1942 онд Cocoanut Grove шөнийн цэнгээний газрын галын сүйрлээс хойш Амьсгалын замын гэмтэл галд өртсөн хохирогчдод эмнэлзүйн чухал асуудал болдог гэж хүлээн зөвшөөрөгдсөн.  Галын шалтгаант гэмтлийг эмчилж буй олон жилийн туршлага хуримтлагдсаар байгаа ч амьсгалын замын гэмтлийн бүрдэл физиологийн үйл явц муу ойлгогдсон, оношийн шалгуур тодорхойгүй, өвөрмөц эмчилгээний оролдлогууд үр дүнгүй, нас баралтын эрсдэлийг тооцоолоход төвөгтэй байсаар ба амьдрагчдад цаашид удаан хугацааны үлдэц эмгэгтэй үлдсээр байна. Эдгээр тодорхойгүй асуудлуудын төв нь уушги, цаашлаад системийн халдвар, системийн үрэвслийн уушгин дах хоёрдогч нөлөө, бронхиаль дотор өөдсүүд хуримтлагдалт, хучуур эс цэлмэнгүйжилт, шимэгдсэн хорны системд үзүүлэх нөлөө, химийн гэмтэлд өртсөн хэсэг газар дах үрэвсэл, амьсгалын дээд зам ба бронхиаль, цулцангийн салст дах дулаан хамааралт гэмтэл зэрэг олон хүчин зүйл хамтарсан гэмтлийн бүрдэл ойлголт юм.

Энэхүү сэдэвт “inhalation injury буюу халуун эсвэл химийн бодис амьсгалаар дамжин орж амьсгалын замыг гэмтээх” гэснийг амьсгалын замын гэмтэл гэж оруулсан бөгөөд амьсгалын зам мохоо ба хурц зүйлээр гаднаас ба дотроос гэмтэх гэсэн санааг илэрхийлсэнгүй.

Амьсгалын замын гэмтлийн тохиолдол, сэргийлэлт, хамрах хүрээ

Үндэсний Хэвтэн эмчлүүлэгчдийн дээж ба Үндэсний Амьсгалын тогтолцооны Түлэгдэлтийн мэдээллээр Нэгдсэн Улсад жил бүр түлэгдэлтийн улмаас 40,000 өвчтөн эмнэлэгт хэвтдэг ба хамгийн багаар тооцоолоход эдгээр өвчтөнүүдийн 2000 (5%) нь амьсгалын зам өртсөн байдаг. Барилгын гал ялангуяа буурай нийгэмтэй төвлөрсөн газруудад хамгийн нийтлэг. Сүүлийн жилүүдэд барилгуудад утаа илрүүлэгч ач холбогдол өгч байрлуулснаар барилгын галаас үүдэлтэй түлэгдэлт, амьсгалын замын гэмтлийн тохиолдлыг үл ялиг бууруулсан.

Түлэгдэлтийн бараг нийт тархварзүйн судалгаагаар амьсгалын замын түлэгдэлтийн гэмтэл ялангуяа биеийн гадаргуугийн талбайн 20% буюу түүнээс илүү арьс түлэгдсэн өвчтөнүүдэд нас баралтын бие даасан урьтал болдог. Судалгаагаар амьсгалын зам галд гэмтсэн бол амьсгалын зам гэмтээгүй өвчтөнүүдээс 20%, мөн хоёрдогч ууүшгины хатгаа үүссэн бол нас баралт 60% -р өндөр байдаг.

Эмгэгфизиологийн процесс

Амьсгалын замын гэмтэл дулааны эсвэл химийн бодис ба дулаан хэсэг газарт шууд үйлчилж, эдгээр хүчийн зүйлсийн эсрэг дархлаа хариу урвал идэвхжил, амьсгалаар орж ирсэн хорны системийн нөлөө, бронхиаль дотор өөдсүүд хуримтлагдалт, хоёрдогч халдвараас үүсдэг. Барилгын гал дутуу шаталтын бүтээгдэхүүнүүд, янз бүрийн хэмжээтэй аэрозоль ширхгүүд зэрэг химийн янз бүрийн бодис маш их агуулдаг. Галын үеийн агаарын хэм янз бүр ч шалны түвшинд үргэлж хамгийн бага, харин шалнаас багахан дээшлэхэд л Фарингейтын хэдэн зуун хэмээр агаарын халуун нэмэгддэг. Хувь үзүүлэх нөлөө бүрдэл ба урьдчилан таамаглах боломжгүй юм (зураг 1).

