Ходоодны шарх, хавдар, болон хүнд зэргийн таргалалттай өвчтөнд ходоод тайрах мэс засал хийсний дараа үүсэх хам шинжийг Постгастрэктомийн хам шинж буюу Ходоод тайруулсны дараах хам шинж гэдэг.

Ходоодны мэс заслын дараах физиологийн өөрчлөгдөлт нь агуулах үйл ажиллагааны алдагдал, пилорийн сфинктерийн механизм алдагдах, болон тэнэгч мэдрэл таслагдах шалтгаан болдог. Эдгээр физиологийн өөрчлөлт нь урт биш хугацааны зовиурыг үүсгэдэг. Хоол боловсруулах зам (ХБЗ) болон зүрх судасны тогтолцооны  (ЗСТ) зовиур нь постгастрэктомийн хам шинжийн үед хамт илэрдэг. Хорт шархт өвчний улмаас хагалгаа хийлгэсэн өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 25%-д янз бүрийн зэргийн постгастрэктомийн хам шинж үүсдэг хэдий ч өндөр сонгомол ваготомийн үед маш бага байдаг. Физиологийн өөрчлөлт хорт шархт өвчинд өвөрмөц биш бөгөөд неоплазм  авахуулсан гастрэктомийн дараа ч тохиолддог. Харамсалтай нь өвчтөнүүдийн ойролцоогоор зөвхөн 1%-д нь эдгээр зовиур бүрэн арилдаг.

Дампинг хам шинж (Dumping syndrome)

Дампинг нь ходоодны гарах хэсгийн сфинктерын мэс засал болон гэмтлийн улмаас энэхүү феномен үүсдэг. Гэхдээ тухайлбал пилори авах мэс заслын (париетал ваготоми) дараа тохиолддог учраас бусад хүчин зүйлс эргэлзээгүй гол үүрэгтэй. Зарим өвчтөнд мэс засал хийлгээгүй ч зохистой өдөөгчийн улмаас дампинг зовиур илэрдэг. Эмнэлзүйн ач холбогдолтой дампинг нь пилоропласти, пилоромиотоми, эсвэл дистал гастрэктоми мэс заслын дараа 5-10%-д тохиолддог бөгөөд хоол идсэний дараах эмнэлзүй нь хөнгөн зовиураас хүнд зэрэг хүртэл байдлаар илэрч болно.

Нарийн гэдэсний хөндий рүү гиперосмос агуулагдахуун гэнэт орсны дүнд зовиурууд үүсдэг. Энэ нь пилорийг тайрсан үед үргэлж үүсдэг боловч ходоод багасгасан үед шингэн зүйл хоосролт хурдсах нь (ж нь: өндөр сонгомол ваготомийн дараа) өөр механизмаар явагддаг.

ДС нь эрт (хоол идсэний дараах 20-30 минут) эсвэл хожуу (хоол идсэний дараах 2-3 цаг) илэрч болно. Эрт ДС нь хоол боловсруулх замын болон зүрх судасны талаас илүү нийтлэг тохиолддог. Хоол боловсруулах замын зовиурт: дотор муухайрах, бөөлжих, аюулхайд цанхайх, хэвлий чангарч өвдөх, болон ихэнхдээ хурцадмал суулгалт ордог. Зүрх судасны зовиурт: зүрх дэлсэх, тахикарди, диафорез, муужрах, толгой эргэх, ховор тохиолдолд нүд бүрэлзэх ордог. Эдгээр эмнэлзүйн бүрдэл нь ходоодонд хийгдсэн мэс заслын дараа илэрдэг боловч Билрот 2 аргаар хийгдсэн хэсэгчилсэн гастрэктомийн дараа илүү нийтлэг.

Харин вагатоми болон дренажын процедурын дараа буюу Белрот 1 гастрэктомын дараа ховор ажиглагддаг. Нарийн гэдэсрүү ходоодноос өндөр осмоларит хоол хурдан дамжсанаас дампинг үүсдэг. Гастрэктоми эсвэл ходоодны гарах хэсгийн сфинктерын механизм алдагдсанаас ходоодонд бэлтгэгдэн изотоник уусмалд жижиг хэсгүүд үүсэж нарийн гэдэсний ойрын хэсэгт  ордог үйл ажиллагаа саатдаг. Иймээс гипертоник хоолны бөөн ходоодноос нарийн гэдэсрүү орсоны үр дүнд нарийн гэдэсний хөндийрүү эс завсрын шингэн хурдан шилжихийг өдөөдөг. Эсийн гаднах шингэний энэхүү шилжилтийн дараа гэдэсний хөндий хямарч эрт үеийн эмнэлзүй илэрдэг.

