Хоолонд дургүй, хэвлий цардайна, хэвлийгээр өвдөнө, өвдөлтийн улмаас атийж явна гэсэн зовиуртай 30 настай эрэгтэй Яаралтай Тусламжийн Тасагт ирсэн.

 ЦДШ-д Цусны цагаан эс 8,6х109/л, Хэвлийн эход нарийн гэдэс 3 см хүртэл өргөссөн, гэдэсний гогцоо хооронд бага зэргийн шингэнтэй, Хэвлийн рентген тойм харалтанд 4-5 ширхэг Клойборын аяганы шинж илэрсэн. Асуумжинд дээрх зовуурь 20 гаруй хоногийн өмнөөс илэрч эхлэсэн, идэвхижүүлсэн нүүрс ууж байгаа, өтгөн хамгийн сүүлд энэ өдөр гарсан, хар гарна, сүрьеэ оношлогдсон ба эмчилгээ 4дэх сардаа үргэлжилж байгаа гэнэ. Үзлэгт биеийн мах мярайны байдал сул, хэвлий тэмтрэлтээр нэлэнхүйдээ эмзэглэлтэй, тогшилтоор хэвлийн баруун доод хэсэгт дүлий, хэвлийн зүүн тал ба зүүн дээд хэсэгт хэвлийн хэнгэргэн чимээ тодорсон. Хэвлийн булчин чангарал үгүй, гялтан цочролын шинж үгүй.

Энэхүү тохиолдолд тулгуурлан дараах тойм мэдээллийг та бүхэнд хүргэж байна.

Гэдэсний сүрьеэ

Сүрьеэтэй нийт тохиолдлын ойролцоогоор 20%-д, ДОХ-н халдвартай өвчтөнүүдийн 50%-д уушгины бус сүрьеэ үүсдэг. Гэдэсний сүрьеэ нь нийт сүрьеэгийн 1-3%-д тохиолддог (1), уушгины бус сүрьеэгийн нэг хэлбэр буюу хоол боловсруулах замын сүрьеэ бөгөөд  уушгины бус сүрьеэгээс тохиолдлоороо зургадугаарт ордог (тунгалгийн, бэлгийн замын, яс үений, милиар, сүрьеэгийн менингит) (2).

Уушгины идэвхитэй сүрьеэтэй тохиолдол сүрьеэгийн эсрэг эмчилгээ хийлгэж байх хугацаанд хоол боловсруулах замын сүрьеэгийн 55-90%, эмчилгээнээс хойш 25% нь үүсдэг (4).

Эмгэг жам

Гэдэсний сүрьеэг 4 янзаар тайлбарладаг (5-7):

• Халдвартай цэрээ залгих
• Уушгины идэвхитэй сүрьеэ эсвэл милиар сүрьеэ цусаар тархах
• Халдвартай сүү эсвэл хоол идэх
• Зэргэлдээх эрхтэнээс тархах

Цутглан-мухар гэдэсний хэсэгт хамгийн тохиолддог. Учир нь энэ хэсэг харьцангуй зогсонгшилтой, тунгалгийн тогтолцоогоор баялаг тул сүрьеэгийн үүсгэгч үржих таатай нөхцөл бүрддэг байж болох юм. Үүсгэгч салстад нэвтэрч салстын дорх тунгалгийн эдэд байрлаж үрэвслийн урвал өрнүүлснээр цаашид тунгалгийн судасны үрэвсэл, эндартерит, гранулом хэлбэржилт, казеоз үхжил, салстын шархлаа, сорвижилт үүсгэдэг.

Гэдэсний эмгэгшлийн макроскопи харагдац дараах онцлогтой:

• Шархлаа (60%) – гэдэсний хөндийн уртын дагууд хөндлөн/тойрог байрлалтай олон өнгөц шархлаа үүснэ.
• Гипертрофи (10%) – сорвижилт, фиброз, хуурамч хавдрын эмгэгшил илэрнэ.
• Шархлаат-гипертрофи (30%) –гэдэсний хана шархалж зузаарсан, цутгалан гэдэс-мухар гэдэсний хавхлага орчимд үрэвслийн масс үүснэ. Энэ гэдэсний бусад хэсгийн сүрьеэгээс илүүтэй цутгалан гэдэс-мухар гэдэсний хэсгийн сүрьеэгийн үед илүү ажиглагддаг.

Эмнэлзүйн илрэл

Гэдэсний сүрьеэгийн зовуурь, шинж тэмдэг харьцангуй тодорхойгүй, өвөрмөц бус. Ирэл нь цочмог, архаг, эсвэл хэдэн долоо хоногоос хэдэн сарын хугацааны архаг суурин дээр цочмог илэрч болно.

