүчний засалтын арга

Нээлттэй засалт

• Түнхний мултралын үед нээлттэй засалт хийх заалт:
• Хаалттай аргаар засах боломжгүй мултрал
• Концентрик бус засалт
• Тайралт эсвэл нээлттэй аргаар дотор засалт (ORIF) хийх шаардлагатай сүүжний тогоо эсвэл дунд чөмөгний толгойн хугарал
• Тухайн талдаа дунд чөмөгний хүзүүний хугаралтай

• Стандарт арын хүрцээр (Кохер-Лангенбек) суудлын мэдрэлийг шинжилж, арагш хавчуулагдсан хэлтэрхийг авч, арын том уруулын гэмтэл эсвэл хэврэг бүтцийг эмчилж, сүүжний тогооны арын хугарлыг засна.
• Өмнөд хүрцээр (Смит-Петерсон) дунд чөмөгний хугарсан толгой салсан үед ашиглагдана. Арагш мултралын үед өмнөд хүрцээр хүрэх үед цусан хангамжийн бүрэн гэмтэл үүсгэх боломжтой. Дунд чөмөгний хүзүү болон төвгөрүүдийн капсулыг салгахгүйгээр (сүүжний тогооны талаас капсулыг салгах гэх мэт) гадна тойрох артерийг хадгалана.
• Өмнөд хажуугийн хүрцээр (Ватсон-Жонс) урагш мултрал, дунд чөмөгний толгой болон хүзүүний хавсарсан хугарлын үед ашигтай.
• Хажуугийн шууд хүрц (Хардинге) – Ижил зүслэгээр өмнөд, хойд талаар нээх боломж олгодог.
• Тухайн талдаа дунд чөмөгний хүзүүний зөрөөтэй эсвэл зөрөөгүй хугаралтай үед түнхийг хаалттайгаар засахыг оролдох хэрэггүй. Түнхний хугарал хажуугийн хүрцээр түр зуур тогтворжино. Хүзүүг эцсийн байдлаар тогтоосны дараа зөөлөн засалтыг хийнэ.
• Хаалттай болон нээлттэй засалтын дараах менежмент богино хугацаанд хэвтрийн дэглэм сахихаас эхлээд тулгуур тогтолцоог янз бүрийн хугацаагаар татлага хийх хүртэл орно. Биеийн жинг эрт авч эхлэх болон остеонекроз үүсэлтийн хооронд ямар хамаарал байхгүй. Түүнээс гадна биеийн жинг тодорхой хэмжээгээр авахыг зөвлөдөг.
• Хэрэв засалт концентрик бөгөөд тогтвортой бол: Биеийн жинг 4-6 долоо хоног авалгүйгээр богино хугацаанд хэвтрийн дэглэм сахих.
• Хэрэв засалт концентрик бөгөөд тогтворгүй бол: Биеийн жинг авхуулалгүй байлгасны дараа тулгуур тогтолцоонд 4-6 долоо хоногийн турш татлага хийнэ.

Тавилан

• Түнхний мултралын дараах үр дүн эрүүл түнх болохоос эхлээд хүчтэй өвдөлттэй, сөнөрсөн үе хүртэл байж болно.
• Түнхний энгийн арагш мултралын дараах тавилан 70-80%-д сайн байдаг гэж бичдэг. Хэрэв үүний хажуугаар дунд чөмөгний толгой эсвэл сүүжний тогооны хугаралтай бол эдгээр хавсарсан хугарлууд тавиланг доройтуулна.
• Түнхний урагш мултралын үед дунд чөмөгний толгойн гэмтэл их тохиолддог гэж тэмдэглэдэг ( мөгөөрсний нэвт эсвэл индентаци хэлбэр ). Дунд чөмөгний толгойн хугаралгүй үед тавилан маш сайтай гэж үздэг.

Хүндрэл

• Остеонекроз: Нийт гэмтлийн 5-40%-д тохиолдох ба засалт хийгдэх хүртэл хугацаа удах тусам эрсдэл улам ихэсдэг гэж үздэг (>6 эхлээд 24 цаг). Харин зарим нь мултралын дараах хугацаанаас бус анхны гэмтлээс шалтгаалж остеонекроз үүснэ гэдэг. Дараа дараах хэдэн жилийн дотор остеонекроз эмнэлзүйд тодорхой гарч ирнэ. Даван засалт хийх энэ эрсдлийг мөн нэмэгдүүлнэ.
• Гэмтлийн дараах остеоартрит: Түнхний мултралын урт хугацааны турш хамгийн элбэг тохиолдох хүндрэл. Сүүжний тогооны хугарал эсвэл дунд чөмөгний толгойн мөгөөрсний хугаралтай хавсарвал эрсдэл огцом нэмэгдэнэ.
• Давтан мултрал: Ховор (2%), дунд чөмөгний урагш эргэлт багассан өвчтөн давтан арагш мултралд өртөмхий бол урагш эргэлт нэмэгдсэн үед давтан урагш мултрал их тохиолдоно.
• Судас мэдрэлийн гэмтэл: Суудлын мэдрэлийн гэмтэл 10-20%-д тохиолдоно. Арагш мултарсан чөмөгний толгой эсвэл зөрсөн хугарлын хэлтэрхий мэдрэлийг сунгааснаар үүснэ. Тавиланг хэлэх боломжгүй ч, номонд бичихдээ 40-50%-ийн бүрэн эдгэрэлтэй гэдэг. 3-4 долоо хоногт электромиографийн шинжилгээ хийж суурь мэдээлэл, тавиланг гаргана. 1 жилийн хугацаанд эмнэлзүйд эсвэл цахилгаанд сайжрал ажиглагдахгүй бол мэс засал хийж болно. Хаалттай засалт хийсний дараа суудлын мэдрэлийн гэмтэл илэрвэл мэдрэл хавчуулагдсан байх ба мэс заслаар эмчилнэ. Урагш мултралын үед дунд чөмөгний мэдрэлийн болон цусан хангамжийн бүтцийн гэмтэл илэрдэг.
• Дунд чөмөгний толгойн хугарал: Арагш мултралын (огтлогдсон хугарал) 10%-д, урагш мултралын (индентаци хугарал) 25-75%-д тохиолдоно.
• Гетеротопик ясжилт: Нийт өвчтний 2%-д тохиолдох ба булчингийн анхны гэмтэл болон гематомын үүслээс шалтгаална. Мэс засал тохиолдлыг нэмэгдүүлнэ. Индометацин 6 долоо хоног хэрэглэх эсвэл туяа эмчилгээг хийлгэх зэрэг нь урьдчилан сэргийлэх аргуудад орно.
• Тромбэмболи: Татлагын улмаас судасжилтанд дотоод гэмтэл учруулсан түнхний мултралын дараа тохиолдоно. Даралтат оймс, үргэлжилсэн даралтат төхөөрөмж, химийн урьдчилан сэргийлэлтийг ялангуяа татлаганд байгаа өвчтөнд хангалттай хийнэ.

Эх сурвалж:

Handbook of Fractures 4th edition- Kenneth Egol , Kenneth J.Koval , Joseph D.Zuckerman 2010