Хожуу үеийн дампинг эмгэгийн суурь нь бас ходоод хурдан хоосорсноос үүсдэг. Энэ үед нарийн гэдэсний ойрын хэсэгрүү нүүрс ус хурдан орж эмнэлзүй үүсгэдгээр онцлог юм.  Нүүрс ус нарийн гэдсэнд орсноор хурдан шимэгдэж гипергликеми үүсгэдэг. Үүний үр дүнд цусан дахь сахар зохицуулагч инсулин их хэмжээгээр ялгарна. Энэхүү хэт дасан зохицлын улмаас хүнд хэлбэрийн гипогликеми үүсдэг. Энэ нь бөөрний дээд булчирхайг идэвхижүүлж, катехоламин ялгарснаар диафорез, тремор, нүдэнд оч харагдах, тахикарди, ухаан алдалт үүсдэг.  Энэхүү эмнэлзүйн бүрдэл нь инсулины шокоос ялгагддаггүй.

Хэд хэдэн шингэний агентууд тухайлбал серотонин, брадикинин төст бодис, нейротензин болон энтероглюкагон ялгарсны үр дүнд  хоёрдогчоор эрт үеийн дампинг хам шинжийн эмнэлзүй илэрдэг. Энэхүү дампинг үүсэхэд дараах дааврын өөрчлөлтүүд ажиглагддаг. Үүнд: судас идэвхит гэдэсний пептид  (VIP), холецистокинин, нейротензин, захын дааврын пептид YY, ренин-ангиотензин-алдостерон дааврууд нэмэгддэг бол тосгуурын натриуретик пептид буурдаг.

Хожуу дампинг нь гипогликеми болон гиперинсулинемитэй холбоотой байдаг.  Инсулины шокоос ялгагддагүй.

Ихэнх өвтөнүүдийн эмчилгээ хоолыг хянаснаар хангалттай байдаг. Үүнд уураг болон өөхөөр баялаг хоолыг ойр ойрхон давтамжтай хэрэглэх болон давстай шингэнийг хооллох үеээс тусад нь хэрэглэхийг зөвлөх хэрэгтэй. Хооллох үед шингэн хэрэглэхгүй байснаар эмнэлзүй ихэвчлэн сайжирдаг. Мөн ширхэглэг бүрэлдэхүүнтэй хоол хэрэглэж хам шинжийг сайжруулах боломжтой нь нотлогдсон.  Харин гиперосмос шингэн (ж нь: сүүний шэйк) нь эмнэлзүйг дордуулдаг.

Зарим өвчтөнд хоолыг хянах нь эмчилгээний үр дүн өгөхгүй байгаа бол удаан хугацааны үйлдэлтэй октреотид агонист хэрэглэхэд эмнэлзүй сайжирдаг. Эдгээр пептидүүд ходоод хоосролтыг дарангуйлахаас гадна эдгээр нийлэг пептид сөрөг нөлөө харьцангуй хөнгөн боловч өндөр үнэтэй байдаг. Октреотидоор өвчтөнийг удирдахдаа 100 микрограммаар арьсан дор өдөрт 2 удаа тарина. Хэрвээ шаардлагатай бол 500 микрограмм өдөрт 2 удаа хүртэл нэмэгдүүлж болно. Удаан хугацааны үйлдэлтэй октреотидын бэлдмэлийг хэрэглэх нь ашигтай. Октреотид нь дампинг хам шинтэй өвчтөнд дааврын өөрчлөлтийг сайжруулдагаас гадна нарийн гэдэсний өлөн хөдөлгөөний сэргэлтийг өдөөдөг ( ж нь: ММС-ийн сэргэлт). Альфа-глюкозидаз дарангуйлагч акарбоз нь дампингийн зовиурыг сайжруулахад онцгой ашигтай байх боломжтой.

