Цочмог миелойд лейкеми нь эсийн үүслийн миелойд эгнээг үүсгэдэг анхдагч үүдэл эсүүдийн  хавдар юм. AML  нь бие гүйцсэн эс болох ялгаран хөгжил нь буурахын хамтаар миелойд үүдэл эсүүдийн пролифераци үүсэхээр нөхцөлддөг. Үүний үр дүнд ясны чөмгөнд , захын цусанд  ховор тохиолдолд бусад эдүүдэд  лейкемийн бластуудын болон бүрэн гүйцэд боловсроогүй эсийн хэлбэрүүд ийн хуримтлал бий болох ба хэвийн улаан эс, ялтас эс, бие гүйцсэн гранулоцитүүдийн тоо буурдаг. Эдгээр өөрчлөлтүүдийн дүнд  анеми, цус алдалт, халдварт өртөмтгий болох зэрэг  системийн  шинж тэмдгүүд илэрнэ.

Тархвар зүй

AML  нь насанд хүрэгчдэд хамгийн элбэг тохиолддог цочмог лейкеми бөгөөд ойролцоогоор 80%  – г нь эзэлдэг. [1,2] АНУ болон Европт жил бүр 100.000 хүн ам тутамд  3-5 шинэ тохиолдол тогтмол нэмж бүртгэгдсээр байна. [3-5] Харин  10 – аас доош насны хүүхдүүдийн AML  – ийн тохиолдлын  тоо  10% –  иас бага байна. Насанд хүрэгчдийн оношлогддог дундаж нас 65 нас байдаг. 100.000 хүн ам тутамд <65 насныханд 1.3 тохиолдлоор өсч байхад, >65 насны хүмүүст 12.2 тохиолдол нэмж бүртгэгддэг байна. Хүйсийн харьцаа эрэгтэй : эмэгтэй 5:3. [6]

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг

AML  – тэй өвчтөнүүдэд ихэвчлэн ядарч сульдах[7], халдварт өртөмтгий болох мөн геморрагик шинж тэмдгүүд: буйл завьжнаас цус шүүрэх, экхимоз(хөхрөх), эпистакс(хамраас цус гарах), сарын тэмдэг ихээр ирэх зэрэг панцитопени (анеми, нейтропени, тромбоцитопени) шалтгаантай шинж тэмдгүүд илэрдэг.

• Ядарч сульдах нь өвчтнүүдийн ихэнхид одоогийн байдлаар илрэх бөгөөд өмнөх хэдэн сарын туршид ч тогтвортой ажиглагдсан байдаг.
• Цайж цонхийх болон ядарч сульдах байдал нь нийтлэг тохиолддог ба анемитэй холбож тайлбарлагддаг.
• Ясны өвдөлт нь AML – тэй насанд хүрэгчдэд тэр бүр илрээд байдаггүй ч зарим хүмүүст өвчүү орчмоор, урт мөчдийн ясуудаар эмзэглэх шинж илэрдэг. Лейкемийн дүнд дунд чөмөгний хөндий тэлэгдсэний улмаас доод мөчдөд өвдөлт илүү хүчтэй байна.

Халууралт – халуурах шинж тэмдэг илрэх нь ихэвчлэн халдвар авсантай холбоотой байдаг учир хэрвээ нейтропени илэрсэн өвчтөн (<1000 нейтрофил /микроЛ) халуурвал халдварыг илрүүлж тохирох өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээг яаралтай эхлүүлэх хэрэгтэй. Үйл ажиллагааны нейтропени тохиолдол эсэх нь тодорхойгүй хэдий ч диспластик,гипогрануляр  нейтрофилүүдийн морфологийн өөрчлөлтийг илтгэх шинжүүд  захын цусны түрхэцэнд  тодорхойлогдох нь  дутагдлын шинжийг заах учир нейтропенигийн ямар нэгэн шинж тэмдэг байхгүй үед ч өргөн хүрээний антибиотикийг нэмэлтээр авах нь зүйтэй.

Арьс – арьсны үзлэгээр анемийн шалтгаант хоёрдогчоор цайж цонхийх, тромбоцитопенийн болон судсанд түгмэл цус бүлэгнэлт петехи, экхимоз мөн лейкемийн шалтгаант арьсны өөрчлөлт буюу нэвчдэст гэмтэл зэргийг илрүүлэх боломжтой. Лейкемийн арьсны  нэвчдэст өөрчлөлтүүд нийт өвчтөнүүдийн 13 хүртэлх хувьд нь илэрдэг .  зураг№1 [9,10] тэдгээр нэвчдэст гэмтэл нь зангилаат , нил хөх эсвэл хөх саарал өнгөтэй байдаг. Цөөн тохиолдолд лейкоцитокластын васкулит тодорхойлогдож болно. [11]

Нүд – Нүдний угийг дурандах нарийвчилсан шинжилгээгээр ихэнхи өвчтөнд жижиг цус харвалтууд болон цагаан толбыг илрүүлэх боломжтой. Анемийн зэргээс хамаарч нүдний салст цайдаг хэдий ч энэ шинжийн мэдрэг чанар болон клиник ач холбогдол нь тогтвортой бус.

