Орчны нөлөөлөх хүчин зүйлүүд болон хувь хүний генийн өртөмтгий байдлын үндсэн дээр тухайн хүний дархлаа, үр тарианд агуулагдах глютентай хавьтаж дархлаа урвал өрнөснөөр 12 хуруу гэдэсний салстыг гэмтээж, үйл ажиллагааг нь алдагдуулдаг эмгэг юм.

Целиак өвчнийг өөрөөр celiac sprue буюу глютен мэдрэг энтеропати гэдэг. Энэ нь дархлаа зуучлалт энтеропати бөгөөд глютен агуулсан хоол хүнсээр өдөөгддөг. Амуу тариа, улаан буудай, хөх  тариа, арвайнд агуулагдах глютений улмаас хувь хүн  генийн гаралтай уг өвчинд өртөмтгий болдог. Целиак өвчин хамгийн их тохиолддог хэсэг бол Европын Кавказууд бөгөөд тархалт нь 0,5-1% гэж тооцогддог. Целиак өвчинд өртөмтгий байдал хүйсний харьцаагаар эрэгтэй/эмэгтэй 1,5-3:1 байдаг, бол хамгийн их оношлогддог нас 60-аас дээш болон 9-18 сартай хүүхэд юм.

Хүүхдэд 4 сартайгаас өмнө глютен агуулсан хүнс өгөхөд целиак өвчинд өртөх эрсдэл нэмэгддэг бол 7 сартайгаас нь хойш өгөхөд өртөх эрсдэл бага буюу хүүхдийг хөхөөр хооллох нь энэ өвчин тусах  эрсдлийг маш бага болтол бууруулахаас гадна хүүхдийг өртөхөөс хамгаалдаг байна. Мөн Ротавирусын халдвар энэ өвчинтэй хамааралтай байна гэж үздэг.

Патогенез

Целиакын өвчин нь нарийн гэдэсний дархлааны хачирхалтай эмгэг юм. Глютен нь энгийн үр тариа болон улаан буудайны уурганд ихээр нөөцлөгддөг ба глютен архинд уусамтгай хэсэг глиадин гэх өвчнийг үүсгэгч гол бүрдэл ихээр агуулдаг. Глютен нь хоол боловсруулах замын хөндий дэх ферментээр амин хүчил болон пептид үүнд: 33R  амин хүчил глиадин пептид, энэ нь ходоод нойр булчирхайн болон нарийн гэдэсний протеазад тэстэртэй бөгөөд задардаггүй . Глиадины эсрэг дархлааны урвал нь өвчний эх үүсвэр юм. Глиадин пептид нь эпител эсүүдэд IL-15-н экспрессийг өдөөж эпител завсрын CD8+ лимфоцитын пролифераци болон идэвхжил, NK  эсийн маркер NKG2D-н экспрессийг өдөөдөг. Эдгээр лимфоцит нь эс хордуулагч болж, стрессийн хариуд гадаргуудаа MIC-A, HLA ангийн IRLIKE уургуудыг экспреслэсэн энтероцит эсүүдийг устгадаг. NKG2D энэ нь MIC-A –д рецептор юм. CD4+эсүүдээс ялгаатай нь NKG2D+CD8+T эсүүд нь глиадиныг таньдаггүй. Эпителээр хөндлөн гарсан глиадин эдийн трансглутаминаза (+TG) ферментээр амингүйжин эпителийн гэмтэлд оролцдог байж магадгүй юм. Амингүйжсэн  глиадин пептид нь антиген илчлэгч эсүүд дээрх HLADQ8, эсвэл HLADQ2-тай  харилцан үйлчлэх чадвартай бөгөөд CD+T эсэд  илчлэгддэг.

Зураг 2

Эдгээр Т эс нь цитокин үүсгэж салстын эмгэгийн болон эдийн гэмтэлд оролцдог. Тариа буудай идсэнээр хүн бүрт Целиакын өвчин үүсэхгүй бөгөөд эзэн биеийн эрсдэлт хүчин зүйлийн нөлөөгөөр өвчний үүсэл тодорхойлогддог. Целиакын өвчинтэй бараг бүх хүн 2-р ангийн HLA-DQ2 эсвэл HLADQ8 аллелтай байдаг. Гэхдээ Целиакын өвчнийн генийн бүрдэлийг хагасаас багад нь HLA-Locus –ийг тодорхойлсон. Үлдсэн генийн бүрдэлд магадгүй дархлаа зохицуулах генийн полиморфизм, тухайлбал IL-1,IL-21, CCR3 болон SH2B3-н энкод болон эпителийн өөрчлөлт тодорхойлж болох юм. Эдгээр нь бас бусад дархлааны өвчнүүдтэй (тухайлбал:  диабит-1, тириодит, sjogrem хам шинж, төдийгүй атакси, аутизм, депресс, зарим хэлбэрийн эпиллепси, IgA нефропати, Down хам шинж болон түрнер хам шинж ) Целиакын өвчин хамааралтай юм.