Ихэнх өвчтөнүүд тодорхой хугацаанд (сараас хэдэн жил), хоолны менежмент болон эмээр сайжирдаг. Гэвч дампинг зовиуртай өвчтөнүүдийн зөвхөн багахан хувь нь эцсийн эцэст мэс засал шаардлагатай болдог. Дахин мэс засал хийхийн өмнө, эмнэлэгт ажиглаж өвчтөний зовиурын хүндийн зэргийн тодорхойлох нь ашигтай. Хоол болон эмийн эмчилгээний үр дүнг өвчтөнд үнэлсэн байх ёстой.

Мэс заслын үр дүн дампингийн үед янз бүр бөгөөд урьдчилан хэлэх боломжгүй. Мэс заслыг янз бүрээр авч үздэг ч аль нь ч тууштай сайн биш юм.

Эмчлэгдээгүй дампинг хам шинжийн үед гүйцэтгэх мэс засалд: гарах хэсгийг дахин сэргээх, ходоод-нарийн гэдэсний стомийг задлах, ходоод болон дээрх гэдэсний хооронд 10 см нарийн гэдэсний хэсгийг залгах, Билрот II –ийг Билрот I анастомоз болгох, болон Ру-Ү анастомоз болгох хагалгаанууд ордог.

Гастро-нарийн гэдэсний стомийн дараа эмчлэгдээгүй дампингтай өвчтөнд, гарах хэсгийн сувгийг эндоскопигоор нээх болон антрумд зарим тэнэгч мэдрэлийг өдөөх нь байдлыг сайжруулдагийг анастомозын энгийн задралд авч үзэж болох юм. Эмчлэгдээгүй дампинг хам шинжийн үед гүйцэтгэх мэс засалд: гарах хэсгийг дахин сэргээх, ходоод-нарийн гэдэсний стомийг задлах, ходоод болон дээрх гэдэсний хооронд 10 см нарийн гэдэсний хэсгийг залгах, Билрот II –ийг Билрот I анастомоз болгох, болон Ру-Ү анастомоз болгох хагалгаанууд ордог.

Гастро-нарийн гэдэсний стомийн дараа эмчлэгдээгүй дампингтай өвчтөнд, гарах хэсгийн сувгийг эндоскопигоор нээх болон антрумд зарим тэнэгч мэдрэлийг өдөөх нь байдлыг сайжруулдагийг анастомозын энгийн задралд авч үзэж болох юм.

Бодисын солилцооны алдагдал

Төмөр болон Витамин В12-ийн дутагдал: Гастрэктомын дараа илэрдэг бодисын солилцооны нийтлэг өөрчлөлт нь цус багадалт юм. Цус багадалт нь төмөр дутагдал (илүү нийтлэг) эсвэл B12 витамины метаболитын бууралттай холбоотой байдаг. Гастрэктоми хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 30-аас илүү хувь нь төмөр дутагдлын цус багадалттай байдаг. Шалтгаан нь бүрэн ойлгогдсон боловч төмрийн хэрэглээ бууралт, төмрийн шимэгдэлт бууралт болон архаг цус багадалт хамт байдаг. Хоолоор өвчтөний төмрийн хангамжийг нэмэгдүүлж бодисын солилцооны асуудлыг засна. Хэсэгчилсэн гатсрэктомийн дараа витамин В 12-ын дутагдлаас мегалобласт цус багадалт үүсэх нь ховор боловч ходоодны тайрагдсан хэмжээнээс хамаарна. Энэ үед дотоод хүчин зүйл үгүй болсноос хоёрдогчоор хоол хүнсэн дэх витамин В12-ын шимэгдэл буурдаг. Өвчтөнд макроцитны цус багадалт үүсвэл сийвэн дэх В12-ын хэмжээг тодорхойлж , хэрвээ багассан бол архаг В12 дутагдлын эмилгээ хийнэ.

