Тус сэдвийн хүрээнд Ихэс, Пре-эклампси, Ургийн өсөлтийн зогсолт, Ихэс ховхролт багтав.

Ерөнхий тойм

Пре-эклампси бол эхийн нас баралтын тэргүүлэх шалтгаан болж буй өвчин юм. ДЭМБ-аас энэ өвчнөөр дэлхий дахинд жил бүр 50000-75000 эмэгтэй нас барж байна хэмээн тооцоолж байна. Мөн цаашлаад пре-эклампси нь үе үе ургийн өсөлтийн зогсонгишилтой хавсран явагддаг бөгөөд энэ нь төрөлтийн өмнөх үеийн өвчлөл эндэгдлийг нөхцөлдүүлдэг байна. Хэдий тийм ч ургийн өсөлт нь эхийн хоол тэжээлийн байдал, генетикийн урьдал нөхцөл гэх мэт маш олон тооны хүчин зүйлсээс шалтгаалдаг. Өнөө үед пре-эклампси болон ургийн өсөлтийн зогсонгишилийн эх үүсвэр нь клиникт төрөлхийн соготой ихэст ажиглагдаж байна. Буруу ихэстэй холбоотой цаашдын нөхцөл байдал нь ихэс ховхролт юм. Энэхүү хэвийн байрласан ихэс төрөхөөс өмнөх ховхрох үзэгдэл бөгөөд ихэвчлэн гэнэтийн эх болон ургийн нас өвчлөл, эндэгдэлтэй холбоотой явагддаг байна. Эхийн умайн ханан дахь ихэсийн трофобласт эсүүдийн ургалтыг эрт мэдэх нь эдгээр клиникийн чухал нөхцөл байдлуудын шалтгааныг ойлгоход тусалдаг.

Ихэс

Ихэс бол эх-ургийн эрхтэн юм. Ихэсийн үйл ажиллагааны нэгж бол ургийн котиледон (cotylendon). Бие гүйцсэн хүний ихэс нь харагдахуйц дэлбэнгүүдэд хуваагдсан 120 орчим котиледоноос тогтоно. Котиледон бүр нь хорионоос үүсч буй үснээс тогтдог бөгөөд ургийн судасны салаагаар тэжээгддэг байна. Анхдагч үүдэл эсүүд нь хуваагдан хоёрдогч болон гуравдагчийг үүсгэж түүнээс төгсгөлийн үс ургаж, чухам энд л эх-ургийн солилцоо явагддаг байна. Ургийн котиледонууд эхийн мушгирсан судсан сүлжээг тойрч хөгждөг. Котиледон бүр нь төвдөө хонхорхойтой бөгөөд эхийн зүрхний агшилтын үед цус мушгиа артериас кодиледон завсрын зайд гэнэт урсан ордог байна. Цус хорионоос эхлэн урсаж төгсгөлийн үсний дундуур болон дээгүүр нь хүчилтөрөгчөөр хэт хангагдсан цус болж нүүрсхүчлийн хий болон үлдэгдэл бүтээгдэхүүнүүдийг авч урсдаг байна. Түүнчлэн цаашид котиледоны завсраар нарийн венийн сувгаар шимэгдэж, эхийн венийн судсууд хүчилтөрөгчжсөн цусыг эхийн цусны эргэлтэнд оруулдаг. Эх болон ургийн цус нь микроскопын 3 давхар эдээр зааглагддаг: трофобласт эд, холбогч эд, мөн ургийн капиллярын эндотель. Хэдий тийм ч кодиледон завсрыг тойрсон төгсгөлийн үсний микроскопын шинжилгээгээр олон тооны васкулосинцитиал давхарга илэрсэн бөгөөд энд ургийн капилляр болон трофобласт нэгдэж тэжээл цусны хийн солилцоо явагддаг маш нимгэн давхарга үүсгэдэг байна (Зураг 1).

Зураг 1: Котиледон хоорондын зайгаар цусны урсгал тархалт ба Анатом

Хэвийн ихэс

Ихэс рүү орох эхийн цусны урсгал жирэмсний эхний 3 сарын үед 50мл/мин байснаа сүүлдээ 500-750мл/мин болдог байна. Энэ ихсэлт нь трофобластын нөлөөгөөр эхийн мушгиа артерийн анатомын эргэлттэй холбоотой байдаг. Трофобласт эсүүд нь жирэмсний эхний 12 долоо хоногт мушгиа артериолууд руу дайран орж, судасны хананы гөлгөр булчинг өрөмдөх мэт цоолж эсэргүүцэл муутай их багтаамжтай судас болгож хувиргадаг (Зураг 2). Энэ процесс нь ерөнхийдөө 20 долоо хоногт гүйцдэг.

Зураг 2: Трофобласт ургаснаар мушгиа артерт гарч буй физиологийн өөрчлөлт

Хэвийн бус ихэс:

манас таталтын урьдал үе, ихэсийн өсөлтийн дутмагшил, ихэс ховхрох зэрэг  жирэмсэний хүндрэлүүд бүхий жирэмсэнд мушгиа артериудын миометрал сегментийн трофобластын

Иймээс мушгиа артер нь ураг ихэсийн эгзэгтэй үед жирэмлэлтийн урьдал шинж чанарууд болох бага эзэлхүүнт, өндөр эсэргүүцэлтэй болдог. Трофобластын дутмагшилын үндсэн механизм нь одоогоор бүрэн төгс тайлбарлагдааагүй бөгөөд гэвч энэ нь эхийн дархлааны системийн тэвшилтэй холбоотой гэж үздэг. Гэмтсэн ихэс нь суурийн гематома, шигдээс морфологи өөрчлөлтөнд өртдөг. Шигдээс нь тромбозоос шалтгаалсан артерийн судасны бөглөрөлөөс болж үүсэх бөгөөд ишеми үхжил байдлаар илэрдэг. Хэрэв ихэс олон тооны шигдээстэй бол ураг умайдаа эндэх, ихэсийн өсөлтийн дутмагшил зэрэг сөрөг үр дагавар авчирдаг. Суурийн гематома нь ургийн мушгиа артерийн гэмтлийн шалтгаанаас үүдэлтэй тасралаас болж цусан хураа үүсэхийг хэлнэ.