Зовуурь – Өвөрмөц бус хэвлийн архаг өвдөлт илэрнэ. Хоолонд дургүй болох, ядрах, халуурах, шөнө хөлрөх, турах, суулгах, өтгөн хатах, цустай өтгөн гарах зовуурь илэрч болно. Тэмтрэлтээр өвчтөнүүдийн 25-50%-д хэвлийн баруун дор хэсэгт масс илэрнэ (5,6). Кроны өвчнөөс цутгалан гэдэс-мухар гэдэсний хэсгийн сүрьеэг ялган оношлоход асцит туслаж болох юм. Учир нь Кроны өвчний үед асцит үүсэх нь ховор.

Фистул, гэдэсний нарийсал тохиолдох нь бий. Хамгийн нийтлэг хүндрэл нь түгжрэл бөгөөд аажим явцтай нарийсал эсвэл наалдцын улмаас үүсдэг (8-10).

Лабораторын шинжилгээ – Лабораторын ердийн шинжилгээнд хөнгөн зэргийн цус багадалт, мөн улаан эсийн тунах хурд ихсэлт илэрнэ (7). Цусны цагаан эс ихэнхдээ хэвийн.

Сүрьеэгийн арьсны сорил гэдэсний сүрьеэтэй өвчтөнүүдэд эерэг гардаг боловч идэвхитэй сүрьеэ, өмнөх сүрьеэгийн мэдрэгшил эсвэл вакцинжуулалтыг хооронд нь ялган оношилдоггүй дутагдалтай (7).

Дүрс оношилгоо – Уух болон судсаар тодосгогч хэрэглэж КТГ хийж гэдэсний хөндийн болон гэдэсний гаднах эмгэг, өвчний хүрээг оношилно. Цутгалан-мухар гэдэсний бүсэд гэдэсний хана концентр зузаарах нь КТГ-т гардаг хамгийн нийтлэг шинж бөгөөд үүнээс дээшхи гэдэс тэлэгдсэн байх боломжтой. Зарим тохиолдолд мухар гэдэсний хана асимметрик зузаарсан харагддаг. Мөн зэргэлдээх тунгалгийн зангилаанд казеоз шингэн бүхий гиподензи төвтэй лимфаденопати илэрч болно.

Хэвлийн рентген тойм харалтанд онцлог шинж үгүй. Бари уулгаж харахад гэдэсний салстын шархлаа, нарийсал, бүтэц алдагдсан мухар гэдэс, үйл ажиллагаагүй цутгалан гэдэс-мухар гэдэсний хавхлага харагдана.

Оношилгоо

Идэвхитэй уушгины сүрьеэ оношлогдцон үед гэдэсний сүрьеэгийн шинж тэмдэг илэрсэн бол “гэдэсний сүрьеэ” гэсэн урьдчилсан оношийг тавьж болно. Гэвч өвчтөнүүдийн 50%-аас багад нь цээжний рентген харалтаар эерэг гардаг (14-16, 18-20). Хэрвээ боломжтой бол биопсийн дээж авч полимераз гинжин урвалаар оношлох боломжтой бөгөөд ердийн өсгөврөөс илүү өндөр мэдрэг, 48 цагийн дотор хариу гардаг давуу талтай (3, 21). Цутгалан-мухар гэдэсний сүрьеэгийн үед биопси сөрөг гарвал эндоскопийн тусламжтай нарийн зүүний аспирациар цитологи шинжилгээ хийхэд эерэг гарах боломжтой (22).

Колоноскопи –Цутгалан гэдэс-мухар гэдэсний сүрьеэгийн үед колоноскопид харахад шархлаа, нарийсал, зангилаа, хуурамч ургацаг, фиброз, фистул, цутгалан-мухар гэдэсний хавхлагын үйл ажиллагааны алдагдал илэрдэг (23). Үндсэн ялган оношилгоонд Кроны өвчин орно.

Кроны өвчний үед хэвийн салстын суурин дээр шугаман шархлаа, эсвэл чулуун “шалны шинж” илэрдэг. Харин энэхүү онцлог гэдэсний сүрьеэгийн үед илрэх нь их ховор. Харин гэдэсний сүрьеэгийн шархлаа цагираг хэлбэртэй, эргэн тойрны салст үрэвссэн байна.

А. Гэдэсний сүрьеэгийн үеийн өгсөх гэдэсний цагираг шарх В. Кроны өвчний үеийн өгсөх гэдэсний тууш шарх

Сүрьеэгийн гранулом ихэнхдээ салстын доорх давхаргыг, харин Кроны өвчин салст давхаргыг хамардаг (24).