Морфологи

Биопсийн сорьцыг  12 хуруу гэдэс буюу нарийн гэдэсний дээд хэсгээс авч , үзэхэд хүнсний глютен өндөр коньцентрацтай илрэх нь Целиакын өвчний ерөнхий оношилгоо юм.

Гистопатологи: эпитель завсрын CD8+T  лимфоцит олширсон, гиперплази , болон үсэнцрын атропи болсон онцлогтой байдаг. Мөн салст болон сормууслаг гадаргуун талбайн багасалт нь малабсорбцийн шалтгаан болдог бөгөөд эпителийн шинэчлэлт (солигдолт )-н хурд нэмэгдэхэд митоз хуваагдал идэвхжиж энтероцитуудын шимэх үйл ажиллагаа маш их өөрчлөгдөж шимэх чадвар хязгаарлагдмал болж эпителийн хөндлөн тээвэрлэлт гаждаг. Бүрэн хөгжсөн Целиакын өвчний бусад илрэлд плазмоцит, тарган эс болон эозинофил эсүүд  ялангуяа өөрийн ялтасны дээд хэсэгт ихэссэн байдаг. Ийлдсийн илрүүлэг болон өвчинтэй холбоотой эсрэг биеийг илрүүлэх (одоо үед өвчнийг эпитель завсрын лимфоцит , ялангуяа үсэнцрийг үнэлж ) нь Целиакын өвчний нарийвчилсан маркер юм.  Харин эпитель хоорондын лимфоцит  ихсэж, үсэнцрийн атрофи байх нь өвөрмөц бус бөгөөд бусад өвчинд илэрч болно.

Marsh-ийн гистологи ангилал

1. Хэв шинж 0: Эрүүл
2. Хэв шинж 1: Нэвчилттэй гэмтэл (эс завсрын лимфоцит ихсэх)
3. Хэв шинж 2: Хэт үржилтэй гэмтэл (эс засврын лимфоцитын нэвчилтээс гадна криптын гиперплази)
4. Хэв шинж 3: Сөнөрөлт гэмтэл (1+2+үсэнцрийн атрофи (3a, 3b, 3c))

Гистологийн болон серологийн хамтарсан оношлогоо нь Целиакын өвчний оношилгоонд маш өвөрмөц юм.

Зураг 2: Архаг үрэвслийн эсүүдийн нэвчдэстэй, үсэнцрийн атрофи (баруун гар тал)

Эмнэлзүйн илрэл

Насанд хүрэгчдэд ихэвчлэн 30-60-аас  дээш насанд илэрдэг. Гэхдээ хэв шинжит бус эмнэлзүйтэй бол эмнэлгийн анхаарал татахгүй байх боломжтой (оношлогддоггүй ).

Зарим өвчтөнд шинж тэмдэггүй Целиакын өвчин байх боломжтой . Ийм өвчтөнд шинж тэмдэг нь үсэнцрийн атрофи болон ийлдэс шинжилгээгээр оношлогдох болно.

Латент Целиакын өвчин: ийлдэс шинжилгээнд эерэг ч үсэнцрийн атрофи илрээгүй хэлбэрүүдээр тохиолдож болно.

Шинж тэмдэг бүхий насанд хүрэгчдийн Целиакын өвчин нь анеми, архаг суулгалт, хавдсан, архаг ядаргаа эдгээр нь хүйс харгалзахгүй илрэх хэдий ч Целиакын өвчин нь эмэгтэйчүүдэд 2-3 дахин их тохиолдол оношлогддог. Учир нь сар бүр биений юм ирэхэд төмөр, витамины хэрэгцээ нэмэгдэж, шимэгдэл буурсны нөлөөгөөр шинж тэмдэг нь тодордог.

Нярайн целиакын өвчин: эрэгтэй, эмэгтэй тэнцүү тохиолддог бөгөөд малабсорбицтой эсвэл хэв шинжийн бусаар бараг ихэнх эрхтэнд нөлөөлсөн байдлаар илэрдэг.