Манас таталтын урьдал үе:

Тодорхойлт: Өнгөрсөн үед манас таталтыг тодорхойлоход зөрөлдөөнтэй асуудалууд маш их байсан бөгөөд үүнээс шалтгаалан эмчилгээ оношилгоо ч хэцүү байлаа. Гэвч одоо бид нийтэээр хүлээн зөвшөөрсөн  жирэмсэний үеийн артерийн даралт ихдэх өвчний ангилал, тодорхойлолттой болсон. Үүнд тодорхойлохдоо манас таталтын урьдал үе гэдэг нь 4 цагийн зайтай 2 удаа артерын даралтыг үзэхэд 140/90ммМУБ-аас их , хоногийн шээсээр алдах уурагийн хэмжээ 300мг-с дээш, мөн эдгээр шинж тэмдэрүүд жирэмсэний 20 долоон хоногоос хойш хугацаанд үүсэх ба эдгээр шинж тэмдэгүүд төрсөний дараах 6 долоо хоногийн дотор алга болж байвал үүнийг манас таталтын урьдал үе гэнэ. Манаст таталтыг дараах сэдвүүдээс дэлгэрүүлэн унших боломжтой (сэдэв тус бүр дээр дарахад тухайн сэдэв рүү шилжинэ):

• Преэклампсийн эмнэлзүй, ялган оношилгоо, патологи
• Преэклампсийн шалтгаан, нөлөөлөх хүчин зүйлс, эмнэлзүйн шинж тэмдэг

 Жирэмсэн биш үедээ Архаг даралт ихсэлттэй байсан бол манас таталтын нөлөөлөх хүчин зүйлд хамаарагдана.

Мөн архаг даралт ихсэлт нь оэхийн болон ургийн эндэгдэлийн нөлөөлөх хүчин зүйл болно. Шээсээр уураг гараагүй артерын даралт ихсэлт: Жирэмсэний 2-р хагасад артерийн даралт анх удаагаа ихсэж, мөн шээсэээр уураг гараагүй нөхцөлд эхэд сөрөг нөлөө үзүүлэхгүй.

Тохиолдол:

Манац татлтын урьдак үеийн хүндрэл нь 2-3% тохиолддог бөгөөд гэхдээ энэ нь хүн амийн мэдлэг, мэдээлэлтэй холбоотой. Сүүлийн үеийн (2003-2005 он Их Британи) шалтгаан тодорхойгүй нас баралтын 18 тохиолдолд бүгд манас таталтын урьдал үе байсан.

Тархвар зүй:

Манас татлтын урьдал үе нь ихэвчлэн анхлан төрөгч буюу тулгар төрөгчдөд тохиолддог. Эрүүл эх ургийн солилцоо нь эхээс урагт

Магадгүй энэ хамгаалах тогтолцоо нь анхан жирэмсэнд алдагдсантай холбоотойгоор манас таталтын урьдал үе хавьгүй их тохиолддог. Давтан жирэмслэлтэнд манас таталтын урьдал үе 20% орчим боловч хэрэв эх анхнү жирэмлэлтэндээ хүнд хэлбэрийн манас таталтын урьдал үед орж байсан бол энэ хувь өснө. Мөн эхийн талын удамд манас таталтын урьдал үеийн асуумжтай байвал магадлал 3-4 дахин нэмэгдэнэ. Эцэст нь манас таталтын уридал үед хүргэдэг олон нөлөөлөх хүчин зүйлийг дурьдвал:

• Анхлан жирэмслэлт
• Олон төрсөн (өмнөх жирэмлэлтэнд манас таталтын уридал үед орж байсан, сүүлийн жирэмлэлт 10 жил ба түүнээс хойш)
• 40 ба түүнээс дээш насны
• Биеийн индэкс 35 ба түүнээс дээш
• манас таталтын уридал үеийн удамшиын асуумжтай (ээж, эгч)
• Диастолийн даралт 80 ба түүнээс дээш бүртгэгдэж байсан
• Шээсэнд уураг илэрч байсан
• Ихэр жирэмслэлт
• Архаг хууч өвчинтэй (артерийн даралт ихсэх, бөөрний өвчин, чихэрийн шижин, антифосфолипид эсрэг бие)

Шалтгаан ба эмгэг жам:

Манас таталтын уридал үе нь зөвхөн жирэмсэний хугацаанд болох бөгөөд энэ нь трофобластийн эмгэгэээс шалтгаалсан ургийн болон умайн дутмагшилтай холбон тайлбарладаг. Ихэсийн биопсигоор манас таталтын уридал үеийн трофобластын цөмрөл нь эрээн алаг болсон нь батлагдана. Умай ихэсийн цусан хангамж нь их, бага эсэргүүцэл байснаар үүнээс урьдчилан сэргийлнэ. Нийтийн итгэдэг механизм нь эмгэг трофобластийн улмаас ихэсийн доорх ферзуци нь факторууд ялгаруулах бөгөөд эдгээр факторууд нь эхийн цусний эргэлтэнд орж судасны эндөтелийг онилно. Гэвч эдгээр факторууд одоогоор бүрэн тодорхойлогдоогүй бөгөөд тодорхой болсон факторуудыг нэрлэвэл өсөлтийн фактор, цитокинууд, ихэсийн гэмтлээс үүссэн гипоксийн шалтгаант хагас задарсан бутээгдэхэнүүд зэрэг болно. Манас таталтын уридал үеийн бай эс нь судасний эндотели байдаг учир энэ өвчин нь бүх эрхтэн тогтолцоог хамарч болно Зураг 3:.

