Анх 1932 онд Харвей Кушинг  стеройдууд ясны эдэд нөлөөлж байгаа тодорхойлжээ.  Дотоод шалтгаантай (жнь: Кушингийн хам шинж – Cushing’s syndrome) эсвэл гадаад шалтгаантай глюкокортикойдыг илүүдэл нь остеопороз, ясны хугаралд хүргэх боломжтой.

Эмгэг жам

Глюкокортикойд нь ясны уусалтыг ихэсгэж, ясны үүсэлтийг бууруулдаг. Глюкокортикойдыг хэрэглэж эхэлсэн эхний хэдэн саруудад ясны уусалт их эрчимтэй байдаг бол цаашид үргэлжлүүлэн хэрэглэхэд яс удаан боловч тогтвортой ууссаар байдаг. Тироксин эсвэл паратиройд дааврын ихсэлт гэх мэт ясыг уусгадаг хүчин зүйлүүд ясны уусалтыг хурдасгаад зогсохгүй, ясны үүсэлтийг ч нэмэгдүүлдэг. Гэтэл, глюкокортикойд ясны үүсэлтийг дарангуйлах замаар ясыг уусгадаг учир эмчилгээнд хэрэглэх эхний үед ясны уусалт хурдтай явагддаг. Харин, удаан хугацаагаар хэрэглэхэд остеокласт – хамааралт ясны уусалт удааширч, ясны үүсэлт дарангуйлагдах нь араг ясанд ноёлох нөлөө үзүүлж эхэлнэ. Глюкокортикойд эмчилгээ яс хугарах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Ялангуяа, ясны уусалт хурдтай явагдаж буй шатанд нурууны хугарал болох нь түгээмэл тохиолдоно.

Зураг 1. Глюкокортикойдын нөлөө

Зураг 1. А. Глюкокортикойдууд остеобластын RANKL болон М – CSF /макрофаг колони идэвхжүүлэгч хүчин зүйл/  – ийн экспрессийг идэвхжүүлж, остеокластын остеопротегриныг дарангуйлсанаар остеокластогенез ба остеокластын амьдрах хугацааг нэмэгдүүлдэг. Глюкокортикойд эмчилгээний эхэн үед гарч буй остеокластын тоо ба идэвхид нөлөөлөх эдгээр хүчин зүйл нь ясны уусалтыг нэмэгдүүлдэг.

Б. Остеобласт ба остеоцит дээр PPAR_γ2 /пероксисом пролифератив – идэвхжүүлэгч уураг _γ2/ экспрэсс нэмэгдэж, Wnt дохионы систэм саатах нь остобластогенезийг бууруулж, каспаза – 3 идэвхжиж остеобласт, остеоцитын апоптозыг нэмэгдүүлнэ. Энэхүү остеобласт, остеоцит эс дээр гарч буй өөрчлөлт нь глюкокортикойд эмчилгээг удаан хугацаанд үргэлжлүүлэхэд илэрч буй ясны үүсэлтийг бууруулдаг нөлөө нь юм. Үүнийг л глюкокортикойдын шалтгаантай остеопороз гэж нэрлэдэг ажээ.

Глюкокортикойдын нөлөө гардаг өөр нэг бай бол цитоплазмын глюкокортикойд хэв шинж – 2 хүлээн авуурын нөлөөнд явагддаг генийн нийлэгжил билээ. Насанд хүрсэн хүмүүсийн ясны пре – остеобласт/стромын эсүүд (остеобласт ясны матриксийг үүсгэдэг) – ийн гадаргууд глюкокортикойдын идэвхитэй рецептор илэрдэг бол остеокласт дээр илэрдэггүй. Тийм учраас, глюкортикойдууд цусны үүдэл эсийн макрофагийн эгнээнээс ялгаран хөгжих остеокластын ялгаран хөгжлийг дарангуйлдаг остеопротегерин /osteoprotegerin/ – ий нийлэгжилтийг саатуулж, остеокластогенезэд шаардагддаг, рецепторыг идэвхжүүлэгч бөөмийн хүчин зүйл каппа – В (RANK) – г идэвхжүүлэх замаар остеокластын пролиферацийг нэмэгдүүлдэг.

Түүнчлэн, глюкокортикойдын хэмжээ өндөр байх нь пре – остеобласт/стромын эсүүдийн RANKL  синтезийг идэвхжүүлж остеокластын ялгаран хөгжлийг дэмжиж, улмаар ясыг уусгана. Үүнээс гадна, глюкокортикойдууд гонадотропины шүүрлийг саатуулж андроген, эстрогений шүүрлийг бууруулах замаар ясны уусалтыг ихэсгэдэг.