Төв мэдрэлийн тогтолцоо – Толгой өвдөх , гавлын мэдрэлийн саажил , харааны өөрчлөлтүүд илэрч болно. Цочмог моноцитний лейкеми, цочмог миеломоноцитний лейкеми зэрэг моноцитний бүлгийн лейкемитэй өвчтөнүүдэд илүүтэй ажиглагддаг. Мөн засралын дараах cytarabine  эмчилгээний тунг ихдүүлснээс зовиур илрэх магадлалтай. [12]

Ам залгиур  – ам залгиурын үзлэгээр лейкемийн өөрчлөлтүүд болох буйлны гипертрофи (ялангуяа моноцитний бүлгийн өвчтөнүүдэд), амны мөөгөнцөр, херпесийн тууралт зэргийг илрүүлж болно  Зураг№2 [16] Шүдний гэмтлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд хими эмчилгээний өмнө шүдний үзлэгийг хийсэн байх хэрэгтэй.

Эрхтэн томрох – AML  – тэй өвчтөнүүдэд тэмтрэгдэхүйц аденопати түгээмэл бус ба илэрхий лимфийн зангилааны томрол ч мөн ховор тохиолддог. Үүний нэгэн адилаар элэг дэлүү томрох шинж ойролцоогоор өвчтөнүүдийн  10% орчимд илэрдэг ба хэрвээ илэрвэл цочмог лимфобластный лейкеми эсвэл өмнөх миелопролифератив эмгэгээс (архаг миелойд лейкемийн бластын криз г.м )AML  үүссэн байж болохыг таамаглаж үзэх хэрэгтэй. [18]

Үеэр өвдөх  – AML – тэй өвчтөнүүдийн 4% орчимд нь симметрик эсвэл хэрмэл полиартрит/артралги, ясны өвдөлт, эмзэглэл илэрдэг. Дээрхи өвчтөнүүдэд   ялангуяа нэг буюу түүнээс дээш үеийг хамарсан үед  үений синовальд лейкемийн нэвчдэс үүссэн байхыг таамаглахаас  гадна  тулай, хуурамч тулай, халдвар үрэвсэл  зэрэг үений өвчний бусад шалтгаанууд хамт илэрч болохыг анхаарна.

Миелойд саркома – өвчтөнүүдийн <1%   – д нь мэдэгдэхүйц экстрамедуллярный эмгэгүүд (гранулоцитийн саркома гэж нэрлэдэг миелойд саркома, миелобластома, хлорома г.м ) тодорхойлогддог. [5 ] Экстрамедулляр эмгэгүүд нь ясны чөмөгний эмгэгтэй хамтаар, өмнө нь эсвэл өвчин дахих үед илэрч болно. Байршмал миелойд саркома яс, ясны хальс, зөөлөн эдүүд болон лимфийн зангилаанд байрлах хандлагатай бол нүдний ухархай, нарийн гэдэс, голт, эпидурал хэсэг, умай , өндгөвч зэрэгт цөөн тохиолдоно. [19-25] Миелойд саркомаг “жижиг дугуй хөх эсийн хавдар” – тай үргэлж, ялангуяа гематоксилин эозиноор будсан биопсид эозинофилийн миелоцитүүд харагдаж байгаа үед ялган оношилж байх хэрэгтэй. Эцсийн оношийг миелопероксидаз эсвэл лизозимээр будахад, flow cytometry – ээр , мөн эдээс бэлтгэсэн иммунофенотип зэрэг шинжилгээнүүдэд  миелойд эс төст хавдрын эс  илэрснээр батална . [19,22] Ясны чөмөгний биопсидоо AML  – ийн батлах шинж үгүй миелойд саркома бүхий өвчтөнүүдийн эмчилгээний чиглэл нь AML – тэй өвчтөнүүдийнхтэй ижил байдаг. [10,26]

Бодисын солилцоо болон электролитийн алдагдал – AML  оношлогдсон өвчтөнүүдэд бодисын солилцоо болон электролитийн тэнцвэрт байдал өргөн хэлбэлзэлтэйгээр тодорхойлогддог ба тэдгээрийн ихэнхи нь хөгжиж буй лейкемийн эсүүд их хэмжээгээр цусанд эргэлдсэнээс үүсдэг. Гиперфосфатеми, гипокальцеми, гиперурикеми, гиперкалиеми илэрч буй өвчтөнүүдэд хавдар задралын хам шинжийг сэжиглэх хэрэгтэй. Үүнээс гадна өвчтөнүүдэд гипокалиеми, лактик ацидоз илэрч болно. Мөн цусанд эргэлдэж буй их хэмжээний цагаан эсүүд шинжилгээний үзүүлэлтүүдэд нөлөөлдөг. Тухайлбал  хуурамчаар  К ихсэх, глюкоз багасах  г.м . Артерийн судасны сатурацийн түвшин хэвийн байхад артерийн цусны хийн үзүүлэлтэнд гипоксиеми илрэх нь бий.