Зүрх судасны тогтолцоо:

Эрүүл жирэмсэлэлтийн үед сийвэнгийн хэмжээ нэмэгдэж, захын судасны эсэргүүцэл буурч судас өргөсөж, зүрхний цохилтын тоо нэмэгдэнэ. Гэвч манас таталтын уридал үед захын судасний эсэргүүцэл нэмэгдэж, судас агшисанаар артерийн даралт нэмэгддэг. Судасны дотоод даралт ихсэх нь эндотели эсийн гэмтлийг улам нэмэгдүүлэх бөгөөд ингэснээр судасны нэвчимхий чанарт нөлөөлж ерөнхий хаван үүсэх нөхцөл болно.

Бөөр:

Бөөрөн дээр үүсэх гол шинж тэмдэг нь Гломерулоэндотелиосис ажиглагдана. Энэ манас таталтын урьдал үетэй холбоотой бөгөөд түүдгэнцэрийн эргэн шимэх үйл ажиллагааны алдагдалаас болж бие махбод уургаа буюу альбумин, трансферринаа шээсээрээ алдана. Энэ нь нөгөө талаас пласмын онкотек даралтыг багассанаар хаван үүсэх нэг хүчин зуйл нь болно.

Цусны тогтолцоо:

Эндотелийн гэмтэлээс болж цусны ялтас эсүүд гэмтсэн талбайд ирж сууна. Түүнээс гадна судасны гэнтсэн хэсэгт фибрин ирж сууна. Манас таталтын урьдал үед цусны ялтас эсийн үүрэг нэмэгддэг учир захын судсан түүний тоо буурна.

Элэг:

Элгэн дээр субэндотелийн фибриний ялгаруулалт нь элэгний энзимийн өсөлттэй холбоотой. Энэ нь гемолизи ба цусны ялтас эсийн багасал түүний зардалтай холбоотой. Эдгээр шинж төрхийг HELLP SYNDROME гэж нэрлэдэг.

• -“H” -гемолизиз
• -“EL”-элэгний энзимийн ихсэлт
• -“LP”-цусны ялтац эсийн тооо цөөрөх

HELLP SYNDROME нь манас таталтын урьдал үетэй эмэгтэйчүүдийн 2-4% тохиолддог.

Мэдрэлийн тогтолцоо:

Манас таталтын урьдал үе нь таталтын нэг хэлбэр болох манас таталт руу шилжих аюултай. Судасны агчилт болон тархины хаван нь  манас таталтыг үүсгэнэ. Нүдний торлогийн харвалт, хаван, шүүрэл зэрэг нь артерийн даралт ихсэлтийн энцефалопати бөгөөд манас таталтын урьдал үед энэ нь ховор тохиолдоно.

Клиник шинж тэмдэг:

Манас таталтын урьдал үеийн сонгодог клиник шинж тэмдэгт духны толгойн өвдөлт, нүдний харааний өөрчлөлт, ходоодны өвдөлт зэрэг багтана. Гэсэн хэдий боловч зарим эмэгтэйчүүдэд шинж тэмдэггүй илэрэх нь цөөнгүй. Мэдрэлийн болон эх барихын үзлэгийг хийх шаардлагатай.  Артерийн даралт ихсэлт н эхний гол шинж тэмдг болдог гэвч энэ нь тогтворгүй байх нь олонтоо. Хөлийн хаван нь эрүүл жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн дунд нилээн элбэг байдаг. Гэвч хэрэв хаван нүүр, гар тсээжин хэсэг руу шилжвэл Манас таталтын урьдал үе гэж бодно. Ходоодны өвдөлт нь элэгний өөрчлөлтийг заах тул аюлтай шинж юм. Шээсний шинжилгээнд уураг илрүүлэх нь бодит үзлэгийн нэг хэсэгт ордог.

Протейнурийг илрүүлэх

 

Менежмент болон эмчилгээ

Пре-эклампсийн үед хүүхдийг төрүүлж жирэмслэлтийг зогсоохоос  өөр эмчилгээ байхгүй. Хэрэв энэ нь жирэмсэний эрт үед буюу 34 дэх долоо хоногоос өмнө тохиолдвол ноцтой асуудал болно.Иймээс, зохицуулалтын гол бодлого нь ургийн өсөлтийг үргэлжлүүхэийн тулд эхийн эрсдэлийг бууруулахад чиглэгддэг. Хүнд тохиолдлуудад, энэ нь ихэвчлэн боломжггүй байдаг.

Пре-экламсийн менежментийн зарчмууд :

• Шинж тэмдэггүй хам шинжийг эрт илрүүлэх
• Хүнд хэлбэрийн үед илрэх ноцтой шинж тэмдгүүдийн талаар мэдлэгтэй байх
• Эмнэлэгт үзүүлэх, шинжилгээ өгөх болон даралт бууруулах,таталтын эсрэг эм хэрэглэх зарчмыг баримтлах.
• Эх болон ураг хүндрэл өгч байх үед төрөлтийг явуулах.
• Төрөлтийн дараах дахин үзлэг ба дараагийн жирэмслэлтийн талаар хэлэлцэх.