Ясны өвчин: Ходоодны мэс заслын дараа зарим тохиолдолд калци болон витамин Д-ийн метаболизмын алдагдал үүсдэг. Калцийн шимэгдэл н дээрх гэдсэнд явагддаг бөгөөд гастро-жежуностоми нь дээрх гэдсийг тойрдог. Битүү гогцооын хам шинж, болон бактерийн хэт үржил, хоол хүнсний найрлага хангалтгүй байх болон хоол боловсруулах ферментийн дутагдал нь өөхний малабсорбци үүсгэснээр витамин Д болон бусад тосонд уусамтгай витаминуудын шимэгдлийн алдагдлыг үүсгэдэг. Хэрвээ өөхний шимэгдлийн алдагдал илэрвэл өөхний хүчил калцийг холбодог учраас цаашид калцийн шимэгдлийн алдагдал хурдан үүснэ. Ходоодны мэс заслын дараах ясны бодисын солилцооны эмгэгтэй өвчтөнд калци болон витамин Д-ийн бодисын солилцооны алдагдал хамт илэрдэг.  Ходоод тайралтын хэмжээ нэмэгдэх тусам эдгээр асуудлын тархалт ихэсдэг бөгөөд Билрот II гастрэктомитой үргэлж хамааралтай байдаг. Ясны эмгэг ерөнхийдөө мэс заслын дараах ойролцоогоор 4-5 жилд үүсдэг. Тиймээс калци болон витамин д-ийн хангамжийг сайжруулснаар эдгээр хүндрэлээс сэргийжл чадна. өндөр эрсдэл бүхий хүмүүсийг (өндөр настай эрэгтэй болон эмэгтэй, цэвэршилтийн дараах эмэгтэйчүүд) хянаж араг ясны доройтлоос сэргийлэх хэрэгтэй. Эмгэгийн эмчилгээнд витамин Д (өдөрт 500-5000 U) холбоот калцийг (өдөрт 1-2 гр) хангах шаардлагатай.

Өгсөх гогцооны хам шинж

Өгсөх гогцооны хам шинж нь өгсөх салаан дах агууламж хоосорч чадахгүй хэсэг газар бөглөрснөөс үүсдэг. Өгсөх салаа бөглөрсний дараа цөс болон нойр булчирхайн шүүрэл хуримтлагдаж хямрал үүсгэснээр аюулхай тус газар зовиурлах болон чангарах эмнэлзүй илэрдэг. Эцэст нь хөндий доторх даралт хангалттай ихсэхэд ходоод руу агуулагдахуун орж дээд гогцоо хоосроход дотор муухайрах болон бөөлжих зовиур намждаг. Хэрвээ бөглөрөл удаан хугацаан үрэлжилбэл битүү-гогцооны хам шинж үүсч байдал улам дорддог. Энэ нөхцөлд, битүү гогцоонд бактери хэт үржиж витамин В12 болон холбоот бус цөсний хүчилтэй холбогдсоны дүнд В12 витамины дутагдлын мегалобласт анеми үүсдэг. Дээд гогцооны архаг бөглөрлийг гэдэсний цочмог бөглөрлөөс ялган оношлоход асуудалтай. Дээд эндоскопид өгсөх гогцоог харах боломжгүй бол оношийг сэжиглэнэ. Радионуклейдаар элэг-цөсний замыг шинжлэх нь зарим хам шинжийн үед амжилттай оношлогддог. Хэвийн үед радионуклейд дээд салаа руу ялгарсны дараа ходоод руу эсвэл нарийн гэдэсний дистал хэсэг рүү дамжих ёстой. Хэрвээ энэ дамжилт саатвал өгсөх гогцооны бөглөрөл гэж үзнэ.

Механик бөглөрлийн үед мэс заслаар эмчлэх заалт болдог. Дээд гогцоо урт бол үргэлж асуудалтай байдаг бөгөөд тайрах мэс засал  хийнэ. Мэс заслын эмчилгээнд: Билрот II-ийг Билрот I болгож өөрчлөх, стомийн доорх Брауны энтероэнтеростоми, болон Roux-en-Y процедур хийх аргууд ордог. Roux-en-Y процедур нь ялангуяа өмнө ваготоми хийлгэсэн өвчтөнд хөнгөвчлөх болон үр дүн сайтай.

Уруудах гогцооны бөглөрөл

Уруудах салааны бөглөрөл маш ховор. Уруудах гогцооны бөглөрлийн тохиолдлын 50-аас илүү хувь нь мэс заслын дараах эхний сард тохиолддог. Оношийг батлахад хэцүү байдаг. Хамгийн эхний зовиур нь: хэвлийн зүүн дээд квадратад колик өвдөлт өгөх, дотор муухайрч бөөлжих, болон хэвлийгээр хямрах байдаг. Оношилгоо нь хоол боловсруулах замын тодосгогчтой шинжилгээнд уруудах гогцоо руу тодосгогч бодис орохгүй бол онош батлагдана. Мэс засал эмчилгээ бараг бүх тохиолдолд шаардлагатай байдаг бөгөөд ретроанастомотик эвэрхийг багасгах болон ретроанастомотик зайг дахилтаас сэргийлж хаах мэс засал хийдэг.