Хэсэг газрын шууд гэмтэл

Шууд дулааны гэмтэл таглаа мөгөөрснөөс дээшхи амьсгалын замыг ерөнхийдөө гэмтээдэг ба цааш гэмтээх нь ховор тохиолддог тухайлбал үйл ажиллагааны зайг амьсгалын даралттай урсгал хамардаг. Химийн аэрозоль бодис, дутуу шаталтын бүтээгдэхүүнээр үүсгэгдсэн гэмтэл ихэнхдээ таглаа мөгөөрснөөс доошхи амьсгалын замыг хамардаг. Эдгээрийн гэмтлийн хүндийн зэрэг, төрлийг урьдчилан таамаглашгүй ба амьсгалаар орсон хэсгийн хэмжээ ба бодисын ялгаралтаас хамаарч жижиг хэсэг амьсгалын замын гүнд хүрч тунаснаар илүү алсын байрлалтай хүрч гэмтэл үүсгэж ч болно. Хэсэг газрын нөлөөнд цочроолт, салстын гуужилт, бронхоспазм, бронхиалийн цусны урсгал нэмэгдэлт, сурфактантын багасалт, ба үрэвсэл багтана.

Хоёрдогч үрэвсэл

Хэсэг газар хүчилтөрөгчийн хэт исэлдэлтийн бүтээгдэхүүнүүд үүсч, үрэвслийн эсийн дайчлагдаснаар их хэмжээний үрэвслийн өмнөх молекулууд, цитокинууд ялгарахыг өдөөж амьсгалын замын гэмтлийн хариуд эрчимтэй үрэвсэл явагдана. Үрэвслийн хариу урвалын улмаас уушгинд бронхоспазм, судас агшилт, бронхоррхеа, цулцанд шингэн хуралт, бронхиальд эксудат ба гуужилт, вентиляци-перфузийн харьцааны алдагдал үүсдэг бол эрхтэн тогтолцоонд: амьсгалын зам галд гэмтэхийн хамт арьсны түлэгдэлттэй өвчтөнд шингэний хэрэгцээ эмнэлзүйн ач холбогдол бүхий нэмэгдсэн байдаг.

Анокси (хүчилтөрөгчгүйдэл)

Хүчилтөрөгч шатамхай тул исэлдэлтэнд амархан зарцуулагддаг. Хүчилтөрөгч багатай хийгээр амьсгалахад гипоксийн шалтгаант тархины гэмтэл үүсдэг ба анокисийн шалтгаант тархины гэмтэл эмчлэгдэж болох ч эмчилгээний мэдрэлийн талын үр дүн янз бүр юм.

Нүүрсхүчлийн хийд (карбон монооксид) өртөх

Карбон моноксид нь шаталтын үед үүсдэг, өнгөгүй, үнэргүй, амьсгалаар орж хурдан шимэгддэг хий бөгөөд митохондрийн доторх цитохром системийн энзимүүд, гемоглобин зэрэг гем-агуулсан хэсгүүдтэй амархан холбогдосноор хүчилтөрөгч хүлээн авалтыг (карбоксигемоглобин үүсгэснээр) ба хүчилтөрөгч зарцуулалтыг (цитохром дарааллын үйл ажиллагааг бууруулснаар) бууруулж, хүчилтөрөгчийн дутагдлыг үүсгэдэг. Карбоксигемоглобины түвшин 10-20% болоход толгой өвдөлт, дотор муухайралт үүсдэг бол 20-30% үед булчин суларч, ухаан санааны байдал буурна, 30-50% үед зүрхний ишеми үүсч, ухаан алдах ба өндөр түвшинд байх нь ихэнхдээ үхлийн аюултай. Өвчтөнийг 100% хүчилтөрөгчөөр амьсгалуулахад карбон моноксидын түвшин хурдан хэвийн хэмжээнд очдог тул эмнэлгийн өмнөх тусламжинд хүчилтөрөгч эмчилгээ хийснээр эхний өртөлтийн зэргийг бууруулах боломжтой, харин цитохромийн клеаринс удаан явагддаг. Карбон моноксидод өртсөний дараах мэдрэлийн талын үр дагавар аажим хөгжих нь өвчтөнүүдийн багахан хувьд тэмдэглэгдсэн байдаг.