Пре-экламсийн оношлогоо нь ихэвчлэн зөвшөөрөл шаарддаг. Хөнгөн зэргийн артерийн даралт ихсэлттэй, бага хэмжээний уураг ялгарсан, цусны ба биохимийн шинжилгээний үзүүлэлтүүд  нь хэвийн гарсан эмэгтэй гадуур хяналтанд байж болох ч  эх болон ургийн хэмжилтэнд олон дахин хамрагдах хэрэгтэй. Дунд болон хүнд зэргийн артерийн даралт ихсэлттэй,протейнури илэрсэн,  цусны болон шээсний шижилгээнд өөрчлөлттэй эмэгтэйчүүд  зөвшөөрөл болон дотуур хяналт шаарддаг.

Пре-эклампсийн үеийн менежментэд тавих хяналтуудын жагсаалт

Пре-экламсийг   шинжлэх

Эхийн хүндрэлийг хянах

• ЦЕШ (ялтсын цөөрөлт, гематокрит нэмэгдэх нь онцгой ач холбогдолтой.)
• Хэрэв ялтас эсийн хэмжээ хэвийн бол нэмэлт бүлэгнүүлэгчид заалтгүй.
• Бөөрний ийлдэс (ийлдсэн дэх шээсний хүчлийг хамруулах)
• Элэгний ийлдэс
• Пре-экламсийн онош нэгэнт тавигдсан бол протейнурийг ахин дахин үзэх шаардлагаүй.

Ургийн хүндрэлийг хянах

Хэт авиа шинжилгээ

• Ургийн хэмжээ
• Ургийн усын эзэлхүүн
• Эхийн болон ургийн доплер

Төрөхийн өмнөх кардиотопографи нь ЭХО-ын ажиглалттай хамт явагддаг арга боловч ургийг  сайн байгааг харуулах  үзүүлэлт байхгүй. Суурин үзүүлэлт буурах, хурд нь багасах нь ургийг гипоксид орж буйг илэрхийлдэг.

Даралт ихсэлтийн эсрэг эмчилгээний зорилго нь умайн цусны эргэлт болон урагт нөлөөлөхгүйгээр эхийн тархины цусан хангамжинд учирч болох эрсдэлийг багасгаж, цусны даралтыг бууруулахад чиглэгддэг. Пре-экламсийн үеийн менежментэд хэрэглэгддэг маш олон төрлийн даралт ихсэлтийн эсрэг эмчилгээнүүд байдаг. Метилдофа нь төвийн үйлдэлтэй даралт ихсэлтийн эсрэг бэлдмэл. Энэ нь жирэмсний үед аюулгүй гэж хөтлөгдсөн. Гэсэн хэдий ч, үүнийг зөвхөн ууж хэрэглэх ба 24 цагийн дараагаас үйлдэл нь илэрч, сэтгэл гутрал болон тайвшруулах гаж нөлөөтэй. Эдгээр шинжүүд нь түүний ашгийг хязгаарладаг. Лабеталол нь альфа болон бетта блокатор. Энэ эм нь мөн адил жирэмсний үед аюулгүй бөгөөд ууж болон судсаар тарьж хэрэглэнэ. Нифедипин нь Ca-н сувагт хориг үүсгэдэг, түргэн үйлдэлтэй.Гэсэн хэдий боловч тус эм нь хүнд толгой өвдөлт үүсгэдэг.

Өвчин хүндэрсэн тохиолдолд, цусны даралтын өөрчлөлтийн эсрэг гидралазин эсвэл лабеталолыг титрлэж судсанд тарьдаг.Эклампсийн үеийн эмчилгээний эмийн сонголт бол магнийн сульфат юм. Энэ эм нь эклампситай эхийн цаашид таталт өгөх тохиолдлыг бууруулдаг бөгөөд судсанд тарьж хэрэглэнэ. Магнийн сульфатыг мөн хүнд зэргийн пре-эклампсийн үед байгаа эмэгтэйг таталтаас сэргийлж хэрэглэдэг.

Их Британид, пре-эклампси болон эклампсигаар нас барсан (2003-2005) эмэгтэйчүүдийн тал хувь нь тархины дотоод цус харвалтын шалтгаантай байсан. Энэ нь пре-эклампситай эмэгтэйчүүдийн цусны даралтыг сайтар хянах шаардлагатайг илэрхийлж байна. Олон эрхтэн системийн хүндрэл өгч буй эмэгтэйд, олон төрлийн эмч мэргэжилтнүүдийг хамруулсан арга замын ач холбогдлыг нэмэгдүүлж чадаагүй байна.

 Тандалт  болон урьдчилан сэргийлэлт

            Пре-эклампсид орох эрсдэлтэй, таамаглал өндөртэй эмэгтэйчүүдэд төрөхийн өмнөх ажиглалт нэмэлт шаардлагатай  бол эрсдэл багатай эмэгтэйчүүд нь нийгэмд суурилсан төрөхийн өмнөх үйлчилгээнд хамрагддаг. Нэмж хэлэхэд, урьдчилсан тест нь эмчилгээ болон сэргийлэлтэнд ач холбогдолтой. Харамсалтай нь, одоогоор пре-эклампсийг тандах тест байхгүй.

Умайн артерийн  доплерын шинжилгээний чадвар  нь пре-экламсийн эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдийг ( жирэмсэний сөрөг үр дагавар) тодорхойлдог. Спираль артерийн шинэчлэлттэй бүрэн бус тропобласттай жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хэрчлээс хэлбэрийн долгионы шинж харагддаг нь өндөр эсэргүүцлийг харуулж байдаг. Энэ шалгах арга нь эрүүл мэндийн болоод өмнөх  эх барихын асуудалтай байсан, өндөр эрсдэлтэй нь тодорхойлогдсон эмэгтэйчүүдэд чухал үүрэгтэй. Гэсэнч,эрсдэл багатай эмэгтэйчүүдийг тандахад ач холбогдолгүй .