Сонгомол шинж тэмдэг нь: өвчний хэв шинжит хэлбэр нь 6-24 сартайд глютен агуулсан хүнсээр хооллоход илэрдэг: шинж тэмдэг нь хүүхэд уйлагнах, хэвлий томрох, анорекси (хоолны дуршил алдагдах ), архаг суулгалт, өнгө нь алдагдах, жингээ алдах, булчин сулрах.

Сонгомол шинж тэмдэг бүхий хүүхдэд хожуу насанд хэвлийгээр өвдөх, огиудас хүрэх, бөөлжих, хавагнах эсвэл өтгөн хатах шинж тэмдэг илэрнэ.

Гэдэсний бус шинж тэмдэг:

• артрит буюу үеэр өвдөх
• таталт
• намхан нуруутай
• шүлс гоожсон
• төмөр дутлын анеми
• бэлгийн бойжилт удааширсан
• Chvostek буюу Trousseau шинж

Өвчтөнүүдийн 10%-д загатнах, арьсны цэврүүт гэмтэл бүхий герпес төст арьсны үрэвсэл илэрдэг онцлогтой. Өвчтөнүүдэд лимфоцит бүхий гастрит болон лимфоцит бүхий колит бас нэмэгдсэн байдлаар илэрч болдог. Эмчилгээ нь зөвхөн глютен агуулсан хүнс бөгөөд ихэнх өвчтөний бие сайжирдаг. Глютен агуулаагүй хоол бас урт хугацааны дараах хүндрэлийн эрсдэлийг бууруулдаг (анеми, эмэгтэйчүүдийн үргүйдэл, остеопороз болон хавдар ). Нонинвазив ийлдсийн тест нь маш мэдрэг тест бөгөөд эдийн трансглютаминазын эсрэг үүссэн IgA эсрэг бие, болон дезаминглиадины эсрэг  үүссэн IgA, IgE эсрэгбиеийн илрүүлэлт юм. Анти-эндомизиал эсрэгбие нь өвөрмөц чанар өндөр боловч бусад эсрэг биеээс мэдрэг чанар муу юм.

Зураг 3: Эмнэлзүйн ангилал ба дархлаа оношилгооны хамаарал

Тест IgA сөрөг тохиолдолд: Целиакын өвчинтэй зарим өвчтөнд “ IgA дутагдал ” илэрдэг. Хэрэв IgA дутагдал илэрвэл IgG-н титрийг үзнэ. HLA-DQ2 эсвэл DQ8 аллель үгүй бол сөрөг гарах магадлал өндөр боловч эдгээр аллель оношилгоонд хангалттай бус юм. Целиакын өвчинтэй хүнд хордлого хавдар нь хэвийнээс хүнээс хурдан байдаг. Ихэнх тохиолдолд энтеропетитай холбоотой Т эсийн лимфома, эпитель завсрын Т лимфоцитын хурдан явцтай лимфома тохиоддог. Нарийн гэдэсний карцинома нь бас Целиакын өвчинтэй хүнд ихэвчлэн тохиолддог. Эдгээрийн шинж тэмдэг бас глютенгүй хүнснээс үл хамааран жин алдалт, хэвлийн өвдөлт, суулгалт илэрдэг. Глютенгүй хүнс хэрэглэх мөрдөлгөө алдахад шинж тэмдэг нь дахидаг тул өвчтөнүүд сайн баримталдаг.

Хүүхдэд малабсорбицтой холбоотой шинжүүд илэрдэг үүнд:

• —Амаар нь жижиг шарх гарна
• —Шүдний паалангийн гипоплази
• Тураал болон цус багадалт
• —Хэвлий цүдийх
• Булчингийн хатингаршил
• —Бэлгийн бойжил хоцрогдолт- 27% гэх мэт.

Оношилгоо

Целиакын өвчиний оношилгоонд: 12 хуруу гэдэсний биопсид

• Эпитель хоорондын лимфоцит
• Гиперплази
• Үсэнцрийн атрофи өвөрмөцөөр илэрч глютен агуулаагүй хүнсэнд эсрэг хариу үзүүлдэгийг харгалзана.

Оношлогооны шалгуур нь хүүхдийн Гастро-энтерологийн Европын холбооны боловсруулснаар зөвхөн хүнсээр эмнэлзүйг сайжруулахаас гадна глютенгүй хүнсийг хэрэглэхдээ гистологийн сайжралд суурьлан хянах шаардлагатай гэдэг. Учир нь насанд хүрэгчдэд хоол хүнсэнд хариулах клиник сайжралыг үл харгалзан үсэнцрийн атрофи байсаар байх боломжтой. Ихэнх өвчтөнд амархан оношлогддог ч 10%-д  онош зөрөх  нь тохиолддог. Энэ тохиолдолд ийлдэс судлалын, гистологи, эмнэлзүйн байдал тохирдоггүй.