Цианидад өртөлт

Гидроген цианидын хий нийлэг полимерийн шаталтаас үүсч амьсгалын замаар хялбархан шимэгддэг хий юм. Карбон моноксидтой ижлээр цитохромийн түвшинд хүчилтөрөгчийн зарцуулалтыг саатуулснаар анокси ба карбонмоноксидын хордлогын адил амьсгалын замын цочмог гэмтлийн улмаас эрт нас барахад хүргэдэг. Цианидын хордлого нь шингэн сэлбэлт амжилттай гүйцэтгэснээс үл хамааран байнгын хүчилшилтэй холбоотой байдаг.

Хоёрдогч халдвар ба амьсгалын дутагдал

Эндобрнохиаль ба цулцангийн хучуур эсийн гэмтэл салстын гуужилтыг үүсгэснээр амьсгалын зам дах өөдсийн хэмжээг ихэсгэж, цэлмэнгийн клеаринсын үр дүн ба хэмжээ багасдаг. Эдгээрийн улмаас амьсгалын жижиг замын бөглөрөлт, ателектаз, вентиляци-перфузийн харьцаа алдагдалт, түлэгдэлтийн дараах хоногуудад амьсгалын замын гэмтлийн менежментийг хүндрүүлдэг халдвар гэх мэт үүсдэг. Бодит байдалд амьсгалын замын гэмтлийн шалтгаант эмнэлэг дэх нас баралтын ихэнх нь эдгээр хоёрдогч өөрчлөлтүүдээс үүдэлтэй байдаг.

Оношилгоо

Амьсгалын замын гэмтлийн оношилгоо, хүндийн зэргийн олон төрлийн схем санал болгосон байдаг ч үр дүнг урьдчилан таамаглахад тэр бүр зохимжтой биш байсаар байна. үнэлгээний үндэс бол эмнэлзүй үнэлгээ, бронхоскопи, радиографи юм.

Эмнэлзүйн үнэлгээ

Эмнэлзүйн байдлыг үнэлэх нь хүндийн зэргийг ойролцоо үнэлж, оношлох хамгийн хялбар арга юм. Битүү орчинд галд түлэгдсэн өгүүлэмжтэй, хамар ба амны ойролцоох арьс түлэгдсэн, хамрын үс хуухлагдсан, амьсгалын зам хөө тортогтой, хөөтэй цэртэй, хоолой сөөнгө, амьсгал шуугиантай, стридор амьсгал зэрэг нь бүгд амьсгалын зам түлэгдсэн, гэмтсэн байж болзошгүйг илэрхийлнэ (зураг №2). Шингэн сэлбэлтийг бүрэн хийхэд хүчилтөрөгчилтийн индекс амьсгалын замын гэмтэлтэй сул хамааралтай байдаг ч шингэн сэлбэлтийн хэрэгцээ, амьсгалын хэв маягт маш их нөлөөлдөг.

Бронхоскопийн үзлэг

Уян бронхоскопигоор амьсгалын дээд замыг дурандахад хөөтэй өөдсүүд, шарх, улайлт, салстын гуужилтыг харах боломжтой (зураг 1). Бронхоскопийн зэрэглэлийн схем эмнэлзүйн үр дагавартай сул хамааралтай нь батлагдсан. Эмнэлэгт уушгийг бронхоскопигоор хожуу цэвэрлэгэдэг ч бронхоскопийн үед амьсгалын зам дах өөдсүүдийг яаралтай авахын үнэ цэнэ нь батлагдаагүй байна.

Дүрс оношилгоо

Эмнэлэгт хэвтүүлсний дараа яаралтай цээжний тойм радиографи авахад үргэлж хэвийн байдаг тул онош, хүндийн зэргийн ангиллыг тогтооход тусалдаггүй. Радионуклидээр амьсгалуулах шинжилгээ дэмжигдсэн байдаг бөгөөд амьсгалын жижиг замын бөглөрөлтэй холбоотой шинж амьсгалын замын гэмтлийг илэрхийлдэг. Гэвч радионуклид амьсгалуулах аргачлал нь хэцүү, төдийлэн газар бүрт хэрэглэх боломжгүй тул энэхүү аргачлалын хэрэглээ одоогоор ховор байна. Комютерт томографи эмнэлзүйн явцыг урьдчилан таамаглахад, хүндийн зэргийг ангилахад найдвартай нь батлагдсан. Гэвч тухайн шинжилгээний мэдээлэл өвчтөний амьсгалын замын гэмтлийн менежментэнд өөрчлөлт авч ирээгүй ба төлбөр зардлыг нэмэгдүүлэх хандлагатай.