Урьдчилан сэргийлэлтэнд аспирин бага дозоор (өдөр бүр 75мг) өндөр эрсдэлд байгаа эмэгтэйчүүдийг пре-эклампсид өртөхөөс сэргийлнэ. Кальцын бэлдмэл, гэвч зөвхөн цагаан хоолтой эмэгтэйчүүд. Судалгаанаас үзэхэд витамин С, Е нь пре-экламсийн эрсдэлийг бууруулдаггүй.

Менежментэд тусгах нэмэлт санаа

            Ихэвчлэн хүнд пре-эклампсийн үед ургийн дутуу төрөлт явагддаг. Хэрэв түүний нөхцөл нь зөвшөөрвөл, эхийг төвлүү шилжүүлж, урагт хангалттай үйлчилгээг авдаг бөгөөд жирэмсэний 34 долоо хоногоос өмнө нярайд амьсгалын замын дистресс синдром үүсэхээс сэргийлэн  стеройдуудыг булчинд тарьдаг. Хугацаанаас өмнөх төрөлт нь ихэвчлэн кесарь хагалгаагаар явагддаг. Ийм өвчтөнүүд ихэвчлэн тромбоэмболизмд өндөр эрсдэлтэй байх тул арьсан доогуур гепарин урьдчилан сэргийлж тарьдаг. Өөрөө болон өдөөлттэй төрөлтөнд хэрэв бүлэгнэлт хэвийн бол нугасны мэдээ алдуулалтыг  хийж цусны даралтыг хянадаг.

Төрсний дараа, цусны даралт болон протейнури арилдаг  ч цөөнх тохиолдолд дангаараа болон хавсарч 6 сар хүртэл үргэлжилж болох бөгөөд архаг даралт ихдэлт, бөөрний дутмагшилд хүргэж болно. 34 долоо хоногоос өмнө пре-эклампси илэрсэн эмэгтэйд төрсний дараа суурь өвчин байгаа эсэхийг болгоомжтой судлах хэрэгтэй.

Ургийн өсөлт саатал (УӨС)

Ураг эхээс төрөхдөө яагаад жижиг биетэй, биеийн дутуу гаж хөгжилтэй, халдвартай болон хромосомын эмгэгтэй төрж байгаа талаар маш олон шалтгаанууд байдаг. Гэсэн хэдий ч, жижиг биетэй төрсөн ихэнхи хүүхдүүд төрөлхийн бие махбод жижигтэй (эрүүл, жижиг биетэй аав ээжээс төрсөн), эсвэл хоёрдогчоор  ихсийн үйл ажиллагааны дутмагшил мөн ургийн өсөлт сааталттай байдаг.

УӨС нь нярайн үхэл болон өвчлөлийн томоохон шхлтгаан болж байна. Эдгээр хүүхдүүдийг хангалттай асаргаа сувилгаагаар хангахад ихээхэн хэмжээний төсөв шаардагддаг. Үүн дээр нэмэгдээд УӨС-тай төрсөн хүүхдүүд  насанд хүрээд  өвчин болох даралт ихдэлт, чихрийн шижингээр ихээхэн өвчилдөг.

Тодорхойлолт ба тохиолдол

            УӨС гэдэг нь ураг гений өсөлтийн потенциалд  хүрэхгүйг  хэлнэ. Тээлтийн насандаа ураг жижигхэн байх нь ихэвчлэн үр дүн болдог. Тээлтийн нас нь ургийн жин нь жирэмслэлтийн хугацаанаас 10 центил дутуу байхыг хэлнэ. Ургийн өсөлтийн саатал болон тээлтийн насандаа жижиг байх нь адилгүй. Тээлтийн насандаа жижиг ургууд ихэвчлэн бие махбодоор жижиг зохицолдоогүй байдаг. Умайн доторх өсөлт саатал нь тэнд ямарваа нэг эмгэг процесс ургийн өсөлтийг дарангуйлж байгааг нотолдог.Тиймээс, зарим УӨС нь  тээлтийн насандаа жижиг байхтай ижилгүй, өсөх бололцоогүй.

Шалтгаан

УӨС-н нийтлэг шалтгаануудыг Хүснэгт 1-т жагсаав.  Тэднийг 2 чухал бүлэгт хуваадаг: ургийн өсөлтийн потенциалд шууд нөлөөлдөг хүчин зүйлс, ургийн өсөлтийг бууруулдаг гадаад нөлөө. Хромосомын гажиг, генетик хам шинж болон ургийн халдвар нь ургийн өсөлтийн потенциалыг өөрчилдөг. Ургийн өсөлтөнд нөлөөлдөг гадны нөлөөг эхийн тогтолцооны хүчин зүйл болон ихэсийн хомсдол гэж хуваадаг.

Эхийн хооллолт нь дэлхий дахинд  УӨС –н томоохон шалтгаан болдог.Эхийн хүчилтөрөгчийн сатурац бага байх, далайн төвшнөөс дээш амьдрах зэрэг нь ургийн PO2- н эзлэхүүн, бодисын солилцоог бууруулдаг. Тамхидалт нь мөн эхийн цусан дахь карбон хүчлийн хэмжээг нэмэгдүүлж улмаар ургийн хүчилтөрөгчийн хэмжээг бууруулж УӨС үүсгэдэг.  Тамхинаас гадна олон төрлийн эмийн, мансууруулах бодис (кокайн, архи) нь эрхтэн тогтолцоог болоод, ихсийн цусан хангамжинд нөлөөлөх замаар УӨС-д хүргэдэг.

Өндөр хөгжилтэй орнуудад, УӨС-н хамгийн түгээмэл шалтгаан нь ихсийн үйл ажиллагааны дутмагшил бөгөөл энэ нь урагт хүрэх хүчилтөрөгч, тэжээлийн дамжуулалтын алдагдлыг үүсгэдэг.Ихэр жирэмслэлт нь ихэвчлэн  умайн цусан хангамжийг хуваасантай холбогдон  ихэс бүрт хүрэх цусны урсгалыг бууруулдаг.