Захын цусанд  – Захын цусны шинжилгээнд ихэвчлэн нормоцитний, нормохром анемийн өөрчлөлтүүд тодорхойлогдоно. Ретикулоцитийн тоо хэвийн эсвэл буурсан байж болно. Өвчтөнүүдийн  75% орчимд нь ялтас эсийн тоо < 100*10⁹/L (100.000 эс/microL) байдаг бол , 25% – д нь < 25*10⁹/L (25.000 эс/microL) байдаг. Ялтас эсийн бүтцийн болоод үйл ажиллагааны  алдагдал хоёулаа илэрч болно.Дундаж лейкоцитийн тоо ойролцоогоор 15*10⁹/L (15.000 эс/microL) ба өвчтөнүүдийн 20% – д нь лейкоцитийн тоо >100*10⁹/L (100.000 эс/microL) , 25 – 40 % орчимд нь <5*10⁹/L (5.000 эс/microL) байна. Ихэнхи өвчтөнүүдэд (95%) цусанд эргэлдэж буй миелобласт захын цусны түрхэцэнд тодорхойлогддог. Мөн миелодисплазийн хам шинжийн шинж тэмдэг илэрч эсвэл илрэхгүй байж болно.Миелобластууд нь Wright Giemsa  – аар будаж харахад том бөөмтэй , бөөмөнцөр нь тод ялгардаг, цайвар хөх цитоплазм бүхий боловсроогүй эс юм. Бөөм цитоплазмын харьцаа болон  бүтэц нь эсийн бие гүйцлээс хамаараад өөр өөр байна. Ауэрын савханцар илрэх нь миелобластын өвөрмөц шинж тэмдэг бөгөөд илрэх давтамж нь AML –ийн ангилалаас хамаарна. Хүснэгт №1

Захын цусны түрхэцэнд цитоплазм дотор мөхлөг төст бүтэцтэй ягаан/улаан савханцар тодорхойлогддог. Зураг №3  Зарим үед ауэрын савханцар нь олон тоотой байдаг бол зарим үед нэг ширхэг нягт ихтэй давхарлаж харагдах ба үүнийг нь Ауэрийн бие гэж нэрлэдэг.

Миелопероксидазын урвал нь хэдхэн минут шаардагддаг гүйцэтгэхэд хялбар бөгөөд бласт эсүүдийг миелойд гэдгийг тодорхойлох энгийн арга юм. Урвалын бүтээгдэхүүн үүсэхгүй байх нь шууд AML  биш гэдгийг батлахгүй , учир нь зарим тохиолдолд сөрөг илэрч болдог. Миелопероксидазын урвалын үнэлгээ нь зөвхөн бластын бүл дээр тодорхойлогддог ба түрхэц дээрх  бие гүйцсэн болон хөгжлийн аль нэг шатанд байгаа биетүүдэд үйлчлэхгүй. Зарим бласт эсүүд урвалд өндөр мэдрэг байдаг бол зарим нь маш сул урвал өгдөг.Захын цусанд  эсвэл чөмөгнөөс соруулж хийдэг  flow cytometry нь гадаргуугийн антигений нийлэгжилтийг тодорхойлох аргаар   цусанд эргэлдэж буй бластыг  ихэнхи өвчтөнүүдэд илрүүлдэг.  [28] Тодорхой хэв шинжээр нь AML  – ийн дэд бүлгүүдийг ангилдаг ба ихэнхи тохиолдолд CD34, HLA-DR, CD117, CD13,CD33 тодорхойлогддог байна.  AML  -ийн цитогенетикээр тодорхойлогдсон дэд бүлүүд (RUNX1-RUNX1T1 –тэй AML  бүхий өвчтөнүүдэд CD19, APL-д CD2 – ийн нийлэгжил ) болон тодорхой бус гарлын цочмог лейкемийн үед  (хурц лейкеми эсвэл MPAL  – ийн фенотипүүд холилдсон  ) миелобластууд Т ба В эсийн антигенийг илчилдэг байж магадгүй юм. AML- ийг ALL ,MPAL – ээс ялгах болон  эсрэг биеийн хэмжээг тодорхойлоход анхаарал хандуулах хэрэгтэй. [29] Шинжилгээний хавтанцар нь олон тооны миелойдын антиген болон В, Т эсийн антиенуудын маркерыг  агуулсан байх шаардлагатай. Зөвхөн В,Т эсийн маркер (CD19, CD7) агуулсан байх нь MPAL  – ийг оношилход ихэнхи тохиолдолд хангалтгүй байдаг.