Эмнэлзүйн явц, практикын менежмент

Арьсны түлэгдэлтгүй эрүүл гал снөөгчийн жиижг гэмтлээс эхлээд том, гүн талбайн түлэгдэлтэй амь насанд аюул бүхий гэмтэлтэй хөө тортогоор ханиалгаж буй бага насны хүүхэд, гипоксийн улмаас ухаан алдсан, карбон моноксидод өртсөн зэрэг амьсгалын замын гэмтлийн хүндийн зэргийн хүрээ том байдаг. Гэвч амьсгалын дээд замын халууны гэмтэл, доод замын химийн гэмтэл, системийн хорны нөлөө, бронхиалын доторх өөдөс, хариу урвалын урэсвэл, хоёрдогч халдвар гэсэн бүрэлдэхүүн амьсгалын замын гэмтлийн хүндийн тохиолдол бүрт оршино. Өнөөгийн тусламжийн стандарт ба бусад аргуудыг хүснэгт 1-т тусгав.

Өртөлтийн дараах эрт үеийн менежмент (0-72 цаг)

Амьсгалын замын гэмтэлд интубацийг санал болгодоггүй. Амьсгалын зам нээлттэй бол амь насанд аюулгүй бөгөөд ялангуяа биеийн гадаргуун 20%-с бага түлэгдэлттэй, хөл толгойг өргөсөн, агаарыг чийгшүүлэн, нягт ажиглах нь зохимжтой. Нүүрний хаван, амьсгал саадтай, эсвэл стридор амьсгалтай, эсвэл шингэн сэлбэхэд нүүрний хаван үүсэх хандлагатай арьсны их хэмжээний түлэгдэлттэй өвчтөнүүдэд эндотрахеаль интубаци байршуулахыг зөвлөдөг. Амьсгалын дээд замын хаван нь дахин интубаци байршуулахыг төвөгтэй болгодог тул интубаци гуурсыг хамгаалж байлгах нь чухал. Ховор тохиолдолд яаралтай трахеостоми шаардагддаг. Зарим өвчтөнүүдэд аэрозоль цочроогчид бронхийг цочроож агчил үүсгэснээр цочмог асуудлыг бий болгодог ба энэ нь ихэнхдээ небулайзер бета-агонистуудад үр дүнтэй байдаг. Профилактик антибиотик, эмпирик глюкокортикойд аль алийг нь зөвлөдөггүй. Эрт үед эргэшгүй гипокси ховор бөгөөд даралтаар хянасан вентиляци ба амьсгал гаргалтын төгсгөл дэх эерэг даралтанд суурилсан эрчимт эмчилгээний стандарт аргуудад ерөнхийдөө үр дүн өгдөг.

Карбон моноксидод хордох нь амьсгалын замын гэмтэлтэй өвчтөнүүдэд нийтлэг. Стандарт эмчилгээ нь нормобарик 100%-н хүчилтөрөгчөөр 6 цаг амьсгалуулах юм (Дэлгэрэнгүй мэдээллийг “Угаарын хийн хордлогын эмгэг жам, оношилгоо” “Угаарын хийн хордлогын эмчилгээ” сэдвээс уншина уу).

Их хэмжээний гидроген цианидын хийнд өртөхөд эсийн хүчилтөрөгч зарцуулалт саатдаг. Галын шалтгаант амьсгалын замын гэмтэлтэй өвчтөнд цианидын хордлогын оношилгоо, эмчилгээний ач тус маргаантай. Цианидын хордлогын үед гемодинамик тогтвортой ч байнгын хүчилшилт байдаг онцлогтой. Гидроксикоболаминаар эмчилгээ хийх боломжтой ба цианидын хордлого байж болзошгүй гэж үзэн эмпирикээр хэрэглэж болно.

Өртөлтийн дараах дунд хугацааны менежмент (3-21 хоног)

Хиймэл амьсгалын дэмжлэг шаардлагатай ихэнх өвчтөнүүдэд стандарт даралт-хяналтат, уушги хамгаалах вентиляцийн төлөвлөгөө барьдаг. Өндөр давтамжит перкуссив вентиляци уушгины клеаринс, хүчилтөрөгчжилтийг нэмэгдүүлэх чадвартай тул зарим газрууд дэмждэг ч үр дүнгийн ялгааг харахад төвөгтэй байна. ихэнх өвчтөнүүдэд цээжний физиотерапи, соруулгын аргыг хэрэглэдэг. Уушгины халдвар нийтлэг хүндрэл тул уушгины клеаринс ба байнд чиглэсэн антибиотикоор эмчилнэ.