Эмгэг физиологи

УӨС нь тэгш хэмтэй болон тэгш хэмгүй гэж хоёр ангилагддаг.

Хэвийн үед ургийн хөгжилд шууд нөлөөлдөг хүчин зүйлс жишээлбэл хромосомын өвчин эсвэл ургийн халдварын улмаас тэгш хэмтэйгээр ураг жижгэрнэ. Умайн хана ихэсийн холбоосын дутмагшилтай холбоотой тэгш бус хэмтэй ургийн өсөлтийн саатал үүссэнээр ураг руу дамжин орох хүчилтөрөгч, гарах нүүрсхүчлийн хий саатдаг. Ургийн цусан дахь хүчилтөрөгчийн хэмжээн бууралт, нүүрсхүчлийн ихсэлт ургийн гүрээний биенцрийн химийн рецепторуудыг цочроож, ургийн тархи, миокард болон бөөрний дээд булчирхайн судсыг өргөсгөхөөс гадна бөөр, гэдэс дотор, мөчдүүд, арьсан доорхи эдүүдийн судсыг нарийсгана. Түүнчлэн элэгний цусан хангамж маш ихээр багасна. Хүйн венийн судсан дахь хүчилтөрөгчөөр хангалттай баяжсан цусны 50% венийн цоргоор дамжин ургийн тархинд хүрч, үлдсэн хэсэг нь элэгний үүдэн эргэлтэнд ордог. Ураг гипоксид ороход хүчилтөрөгчөөр баян цус хүйгээр орохдоо ихэнхи хэсэг нь венийн цорго руу ордог учир элгэнд очих цусны хэмжээ багасна. Үүний улмаас ургийн цусны эргэлт өөрчлөгдсөнөөр тархины хэмжээ жижгэрсэн, хэвлийн тойрог багассан, арьс нь зузаарсан тэгш бус хэмийг бий болгоно. Бөөрний судас агшсанаас шээсний гарц буурч, ургийн ус багасна. Тэрчлэн бодисын солилцооны хүнд алдагдал умай доторх өлсгөлөнг үүсгэнэ. Антенатал үеийн ургийн цусыг шинжлэхэд нүүрс ус, амин хүчил(ялангуяа нэн чухал амин хүчлүүд) зэрэг тэжээлийн бодисууд, тироксин, инсулин гэх мэт дааврууд бүгд буурсан байсныг үзүүлсэн. Харин кортикостеройдууд, катехоламин ихэссэн байсан нь бөөрний дээд булчирхайн перфузи ихэссэнийг харуулна. Цусны тогтолцоонд эритропоэтин, бөөмтэй улаан эсийн тоо  ихэссэн нь архаг гипоксийн үед тод илэрчээ.

Ургийн өсөлтийн саатлын үед архаг гипокси сүүлдээ амьсгалын болон бодисын солилцооны хүчилшилд орж, энэхүү аюулт орчноос салахгүй бол умайн доторх үхэлд хүргэнэ. Өсөлтийн сааталтай ураг төрөх үед умайн булчингийн агшилтаар ихэс умайн эргэлт саатаж, гүнзгий бүтэлтэд орох өндөр эрсдэлтэй.

Авах арга хэмжээ:

Товчхондоо бага жинтэй нярайд илрүүлэх үндсэн 2 зүйл бол ургийн насыг зөв тогтоох, хэр жижиг болохыг таних. Ургийн оройноос хошного хоорондох уртыг 13 долоо хоног 6 хоногтойд эсвэл толгойн тойргийг 13 долоо хоног+6 хоногоос 20 долоо хоногийн хооронд хэмжих эрт хэмжилтийн аргаас сонгож жирэмсний хугацааг батална. Түүнээс гадна хамгийн нарийн зөв арга бол чанд авиан биометрийг (зулай хоорондох диаметр, толгойн тойрог, хэвлийн тойрог, дунд чөмөгний урт) тодорхой хугацааны интервалаар дараалан тогтоох юм. Ихэнх эх барихын нэгжүүдээс харахад жирэмслэлт бүрт чанд авиан шинжилгээг давтамжтай хийлгэхийг зөвшөөрдөггүй ч дараах эрсдэл бүхий жирэмслэлтүүдийг үед хийдэг.

Ургийн өсөлтийн саатлын эрсдэлтэй жирэмслэлтүүд:

• Олон урагтай жирэмслэлт
• Өмнөх жирэмслэлтдээ ургийн өсөлтийн сааталтай байсан
• Одоогоор тамхи их татдаг
• Одоогоор мансууруулах бодис хэрэглэдэг
• Дараах өвчинтэй байх:
  • Даралт ихэсдэг
  • Чихрийн шижинтэй
  • Хөхрөлт бүхий зүрхний өвчтэй
  • Антифосфолипидийн хамжшинжтэй
• Ээрцгийн заадал-ёроолын өндөр багатай жирэмслэлт

Бага жинтэй нярайг оношлосны дараа дараагийн алхам бол хүүхэд бие махбодын хувьд хэвийн жижиг уу эсвэл ургийн өсөлтийн сааталтай юу гэдгийг тодруулна. Ургийн бүтцийг чанд авиан бүрэн шинжлэхдээ ямар нэгэн гаж хөгжил байгааг хайж, хэмжээг нь тайлбарлана. Хэрэв бүтэц хэвийн байлаа ч хэвийн ургийн усны хэмжээ ихэсч, тэгш хэмтэй хөгжлийн саатал байвал ургийн генетикийн гажгийг сэжиглэж эцэг эхтэй нь энэ талаар зөвлөлдөнө. Амниоцентез хийж ургийн кариотипийг яаралтай шинжлэх шаардлагатай. Умай ихсийн дутмагшил сэжиглэгдвэл тэгш бус хэмээр өсөлт нь саатсан хэвлийн тойрог, ургийн ус багассан, хүйн артерийн эсэргүүцэл нэмэгдсэн ураг байна.