Суурилаг рефлюксийн гастрит

Ходоодны пилорийг тайруулсан эсвэл авахуулсан ихэнх өвчтөнд эндоскопийн үзлэгээр ходоодонд бичил эсвэл мэдэгдэхүйц янз бүрийн зэргийн үрэвслийн дагуу цөс харагддаг. Мэс заслын дараах цөсний сөргөө ихэнх өвчтөнд зовиургүй байдаг бөгөөд  цөөн хэсэгт нь дотор муухайрч бөөлжих, аюулхайд өвдөх нь илэрдэг. Энэ үед ихээхэн энтерогастрик сөргөө нотлогддог. Эдгээр зовиур мэс заслын дараах хэдэн жил эсвэл хэдэн сарын дараа үүсдэг. Ялган оношилгоонд: өгсөх болон уруудах гогцооны бөглөрөл, ходоодны стаз, болон нарийн гэдэсний бөглөрөл орно. Хэвлийн тойм рентген, ХБ дээд замын эндоскопи, ХБ дээд замын зураг, хэвлийн СТ, болон ходоод хоосролын шинжилгээ нь эдгээрийг ялгахад тусална.  Хэв шинжит энтерогастрик рефлюкс  Билрот II гастроэктоми эсвэл гастрожежуностомийн дараа хамгийн их үүсдэг бөгөөд ваготоми болон пилоропластийн дараа хамгийн бага, Билрот I гастроэктомийн дараа хамгийн багаас янз бүрээр хэлбэлздэг.

Өвчтөний эмгэгийн байдал хүнд зэрэг бол мэс заслын эмчилгээг ач хэлэлцэх боломжтой. Мэс засал нь бөөлжилт болон аюулхайн өвдөлтийг намдаах боловч эдгээр өвчтөний зовиур ялангуяа наркотик хамааралтай болсон бол бүрэн арилах нь маш ховор.

Ходоодны дистал хэсгийг тайрсны дараах цөсний сөргөөт гастритыг дараах аргуудын нэгээр эмчилж болох юм үүнд: Ру-Ү ходоод-нарийн гэдэсний стоми, Хооодны үлдсэн хэсэг болон дээрх гэдэс хооронд 40 см изоперисталтик нарийн гэдэс залгах, Браун энтероэнтеростомитой (Braun enteroenterostomy) Билрот II гастрожежуностоми. Ходоод руу цөсний сөргөө орохоос зайлсхийхэд Ру-ийн салаа багадаа 45 см урт байх ёстой.  Браун энтероэнтеростоми нь ходоодноос ижил дистал байрлуулсан байх ёстой. Хэт урт салаа бөглөрөл эсвэл малабсорбцитой холбоотой байдаг.

Биеийн жингийн бууралт

Ходоодны мэс заслын дараа жин буурах нь нийтлэг. Тураах хагалгаа бол энэ нь үр дүнг харуулна. Харин сөргөөний эсрэг хагалгааны дараа түр зуурын буюу мэс заслын дараах эхний хэдэн долоо хоногт хоолны дэглэм сахих болон хөнгөн зэргийн дисфаги, эрт цадах шинжүүд  илэрдэгтэй холбоотой.  Хүнд зэргийн (биеийн жингийн 10%-аас их) эсвэл байнгын жингийн бууралт сөргөөний эсрэг хагалгааны дараа илэрвэл ач холбогдол бүхий асуудал бөгөөд дараах оношуудыг авч үзэх хэрэгтэй: хагалгааны өмнөх асуудлыг илрүүлээгүй байх (хөдөлгөөний эмгэг нийтлэг), малабсорбци, бактерийн хэт үржил, ходоодны стаз, боолт чангадах.

Мөн жингийн алдагдал ваготоми, болон ходоод тайруулсан өвчтөнд нийтлэг. Ерөнхийдөө ходоодны мэс заслын дараах биеийн жингийн бууралтын шалтгааныг 2 ангилдаг: хүнсний хэрэглээний өөрчлөлт эсвэл малабсорбци. Холбогдох шинжилгээгээр хоорондоо ялгагдана.