Небулайзер гепарин ба N-ацетилцистейн өөдсийн цэвэрлэгдэлтийг дэмждэг ба амьсгалын замын гэмтэлтэй өвчтөнд цаашдын үр дагаврыг сайжруулдаг. эмнэлзүйн судалгаагаар зөрөлдөөнтэй үр дүн гарсан ба небулайзаци олон хэрэглэх нь хатгааны эрсдэлийг нэмэгдүүлж болзошгүй. Небулайзацийг ихэнх төвүүд хэрэглэдэг ч энэхүү эмчилгээ өргөн хэрэглэгдээгүй байна.

Экстубаци хийх шийдвэр эрчимт эмчилгээний үндсэн шалгуур болдог. Ялангуяа бага насны хүүхдэд амьсгалын замын хаван арилсан эсэхийг экстубацийн өмнө шалгасан байх ёстой. Арьс их талбайгаар түлэгдсэн өвчтөнд интубаци 3 буюу түүнээс олон долоо хоног шаардлагатай гэж үзсэн бол трахеастоми бодолцоно. Уушгины клеаринс трахеастомигоор нэмэгддэг, гэвч эн тэргүүний заалт болох нь маш ховор.

Алсын үр дагавар

Хүнд зэргийн гэмтэлтэй өвчтөнүүд амьдрахгүй талтай, гэхдээ цөөн судалгаагаар амьсгалын замын гэмтлийн дараа уушгины үйл ажиллагааны алсын  үр дагаврыг судлахад амьд үлдэгсдийн ихэнхэд хожуу цөөн хүндрэл байгааг тогтоосон.

Дулааны шууд гэмтлийн хүндрэл амьсгалын дээд замыг эсвэл эндотрахеалийг хамрах боломжтой ба хамт хамрах нь ховор боловч хүнд зэргийн байх талтай. Хүндрэл бүр экстубациас хэдэн долоо хоногоос хэдэн сарын дараа амьсгалын дээд замын бөглөрөлийн зовиураар илэрч болно. Үүний эмчилгээ төвөгтэй ба амьсгалын замыг сэргээх ажилбар шаардагдаж болзошгүй.

Дүгнэлт

Амьсгалаар халуун эсвэл/ба химийн бодис орж амьсгалын замыг гэмтээсэн үеийн оношилгоо, оновчтой зэргийг тогтоох асуудал төвөгтэй хэвээр байна. Эмчилгээгээр үүсгэгдсэн уушги, амьсгалын замын гэмтлээс сэргийлэхэд, уушгины клеаринсыг дэмжих, хоёрдогч амьсгалын дутагдал ба уушгины халдварын менежментээс эмчилгээ бүрддэг ба чиглэсэн оновчтой эмчилгээ алга байна. Гэвч эдгээр төвөгтэй байдлаас үл хамааран ихэнх амьд үлдэгсдийн цаашдын тавиланг сайн байлгаж, алсын уршгийг цөөн байлгахыг хичээсээр байна.

---

Эх сурвалж:

---

 

Robert L. Sheridan, M.D.    N Engl J Med 2016; 375:464-469August 4, 2016

1. Aub JC, Pittman H, Brues AM. The pulmonary complications: a clinical description. Ann Surg 1943; 117: 834-40. 2. Veeravagu A, Yoon BC, Jiang B, et al. National trends in burn and inhalation injury in burn patients: results of analysis of the Nationwide Inpatient Sample database. J Burn Care Res 2015; 36: 258- 65.

3. Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, Sheridan RL, Cassem EH, Tompkins RG. Objective estimates of the probability of death from burn injuries. N Engl J Med 1998; 338: 362-6.

4. Shirani KZ, Pruitt BA Jr, Mason AD Jr. The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg 1987; 205: 82-7.

5. Albright JM, Davis CS, Bird MD, et al. The acute pulmonary inflammatory response to the graded severity of smoke inhalation injury. Crit Care Med 2012; 40: 1113-21.