Одоогоор умай ихсийн дутмагшилтай холбоотой ургийн өсөлтийн сааталд /УӨС/ хэрэглэх нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдсөн эмчилгээ байхүй. Архи, тамхи, мансууруулах бодис зэрэг нөлөөлөх илэрхий хүчин зүйлсийг зогсоох, эхийн биеийн байдлыг сайжруулах хэрэгтэй. Өндөр эрсдэлтэй жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд УӨС-аас сэргийлэх зорилгоор аспиринийг бага тунгаар хэрэглэхийг зөвлөдөг ч зарим тохиолдолд нөлөөлөлгүй байна.

Өсөлтийн саатал гүнзгий, ураг аюулгүй төрөхөд хэтэрхий гүйцэд биш бол, эмнэлэгт хэвтүүлэх эмчилгээ хязгаарлагдмал ч  ихсийн цусны урсгалыг ихэсгэх арга хэмжээ авахыг зөвлөсөн байдаг. Энэ арга хэмжээний зорилго бол төрөх үед ургийг гүйцэд өсөх, дутуу төрөлттэй холбоотой өвчлөлийг бууруулах юм. Гэсэн хэдий ч хүүхдийг умайд эндүүлэлгүйгээр тээлтийг уртасгасан тохиолдолд төрөх хугацааг тодорхойлохын тулд “ургийн эрчимт хяналт” шаардлагатай болдог. Ургийг хянах хамгийн хүлээн зөвшөөрөгдсөн аргыг 6 дугаар бүлэгт Антенатал үеийн ургийн дүрслэл,үнэлэлт сэдэвээр багтсан байгаа ба дараах байдлаар товч дүгнэн үзүүлж байна.

УӨС-тай ургийн хяналт

• 2 долоо хоногоос дээш хугацааны интервалтайгаар дараалсан биометрийг хэмжиж, ургийн усны хэмжээг шинжлэх.
• УӨС-тай ургийн явцын шинжилгээнүүдэд дараах зүйлс багтана.Үүнд:
  • Хүйн артерийн Допплер долгионт төрлийн анализ
  • Ургийн диастолын үед хүйн артерийн цус алга болох эсвэл урвуу урсгалтай байвал яаралтай төрүүлэх шаардлагатай.
  • Туйлын дутуу нярай эсвэл хүйн артерийн диастолын урсгал алга болсон эсвэл урвуу, амьдрах чадвар муутай нярайд хэтийн судалгаануудаар сайн батлагдаагүй ч бусад артер, венийн Допплер шинжилгээг хийж болно.
  • Ургийн кардиотокографи

Тавилан

Ургийн өсөлтийн тавилан үүсгэж буй шалтгаан, хүндийн зэрэг төрөх үеийн байдлаас хамаарна. Ургийн халдвар эсвэл хромосомын гажигтай холбоотой үед хүүхдийн ирээдүйн хөгжил яг ямар гажиг гэдгээр тодорхойлогдоно.

Умай ихсийн дутмагшил хоёрдогчоор үүссэн УӨС-тай хүүхдүүд гүйцэд хөгжилгүйн улмаас зарим нь өвчилж, зарим нь энддэг байна. Амьд үлдсэн хүүхдүүдийн цаашдын тавилан сайн ба сэтгэцийн болон биеийн чадварын алдагдал бага, ихэнх нярай төрснийхээ дараа хоолонд оруулсны дараа хөгжлөө гүйцдэг.

УӨС болон насанд хүрэгчдийн даралт ихсэлт, чихрийн шижин өвчний хооронд хамаарал байгааг тогтоогоод байна. Иймээс цаашид өөр олон хамаарал гарч ирэх болно.

Ихэс ховхролт

Хэвийн байршсан ихэс цагаасаа эрт умайн хананаас салахыг ихэс ховхролт гэнэ. 2/3-оос илүү тохиолдолд ихэсийн ирмэгээс ховхордог ба умайгаас цус алдан, үтрээнээс цус гарах шинжээр илэрдэг. Үлдсэн тохиолдолд тод биш, бага зэрэг алдах байдлаар  илэрч, умай орчмоор өвдөх, эмэгтэйчүүдийн шок, ургийн дистресс цаашлаад ургийн эндэж болно.

Өвчлөлт

Нийт жирэмслэлтийн 0.4-2.0% эзэлдэг ч оношийн шалгуураас хамаарч янз бүр байна. Ихсийн гистологийн шинжилгээгээр жинхэнэ тохиолдол 4%-аас ч их байдаг ихэнх тохиолдолд клиник шинж тэмдэг бүдэг байдаг.

Шалтгаан

 Ихэнхи тохиолдолд тодорхойгүй байдаг ч трофобласт цөмрөлийн гажигтай холбоотой, манас таталтын урьдал үе, ургийн өсөлтийн саатлаар илэрдэг. Бусад тохиолдолд хэвлийн шууд гэмтэл, олон удаа жирэмслэсэн, умайн хэт суналт(ургийн ус ихтэй, олон ураг тээж буй), умай гэнэт шахагдах гэх мэт. Даралт ихдэлт шууд нөлөөлөх шалтгаан болох буюу трофобластын цөмрөлийн дутагдлын илрэл байдаг.