Ялган оношилгоо

Ялган оношилгоонд кроны өвчин, актиномикоз, гистоплазм, амебиоз, ерсиноз, тифилит, лимфома, бүдүүн гэдэсний хавдар, мукоцеле, эмийн шалтгаант гэмтэл багтана. Ялган оношилгоонд биопсийн өсгөвөр, гистопатологи, тусална.

Менежмент

Ерөнхийдөө уушгины сүрьеэгийн эмчилгээтэй ижил. Хэрвээ шархлаа цоорол, их хэмжээний цус алдалт, түгжрэл илэрвэл мэс заслын эмчилгээг бодолцоно.

Эх сурвалж

Literature review current through: Jun 2017. | This topic last updated: Jun 17, 2016.
1. Farer LS, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am J Epidemiol 1979; 109:205.
2. Dasgupta A, Singh N, Bhatia A. Abdominal tuberculosis: a histopathological study with special reference to intestinal perforation and mesenteric vasculopathy. J Lab Physicians 2009; 1:56.
3. Donoghue HD, Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis 2009; 22:490.
4. Haddad FS, Ghossain A, Sawaya E, Nelson AR. Abdominal tuberculosis. Dis Colon Rectum 1987; 30:724.
5. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88:989.
6. Horvath KD, Whelan RL. Intestinal tuberculosis: return of an old disease. Am J Gastroenterol 1998; 93:692.
7. Kapoor VK. Abdominal tuberculosis. Postgrad Med J 1998; 74:459.
8. Petrosyan M, Mason RJ. Tuberculous enteritis presenting as small-bowel obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:xxiii.
9. García-Díaz RA, Ruiz-Gómez JL, Rodríguez-Sanjuan JC, et al. Perforation of the colon caused by intestinal tuberculosis. Dis Colon Rectum 2006; 49:927; author reply 927.
10. Ha HK, Ko GY, Yu ES, et al. Intestinal tuberculosis with abdominal complications: radiologic and pathologic features. Abdom Imaging 1999; 24:32.
11. Balthazar EJ, Gordon R, Hulnick D. Ileocecal tuberculosis: CT and radiologic evaluation. AJR Am J Roentgenol 1990; 154:499.
12. Suri S, Gupta S, Suri R. Computed tomography in abdominal tuberculosis. Br J Radiol 1999; 72:92.
13. Almadi MA, Ghosh S, Aljebreen AM. Differentiating intestinal tuberculosis from Crohn’s disease: a diagnostic challenge. Am J Gastroenterol 2009; 104:1003.
14. Bhargava DK, Kushwaha AK, Dasarathy S, et al. Endoscopic diagnosis of segmental colonic tuberculosis. Gastrointest Endosc 1992; 38:571.
15. Shah S, Thomas V, Mathan M, et al. Colonoscopic study of 50 patients with colonic tuberculosis. Gut 1992; 33:347.
16. Misra SP, Misra V, Dwivedi M, Gupta SC. Colonic tuberculosis: clinical features, endoscopic appearance and management. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14:723.
17. Aston NO. Abdominal tuberculosis. World J Surg 1997; 21:492.
18. Kalvaria I, Kottler RE, Marks IN. The role of colonoscopy in the diagnosis of tuberculosis. J Clin Gastroenterol 1988; 10:516.
19. Singh V, Kumar P, Kamal J, et al. Clinicocolonoscopic profile of colonic tuberculosis. Am J Gastroenterol 1996; 91:565.
20. Kim KM, Lee A, Choi KY, et al. Intestinal tuberculosis: clinicopathologic analysis and diagnosis by endoscopic biopsy. Am J Gastroenterol 1998; 93:606.
21. Anand BS, Schneider FE, El-Zaatari FA, et al. Diagnosis of intestinal tuberculosis by polymerase chain reaction on endoscopic biopsy specimens. Am J Gastroenterol 1994; 89:2248.
22. Kochhar R, Rajwanshi A, Goenka MK, et al. Colonoscopic fine needle aspiration cytology in the diagnosis of ileocecal tuberculosis. Am J Gastroenterol 1991; 86:102.
23. Alvares JF, Devarbhavi H, Makhija P, et al. Clinical, colonoscopic, and histological profile of colonic tuberculosis in a tertiary hospital. Endoscopy 2005; 37:351.
24. Kirsch R, Pentecost M, Hall Pde M, et al. Role of colonoscopic biopsy in distinguishing between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis. J Clin Pathol 2006; 59:840.