Зураг 2. Глюкортикойдын ясны сийрэгжилтэнд хүргэх бусад механизм

Удаан хугацаагаар хэрэглэхэд, глюкокортикойдын араг ясанд үзүүлэх нөлөө нь ясны үүсэлтийг бууруулах байдлаар илэрнэ. Ясны үүсэлтийг удаашруулах энэ нөлөө нь остеобластын пролифераци, ялгаран хөгжлийг хориглох, нөгөө талаас бие гүйцсэн остеобласт, остеоцитийн апоптозын явцыг хурдасгасанаар илэрдэг. Апоптозын эрчимжилт ихэсгэж байгаа нь глюкокортикойд остеонекроз үүсгэх боломжтой байдаг гэдгээр тайлбарладаг юм. Цаашилбал, глюкокортикойдууд  паратиройд дааврын анаболик үйлдэлд антагонист нөлөө үзүүлж түүний шүүрлийн динамикийг өөрчилж, инсулин төст хүчин зүйл – I /insulin-like growth factor-I (IGF-I)/, тестостероны үүсэлтийг саатуулдаг. Ясны үүсэлтийн бууралт нь эрдсийн шилжилт ба ийлдсийн болон шээсний яс үүсгэх маркеруудын багасалттай холбоотой байдаг.

Мөн глюкокортикойдууд витамин Д – ийн эсрэг үйлдэл үзүүлж, 12 хуруу гэдсэнд үүсдэг кальцийн сувгийн илрэлтийг бууруулсанар нарийн гэдсэнд кальци шимэгдэлтийг багасгадаг. Үүнээс гадна, глюкокортикойдууд  кальцийн эргэн шимэгдэлтийг бууруулах замаар бөөрөөр их хэмжээний кальци хаягдахыг нөхцөлдүүлдэг.

Глюкокортикойдын тун ба ясны хугарлын хамаарал – Тохиолдол хяналтын нэгэн судалгаанд ревматойд аритрит өвчтэй хүмүүсийн хоёр бүлэг болгон хувааж хагасыг нь преднизолоноор эмчилж (дундаж тун 8 mg/өдөр, дундаж хугацаа  6.9 жил) , үлдсэн өвчтнүүдийг хяналтын бүлэг болгож харьцуулан судалсан. Преднизолон эмчилгээтэй байсан өвчтнүүдэд ясны хугарал илүүтэй тохиолдож байсан ба ялангуяа, нуруу, ташаа, хавирга илүү хугарч байжээ. Өөр нэгэн судалгаагаар, преднизолоныг 5 – 8,6 мг/өдөр тунгаар удаан хугацаагаар хэрэглэсэн ревматойд аритриттай өвчтнүүдийн нь ясны хугарлын эрсдэл 34 – 58%  байжээ. Глюкокортикойдыг ууж хэрэглэдэг 244,235 хүнд хийсэн ретроспектив кохерт судалгааны дүнг Нэгдсэн Вант Улсын Практик Судалгааны Архиваас гаргаж үзэхэд, преднизолоныг өндөр тунгаар ( преднизолон 7.5 mg/өдөр ба түүнээс их) хэрэглэх нь ясны хугарал үүсгэх өндөр эрсдэл болж байгаа нь харагдсан юм. Гэвч, глюкокортикойдыг бага тунгаар (2.5 mg/өдөр – өөс бага) хэрэглэхэд ч ясны хугарал үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлж байжээ.

Амьсгалаар хэрэглэдэг глюкокортикойдын нөлөө – Амьсгалаар хэрэглэдэг глюкокортикойдууд /бронхын астма өвчтэй хүмүүст/  заримдаг хэлбэрээр шимэгдэж, системийн нөлөө үзүүлдэг. Судалгаагаар, амьсгалаар хэрэглэдэг глюкокортикойдууд остеопороз болон остеопорозын шалтгаант ясны хугаралд нөлөө үзүүлдэг эсэхийг илрүүлж чадаагүй. Энэ нь системийн үйлдэлтэй глюкокортикойдыг өндөр тунгаар ч гэсэн давтамж багатай хэрэглэдэгтэй холбоотой байж болох юм.

Эмнэлзүйн шинжүүд

Глюкокортикойдын шалтгаант остеопорозын эмнэлзүй нь бусад шалтгаантай остеопорозуудтай адилхан юм. Ясны хугарал үүсэх хүртэл эмнэлзүйн ямар ч илрэлгүй байх нь олонтаа. Удаан хугацаагаар глюкокортикойд эмчилгээ хийлгэж буй өвчтнүүдийн 30 – 50% -д ясны хугарал үүсэх эрсдэл байдаг. Ясны хугарал нь эмчилгээ эхэлсэнээс хойш 3 – 6 сарын дараа тохиолдоно. Нурууны хугарал хамгийн түгээмэл тохиолдох боловч шинж тэмдэггүй байх нь цөөнгүй. Тийм учраас, цээж эсвэл хэвлийн рентген зургаар санамсаргүй оношилогддог. Нугаламын шинж тэмдэггүй хугаралтай хүмүүсийн өвчний түүхэнд гэмтлийн өгүүлэмж байхгүй байх нь олон. Харин нугаламын хугаралын өвөрмөц шинж тэмдэг бүхий өвчтөнд зовиур хүчтэй илрэх бөгөөд гүнзгий амьсгал авах, бөхийх, юм өргөхөд нуруугаар гэнэт, хүчтэй өвдөж  байна гэж зовиурладаг.