         Эрсдэлт хүчин зүйлс

• Даралт ихдэлт
• Тамхидалт
• Хэвлийдээ гэмтэл авах
• Кокайн хэрэглэх
• Антикоагулянт эмчилгээ
• Ургийн ус ихдэх
• Ургийн өсөлтийн саатал

Эмнэлзүйн илрэл ба Оношлогоо

Сонгодог илрэлд: хэвлийн өвдөлт, үтрээнээс цус гарах, умайн агшилт байх ба төрөхөд бэлдэж буй мэт байна. Цус гарах шинж илрэхгүй байлаа ч оношийг үгүйсгэж болохгүй. Их хэмжээний ховхролтын улмаас эх шоконд эсвэл коллапсад орно. Хэвлийн тэмтрэхэд эмзэглэлтэй, хатуу, умай яг мод шиг хатуу болсон байна.Ургийг тэмтрэхэд ихэнхидээ их бэрхшээлтэй. Ховхролтын хэмжээ, байршлаас хамаарч ураг эндэх, дистрессд орох эсвэл нөлөөлөлд өртөхгүй. Эмнэлзүйн баримтуудад тулгуурлан оношийг гаргана. Ховор тохиолдолд чанд авиагаар ихэст бүлэн байгааг илрүүлдэг боловч найдвартай оношлогооны хэрэгсэл биш.

Ихсийн ховхролтын нөлөө

Гиповолемийн шок

Ялангуяа нууц явцтай ховхролтын үед цус алдалтыг тоохгүй өнгөрөх нь элбэг байдаг. Үүнээс гадна зарим өвчтнүүд даралт ихдэлттэй бол даралт уналтыг далдалж чаддаг. Төвийн венийн даралтыг хэмжсэнээр алдсан цусны хэмжээ, нөхөх шингэний хэмжээг нарийн тодорхойлдог.

Судсанд цус түгмэл бүлэгнэх

ДВС бол цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны ерөнхий идэвхижилтийн улмаас хоёрдогчоор илэрдэг үзэгдэл юм. ДВС-ийн түргэсгэдэг өдөөгчдөд эдийн тромбопластины ялгаралт, жижиг судасны эндотелийн гэмтэл, судсан доторх бүлэгнэлтэнд хоёрдогчоор прокоагулянт фосфолипид үүсэх зэрэг байна.

Бөөрний цочмог дутагдал

Энэ бол бөөрний перфузийн бууралт, хоёрдогч гиповолеми, даралт багадалт мөн ДВС-ийн үр дагавар. Эхлээд өвчтний шээс ялгаралт багасах ба цаашид сувганцрын цочмог үхжил явагдана. Диализ эмчилгээ хийх шаардлагатай хэдий ч ихэс ховхролтын дараа бөөрний цочмог дутагдалд орж, эрчимт эмчилгээ хийлгэсэн эмэгтэйчүүдийн цаашдын тавилан сайн байдаг.

Ураг эхийн цус гоожимтгой байдал

Энэ ялангуяа резус сөрөг эхчүүдэд чухал бөгөөд Клайхаёрын шинжилгээ өгч ураг эхийн цус гоожимтгой хэсгийн хэмжээ мөн тохирох анти-Д иммуноглобулины тунг тооцоолно.

Төрөлт орчмын эндэгдэл

Ховхролт бол ураг, нярайн эндэгдэлд чухал нөлөөтэй. Ховхролтын хэмжээ, төрөлт хоорондын зай,ховхорсон үеийн болон төрөлтийн нас, бусад нөлөөлөх хүчин зүйлс жишээ нь өсөлтийн саатал, ихэс хангалтгүй үүсэх зэрэг нь төрөлт орчмын үхлийн үзүүлэлтэд нөлөөлнө.

Ургийн өсөлтийн саатал

Ховхролт архагшсан эсвэл давталттай бол ураг эх хоёрын хооронд тэжээлийн болон ялгаруулах солилцоо явагдах ихэсийн суусан хэсэг багассан байна гэсэн үг. Иймээс үүнээс болж ургийн өсөлтийн саатлын урьдач нөхцлийг бий болгож байна.

Авах арга хэмжээ

Том хэмжээний ихэс ховхролт хүүхэд, эх хоёрын аминд аюултай. Авах арга хэмжээг 16дугаар бүлэгт Эх барихын яаралтай тусламж гарчигт дэлгэрэнгүй багтсан байгаа. Бага хэмжээний ховхролтын үед ургийн дистресст оруулдаггүй ба жирэмслэлтийн наснаас хамаарч тээлтийг үргэлжлүүлж, ургийн гүйцэд өсөлтийг нь бэхжүүлэх арга хэмжээ авна. Үүний тулд эхо шинжилгээний тусламжтай ургийн өсөлт, ургийн усны хэмжээг тодорхойлж, хүйн артерийн Допплер, кардиотокографи хийж ургийн эрүүл мэндийг сайн хянана. Эх барихын олон хүндрэл гардаг тул төрүүлэх хугацааг илүү жингийн хүндрэл, дутуу төрөлтийн хүндрэл мөн хүүхдийн эмч нарын оролцоотойгоор шийдвэр гаргана.

Түлхүүр ойлголтууд

• Жирэмслэлтийн эхний 3 сард трофобластын хэвийн бус цөмрөлийн улмаас умай ихсийн эргэлтийн хөгжилтийг саатуулна.
• Трофобластын хэвийн бус цөмрөлийн үр дагаварт: манас таталтын урьдал үе, ургийн өсөлтийн саатал, ихэс ховхролт, ураг умайдаа эндэх болно.
• Одоогоор эрсдэл багатай хүн амд энэ нөхцөл байдлыг тогтоох эмнэлзүйн үр дүнтэй арга байхгүй байна

---

Эх сурвалж:

---

• Obstetrics by Ten Teachers, 19th edition, 2011