Ясны чөмөгний биопси

Бласт тоолох – Биопси нь AML  – ийг оношлох түлхүүр оношилгооны аргуудын нэг юм.  Ясны чөмөгний хэвийн эсийн бүрэлдэхүүн  нь  бие гүйцээгүй буюу ялгаран хөгжөөгүй эсүүдээр солигдож байгаа учраас ясны чөмгөнд ихэвчлэн эсжилт ихтэй харагддаг хэдий ч зарим үе эсжилт бага тодорхойлогдож болно.

Эсийн үүсэл  – AML   – ийн үед миелойд эгнээний эсүүд болох миелойд, моноцитийн, эритройд, мегаркариоцит эгнээний эсүүд тодорхойлогдох ба ALL  үед тодорхойлогддог  лимфойд эгнээний эсүүдээс ялгах хэрэгтэй. AML  -ийн үеийн лимфойд эгнээ агуулаагүйг доорх аргуудаар тодорхойлно:

• Микроскопт Ауэрын савханцар илрэх Зураг №3 
• Цитохимийн шинжилгээнд хар судан В, миелопероксидаз, хлорацетат эстераз буюу өвөрмөц бус эстеразад эерэг байх
• flow cytometry – д миелойд антигений нийлэгжилт тодорхойлогдох. AML  – тэй өвчтөнүүдийн 20% д нь лимфойдын маркерууд (CD7, CD19,CD2) хамт илэрдэг онцлогтой. AML  – ийн эсрэг эмчилгээний дараах үр дүнд тэдгээр лимфойд антигенүүд нь нөлөө үзүүлдэггүй. Харин жинхэнэ холимог фенотип бүхий хурц лейкеми  MPAL ховор тохиолддог.

AML  – тэй өвчтөний ясны чөмөгний биопсид нэг төрлийн лейкемийн (бластын) бүлүүд нэвчсэн байдаг.  Тэдгээр  бластуудад  миелобласт, монобласт, промоноцит, хэвийн бус промиелоцит болон мегакариобластууд багтана. Пронормобласт нь цэвэр эритройд лейкемийн бласттай дүйнэ.ДЭМБ – ын ангилалаар нийт эсийн хамгийн багадаа 20% – нь бластын хэлбэр  байх ёстой бөгөөд  онцгой тохиолдол болох хурц эритролейкемигийн эритройд/миелойд хэлбэрийн үед чөмөгний бүрэлдэхүүний >50 эритройдын урьдал эсүүд тоологддог ба эритройд бус эсүүдийн >20 хувь нь миелойд бласт тоологдох ёстой юм. Нэмэлтээр бластын ийм үзүүлэлт байхгүй тохиолдолд  AML  – ийн оношилгоонд доорхи генийн өөрчлөлтүүдийг харгалзана.

• t(8,21)(q22;q22); RUNX1 – RUNX1T1 илэрсэн AML
• Inv(16)(p13.1q22) эсвэл t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11илэрсэн AML
• t(15;17) (q24.1;q21.1);PML-RARA илэрсэн APL

Миелойд саркома илрэх нь мөн бластын тоо хамааралгүйгээр AML  – ийн оношилгоо болдог.  Хүснэгт №1 – т бичигдсэн FAB ангилалааар AML оношлох бластын хувийг  30%- иар тогтоон ашиглаж байсан. Бласт нь 20-30% – тай тоологдсон өвчтөнүүд  өөрчлөлтөнд орсон их хэмжээний бласт бүхий эмчилгээнд тэсвэртэй анеми  (refractory anemia with excess blasts in transformation – RAEB-T)гэсэн ангилалд багтдаг.

AML  сэжиглэж буй бүх өвчтөнүүдэд ясны чөмөгнөөс нь авсан биопсийн материалд  метафаз цитогенетик шинжилгээ хийх хэрэгтэй. Шинээр оношлогдож буй өвчтөнүүдийн ойролцоогоор  50% нь цитогенетикийн хэвийн бус байдлаар тодорхойлогдож байгаа.

FISH (fluorescent in situ hybridization) болон RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction) мөн энгийн кариотипийн шинжилгээ зэрэг нь оношилгоо эмчилгээ болоод эмчилгээний дараах хяналтанд тодорхой үүрэгтэй оролцдог.

Молекул шинжилгээ

FLT3 , нуклеофосмин (NPM1), KIT, CEBPA  зэрэг тодорхой хэдэн генийн мутаци , хэвийн бус байдал  нь AML  – тэй насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд  тодорхойлогддог.

---

Эх сурвалж : Up to date: Jan 14, 2014.

Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of acute myeloid leukemia

---