Яс хугарах эрсдэл нь глюкокортикойдын хэрэглэсэн хугацаа, тунгаас хамаарах боловч уг эмчилгээ хийлгэж буй ясны нягтрал сайтай эмэгтэйчүүдийн яс хугарах нь цэвэршилтийн дараах остеопрозтой эмэгтэйчүүдээс илүү тохиолддог. Мета – анализиар хийгдсэн “глюкокортикойдын хэрэглээ ба ясны хугарлын хамаарал” сэдэвтэй 7 удаагийн  проспектив кохорт судалгаагаар, глюкокортикойд хэрэглэж байсан өгүүлэмжтэй хүмүүст ясны хугарал тохиолдох нь глюкокортикойд хэрэглэдэггүй хүмүүсээс хамаагүй өндөр хувьтай илэрч байжээ. Мөн глюкокортикойдыг хэрэглэж эхэлсэн эхний жилдээ ясны хугарал тохиолдох эрсдэл өндөр байдаг нь тодорхойлогджээ.

Үнэлгээ

Глюкокортикойд эмчилгээг ≥3 сар хийлгэж буй ямар ч өвчтөнд эмчилгээний тун хамаарахгүйгээр “өвчтний үнэлгээ”  – г хийх шаардлагатай. Үнэлгээ хийхийн үндсэн зорилго нь тухайн өвчтөнд ясны хугарал үүсэх эрсдэл хэр их байгааг тооцох явдал юм.

Хугаралын эрсдлийн үнэлгээ – Глюкокортикойд хэрэглэж буй ясны хугарал үүсэх эрсдэл бүхий өвчтөнд хийгдэх хугарлын эрсдлийн үнэлгээнд:

• Ясны эрдсийн нягтшил /bone mineral density (BMD)/ – ыг үз.
• Хугарал үүсэх эмнэлзүйн эрсдэлт хүчин зүйлсийг үнэл.
• Ийлдсийн 25 – гидроксивитамин Д – г үнэлнэ.
• Шаардлагатай гэж үзвэл рентген шинжилгээ хий.

Нэмэлтээр:

• Глюкокортикойд эмчилгээний ачаалал
• Өвчтний нас
• Удамдаа ясны хугаралтай хүн байсан эсэх
• Биеийн жингийн индекс бага /low body mass index (BMI)/
• Эцэг эхийн аль нэг нь ташааны хугаралтай эсэх
• Тамхи татдаг
• Архи уудаг

зэрэг хүчин зүйлүүд нь ясны хугарал үүсгэх эрсдлийн нэмэгдүүлдэг гэдгийг анхаарч тухайн өвчтөндөө үнэлгээ хийх нь зөв.

Глюкокортикойдын хэрэглэж байгаа тун хамаарахгүйгээр 30 – аас дээш настай хүмүүст ташаа, нугаламын ясны эрдсийн нягтшилыг заавал үзэх хэрэгтэй. Өвчний түүхэндээ яс нь хугарч байсан өгүүлэмжтэй эсвэл BMD үнэлгээгээр остеопороз илэрсэн бол витамин – Д дутагдал, гиперпаратиройдизм, гипогонадизм зэрэг остеопорозын хоёрдогч шалтгаануудыг үнэлэх шаардлагатай.

BMD шинжилгээгээр остеопорозгүй, хугарлын өгүүлэмжгүй хүмүүст ч гэсэн ийлдсийн 25 – гидроксивитамин Д – г үзэх нь зөв. Глюкокортикойд эмчилгээ хийлгэж буй өвчтнүүдэд тун хамаарахгүйгээр, витамин Д – г давхар уулгах хэрэгтэй. Ийлдсийн 25 – гидроксивитамин Д хэвийн байгаа хүмүүст витамин Д – г хэрэглэх өдрийн тун нь 800 IU/өдөр байх нь хангалттай. Харин ийлдсийн витамин Д бага бол тунг зохицуулж өндөр тунгаар витамин Д – г хэрэглэх хэрэгтэй.

Ашигласан материал:

1. http://www.nature.com/nrrheum/journal/v6/n2/fig_tab/nrrheum.2009.259_F1.html
2. http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-features-and-evaluation-of-glucocorticoid-induced-osteoporosis