Ийлдсийн сорил

Лабораторын сорилд гарах эмгэг өөрчлөлт бол малабсорбци (фолатын дутагдал болон төмөр дутлын анеми ) илэрдэг. Энэ нь Целиакын өвчинтэй 1-р зэргийн хамааралтай ч бас аутоиммуний болон бусад эмгэгтэй холбоотой байж болно. Целиакын өвчиний оношилгоонд хамгийн мэдрэг эсрэгбие-сорил нь IgA анги юм.

Сорилд антиглиадин эсрэгбие болон холбогч эдийн эсрэг (антиретикулин, антиэндомедиал )   эсрэгбие болон ламина проприа дах глиадиныг амингүйжүүлдэг эдийн трансглутаминазын эсрэг үүссэн эсрэгбие илрүүлдэг. Антиглиадин  эсрэгбие нь хангалттай өвөрмөц ч, мэдрэг чанар муу байдаг. Мөн 18-аас бага сартай хүүхдүүдэд үүсдэггүй ба деаминглиадин биед үүсч эхлэхэд шинээр үүсдэг. Антиретикулин нь бас ховор илэрдэг ч антиэндомезиал болон эдийн  трансглютаминазын эсрэг ховор юм. Ийлдэс судлал Целиак өвчний оношилгооны стандартад эндомезиал IgA эсрэгбие зөвлөдөг, эдгээр нь Целиакын өвчинд өндөр өвөрмөц маркер бөгөөд 100% юм.

Зураг 4: Дархлаа оношилгооны харцуулалт

Дахилтат Целиак өвчин

Нийт өвчтнүүдээс ойролцоогоор 5% нь эмчилгээний үр дүнгээс үл хамааран дахилт өгдөг. Энэ үед даамжран илрэх шинж тэмдэгт:

• Суулгалт
• Жин алдалт
• Малабсорбци
• Хэвлийн өвдөлт
• Цус алдалт
• Цус багадалт
• Нарийн гэдэсний шархлаат үрэвсэл

Глютен агуулаагүй хоол эмчилгээг баримтлахад сөргөөр нөлөөлдөг шалтгаанууд:

• Өндөр өртөгтэй
• Олдоц бага
• Амт муу
• Хүнсээ хязгаарлахаа больдог
• Хоол эсвэл эмэнд агуулагдах глютений мэдээлэл хангалтгүй
• Хүнсний зөвлөмж хангалтгүй
• Үзлэгээр оношлоход бэрх
• Эмчилгээ, түүний дараах сувилал хангалтгүй
• Тусламжийн бүлгийн оролцоо байдаггүй
• Эмчээс, хоол судлаачаас, тусламжийн бүлэг болон интернетээс мэдээлэл тодорхой бус авдаг.
• Гэрийн хооллолт
• Нийгмийн, соёлын болон нийгмийн давхаргын дарамт
• Өсвөр насны шилжилтын үе

Глютен агуулаагүй хоол эмчилгээний үр дүнд сөргөөр нөлөөлөх шалтгаан:

• Онош андуурагдах
• Глютен хэрэглэх (санаатай, санаандгүй)
• Микроскопи колит
• Лактозkд дархлаа тэвчил алдарсан
• Нойр булчирхайн дутагдал
• Бактерийн хэт өсөлт
• Глютенаас бусад хүнсэнд дархлаа тэвчил алдарсан (фруктоз, сүү, шар буурцаг)
• Үрэвсэлт гэдэсний өвчин
• Аналын сулрал
• Коллагены сприу
• Аутоиммуний энтеропати
• Дахилтат целиак өвчин (Т эсийн клонтой ба клонгүй)
• Этеропати холбоот Т эсийнлимфома

Хүндрэл

Нарийн гэдэсний аденокарцинома (маш ховор өвчин)

Энтеропати хамааралт Т эсийн лимфома

Ходжкины бус В эсийн лимфома

Дахилтат CD

Нарийн гэдэсний бус:

• Ам-залгиурын аденокорцинома
• Улаан хоолойн аденокорцинома
• Бүдүүн гэдэсний хавдар
• Элэг-цөсний тогтолцооны хавдар
• Нойр булчирхайн хавдар

Ялган оношилгоо

Зураг 5: Ялган оношилгоо

Мөн дээд гэдэсний үсэнцрийн атрофи үүсгэдэг өвчнүүдээс ялган оношлох хэрэгтэй.