6. Endorf FW, Gamelli RL. Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation. J Burn Care Res 2007; 28: 80-3.

7. Guzman JA. Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin 2012; 28: 537-48.

8. Barillo DJ, Goode R, Esch V. Cyanide poisoning in victims of fire: analysis of 364 cases and review of the literature. J Burn Care Rehabil 1994; 15: 46-57.

9. Ryan CM, Fagan SP, Goverman J, Sheridan RL. Grading inhalation injury by admission bronchoscopy. Crit Care Med 2012; 40: 1345-6.

10. Hassan Z, Wong JK, Bush J, Bayat A, Dunn KW. Assessing the severity of inhalation injuries in adults. Burns 2010; 36: 212-6.

11. Spano S, Hanna S, Li Z, Wood D, Cartotto R. Does bronchoscopic evaluation of inhalation injury severity predict outcome? J Burn Care Res 2016; 37: 1-11.

12. Putman CE, Loke J, Matthay RA, Ravin CE. Radiographic manifestations of acute smoke inhalation. AJR Am J Roentgenol 1977; 129: 865-70.

13. Shiau YC, Liu FY, Tsai JJ, Wang JJ, Ho ST, Kao A. Usefulness of technetium-99m hexamethylpropylene amine oxime lung scan to detect inhalation lung injury of patients with pulmonary symptoms/signs but negative chest radiograph and pulmonary function test findings after a fire accident — a preliminary report. Ann Nucl Med 2003; 17: 435-8.

14. Yamamura H, Morioka T, Hagawa N, Yamamoto T, Mizobata Y. Computed tomographic assessment of airflow obstruction in smoke inhalation injury: relationship with the development of pneumonia and injury severity. Burns 2015; 41: 1428- 34.

15. Roderique JD, Josef CS, Feldman MJ, Spiess BD. A modern literature review of carbon monoxide poisoning theories, therapies, and potential targets for therapy advancement. Toxicology 2015; 334: 45-58.

16. Sheridan RL, Shank ES. Hyperbaric oxygen treatment: a brief overview of a controversial topic. J Trauma 1999; 47: 426- 35.

17. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2011; 4: CD002041.

18. Dumestre D, Nickerson D. Use of cyanide antidotes in burn patients with suspected inhalation injuries in North America: a cross-sectional survey. J Burn Care Res 2014; 35(2): e112-7.

19. Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med 2013; 20: 2-9.

20. Peck MD, Koppelman T. Low-tidalvolume ventilation as a strategy to reduce ventilator-associated injury in ALI and ARDS. J Burn Care Res 2009; 30: 172-5.

21. Al Ashry HS, Mansour G, Kalil AC, Walters RW, Vivekanandan R. Incidence of ventilator associated pneumonia in burn patients with inhalation injury treated with high frequency percussive ventilation versus volume control ventilation: a systematic review. Burns 2016 March 26 (Epub ahead of print).

22. Sousse LE, Herndon DN, Andersen CR, et al. High tidal volume decreases adult respiratory distress syndrome, atelectasis, and ventilator days compared with low tidal volume in pediatric burned patients with inhalation injury. J Am Coll Surg 2015; 220: 570-8.

23. Carr JA, Crowley N. Prophylactic sequential bronchoscopy after inhalation injury: results from a three-year prospective randomized trial. Eur J Trauma Emerg Surg 2013; 39: 177-83.

24. Miller AC, Elamin EM, Suffredini AF. Inhaled anticoagulation regimens for the treatment of smoke inhalation-associated acute lung injury: a systematic review. Crit Care Med 2014; 42: 413-9.

25. Kashefi NS, Nathan JI, Dissanaike S. Does a nebulized heparin/N-acetylcysteine protocol improve outcomes in adult smoke inhalation? Plast Reconstr Surg Glob Open 2014; 2(6): e165.

26. Rosenberg M, Ramirez M, Epperson K, et al. Comparison of long-term quality of life of pediatric burn survivors with and without inhalation injury. Burns 2015; 41: 721-6.

27. Bourbeau J, Lacasse Y, Rouleau MY, Boucher S. Combined smoke inhalation and body surface burns injury does not necessarily imply long-term respiratory health consequences. Eur Respir J 1996; 9: 1470-4.

28. Palmieri TL. Long term outcomes after inhalation injury. J Burn Care Res 2009; 30: 201-3.

29. Gaissert HA, Lofgren RH, Grillo HC. Upper airway compromise after inhalation injury: complex strictures of the larynx and trachea and their management. Ann Surg 1993; 218: 672-8.