Цөсний чулуу

Ходоодны мэс заслын дараа ялангуяа трункал ваготомийн үед ерөнхийдөө цөсний хүүдийн тэнэгч мэдрэл үгүй болсноор дагалдаж цөсний хүүдийн хөдөлгөөний алдагдал үүсч хоёрдогчоор цөсний чулуу үүсдэг. Урьдчилан сэргийлэх зориглоор цөсний хүүдийг авах мэс засал дэмжигдэггүй бөгөөд хэрвээ цөсний хүүдийн эмгэг илэрсэн бол хэлэлцэж болох юм. Харин хагалгааны өмнө эсвэл хагалгааны үед цөсний хүүдийг шалгахад чулуу илэрсэн бол ходоодны мэс заслын хамт холецитэктоми хийсэн байх хэрэгтэй.

Ходоодны стаз

Ходоодны мэс заслын дараа ходоодны стаз бөглөрлөөс шалтгаалсан эсвэл ходоодны хөдөлгөөний үйл ажиллагааны асуудалтай үед байх боломжтой. Ходоодны хөдөлгөөний эмгэг мэс заслын үед болон өмнө мэдэгдээгүй байж болно. Эсвэл зориудын болон санамсаргүй ваготоми, эсвэл ходоодны пэйсмэйкерийг давамгайлан тайрсны улмаас хоёрдогчоор байх боломжтой. Бөглөрөл нь механик (ж нь: анастомозын нарийсал, наалдалтаас уруудах салаа мушгирах, мезоколон хавчигдах, эсвэл нарийн гэдэсний проксимал хэсэг бөглөрөх) эсвэл үйл ажиллагааны (Ру- салааны сөргөө перисталтик) шалтгаантай байж болно. Ходоодны стаз нь бөөлжих (ихэнхдээ боловсроогүй хоолоор), аюулхайд өвдөх, болон жин алдах шинжээр илэрдэг.

Мэс заслын дараах ходоодны стаз сэжиглэсэн өвчтөний үнэлгээнд: улаан хоолой-ходоодны өвчин, ХБ дээд замын болон ходоод хоосролын шинжилгээ, болон ходоодны хөдөлгөөний шинжилгээ багтдаг. Эндоскопид гастрит болон хоолны үлдэгдэл, эсвэл цөс харагддаг. Тэлэгдсэн уруудах салааны архаг зогсонгшил, хөдөлгөөний эмгэг (Ру хам шинж г.м) эсвэл механик бөглөрөл (ж нь: архаг наалдац) аль альнаас нь үүссэн байж болно. Ходоодны хоосролыг сцинтографийн аргаар эмнэлзүйд давсны уусмалын болон шингэний хоосролын хагас хугацаагаар сайн тооцоолдог. Эрт үед хэвийн байж болох боловч хожуу маш хүнд эзргээр удааширсан байдаг. Хэрвээ дотоод хөдөлгөөний үйл ажиллагааны алдагдлын улмаас анхдагчаар үүссэн бол багажаар тухайлбал EGG болон ХБЗ-ын манометр хэрэглэхийг авч үзэх хэрэгтэй. Гэхдээ архаг механик бөглөрлин үед проксимал эрхтэнд хөдөлгөөний өөрчлөлт үүссэн байх боломжтойг санах хэрэгтэй.

Урьдны мэс заслын дараах хөдөлгөөний үйл ажиллагааны алдагдал ихэнх тохиолдолд хоолны зохицуулалт болон хөдөлгөөн дэмжигч эмээр амжилттай эмчлэгддэг. Ходоодны хөдөлгөөн дэмжигч эмэнд метоклопрамид болон гөлгөр булчингийн эс дээрх мотилин рецепторт сэргээх үйлдэл үзүүлдэг эритромицин ордог. Амаар антибиотик ууснаар гэдэс дүүрэх болон суулгах шинж бүхий бактерийн хэт ургалтыг эмчилэхэд тусалдаг.

Засрахгүй атонийн үед гастроэктоми мэс засал шаардлагатай болдог.

Эх сурвалж:

• Sabiston textbook of surgery, 19th edition
• Schwartzs Principles of Surgery, 10th Ed