Хэт авиа гэж юу вэ?

Оношилгооны хэт авиа аюулгүй, хурдан арга ба нон-инвазив, өвдөлтгүй, тодосгогч шаардлагагүй, өвчтөн шинжилгээнд орох бэлтгэл өвөрмөц бус байдаг. Хэт авиаг дүрс оношилгооны эмч, зүрхний эмч (зүрхний хэт авиа оношилгоо), мөн эмэгтэйчүүдийн эмч ашигладаг. Сүүлийн жилүүдэд амь тэнссэн үеийн тусламж (яаралтай тусламж, эрчимт эмчилгээ, мэдээгүйжүүлэг) -д өргөн хэрэглэх болсон.

Түргэвчилсэн ХА оношилгоо гэж юу вэ?

Яаралтай ХА оношилгоог өөрөөр орны дэргэдэх түргэвчилсэн хэт авиа оношилгоо, тойм хэт авиа оношилгоо (limited US) эвэл focused US гэж нэрлэдэг бөгөөд дүрс оношилгооны бус эмч хэт авиа оношилгоо хийхийг ийнхүү хэлдэг. Дүрс оношилгооны хувьд бусдаас (КТ гэх мэт) ялгаатай нь хурдан арга, өвчтөний орны дэргэд авч ирэх, шаардлагатай бол олон удаа давтах боломжтой.

Дараах аминд аюултай эмгэгүүдийг орны дэргэд хурдан оношлох боломжтой:

• Хэвлийн гол судасны цүлхэн
• Перикардийн шингэн
• Гэмтлийн улмаас хэвлийд хурсан цус (FAST оношилгоо)
• Пневмоторакс (өргөтгөсөн FAST буюу eFAST)

Хэт авиан тусламжтай дараах ажилбаруудыг гүйцэтгэснээр аюулгүй байдал сайжирдаг:

• Төвийн вен авах
• Перикардиоцентез, торакоцентез, парацентез
• Захын мэдрэлийн хориг
• Бүсэлхийн хатгалт
• Умдаг ясны дээгүүр катетр байрлуулалт
• Зөөлөн эд дэх гадны биетийг авах

Түргэвчилсэн эхо шинжилгээ хийхэд  дамжааны сургалт шаардлагагүйгээр албан ёсны хэт авианаас ялгаатай. Ихдээ 10 байрлалын харалтаар илрэх шинжүүдийг танихад хангалттай тул хурдавчилсан аргаар сургаж болдог. Гэвч дүрс оношилгоогоор мэргэшсэн эмчийн хийсэн албан ёсны хэт авиа шинжилгээг орлохгүй гэдгийг цохон хэлэх нь зүйтэй. Мөн антенаталь илрүүлэг эсвэл хөхний хавдар зэрэг эмгэгүүдэд оношилгоо болохгүй.

Яагаад? Дүрс оношилгооны нарийн мэргэжлийн эмч нар оношилгооны талбайн эмгэг үеийн хэт авиан дүрслэл, байршилзүйн анатомийг мэдэж харалт хийн, зургийг дэлгэрэнгүй тайлбарлаж сурсан байдаг. Харин түргэвчилсэн хэт авианы оношилгоо зөвхөн цөөн асуултуудад хариулдаг дутагдалтай.

Цаашлаад хэт авианы оношилгоо хийж буй эмчээс их хамааралтай. Дүрслэлийг гаргах, тайлан уншихад ялангуяа түргэвчилсэн аргаар анхлан суралцагчдад төвөгтэй байх талтай.

Эн тэргүүнд бодолц

Түргэвчилсэн хэт авиа оношилгоонд суралцаж буй үеджж дараах чухал ойлголтуудыг бодолц.

Хүсэнэгт 1.1 Ойлголт
Эмнэлзүйн нөхцөл	Оновчтой асуулт (хариулт: Тийм, Үгүй)	Буруу асуулт
Аюулхайн хүнд өвдөлт Хэвлийн нэвтрээгүй гэмтэл (FAST) Хөлийн өвдөлт	Энэ өвчтөнд хэвлийн гол судасны цүлхэн бий юу? Хэвлийнд чөлөөт шингэн байна уу? Өвдөгнөөс дээш гүний венийн тромбоз байна уу?	Өвдөлтийн шалтгаан юу вэ? Хэвлийн гол судасны цүлхэнтэй бол задарсан уу? Цуллаг эрхтэний гэмтэл, урагдал байна уу? Өвдөлтийн шалтгаан юу вэ?
FAST = focused assessment with sonography in trauma.

Эмнэлзүйн асуултуудад хариулалт

Хаалттай асуултууд (тийм/үгүй) асуух хэрэгтэй. Жишээлбэл: Өвчтөний хэвлийн өвдөлтийн шалтгаан юу вэ? Гэсэн асуултаас Өвчтөн хэвлийн гол судасны цүлхэнтэй юу? гэж бодох нь тохиромжтой. Албан ёсны хэт авиан оношилгооноос ялгаатай нь түргэвчилсэн хэт авиан оношилгооны үед цөөн, тодорхой, оновчтой хаалттай асуултанд хариулдаг. Тиймээс дүрслэлийг найдвартай тайлан унших туйлын чухал (хүснэгт 1.1).

Буруу асуулт асуух нь хэрэглээгүйгээс доор юм. Энэ нь аюултай бөгөөд түргэвчилсэн хэт авиан оношилгооны дутгадлыг хүлээн зөвшөөрч болохгүй. Жишээлбэл: хэрвээ цуллаг эрхтэний гэмтлийг үгүйсгэхгүй гэсэн дүрмийг та ойлгоогүй бол сөрөг FAST харалтаар худал оношилгоонд хүргэх болно.

Түргэвчилсэн хэт авиа оношилгооны дутагдал

Бүх binary асуултанд хариулаагүй байж болно. Харин хэт авиа оношилгоогоор эмнэлзүйн асуултанд хариулах чадвартай байх ёстой. Жишээлбэл: Хэт авиа оношилгоо гидронефрозыг илрүүлэхдээ мэдрэг боловч шээлүүрийн чулууг тодорхойлохдоо муу байдаг. Тэгхээр шээлүүрийн колик сэжиглэсэн өвчтөнд дараах асуултуудыг бодолцоно (хэт авиа оношилгоогоор оношлох боломжтой):

• Энэ өвчтөнд хэвлийн гол судасны цүлхэн бий юу (ялган оношилгоо)?
• Энэ өвчтөнд гидронефроз бий юу (чулуугуур бөглөрснийг илтгэнэ)?
• Би чулууг тодорхойлж болох нь уу?

Буруу асуулт:

• Би чулууг үгүйсгэж болох уу?

Оператор ба техникын дутагдал

Зарим асуултууд түргэвчилсэн хэт авиа оношилгооны чадамжийг сайжруулдаг. Зөөврийн төхөөрөмж хэрэглэж буй түргэвчилсэн хэт авиа харагчийн илрүүлж чадаагүй эмгэг өөрчлөлтийг өндөр өвөрмөц чанартай багаж хэрэглэж буй хэт авиа харагч тодорхойлох боломжтой. Тиймээс зөөврийн төхөөрөмжийг сайжруулахын тулд алдаа дутагдлыг мэдэгдсэнээр цаашид засах боломж олгодог.

Мөн анхлан суралцагчид заавал түргэвчилсэн хэт авианы оношилгооч байх албагүй. Оношилгооны үр дүнд үндэслэн эмнэлзүйн шийдвэр гаргах сонирхолтой хэн ч анхлан суралцагч байж болно. Гэвч бүх шинэ эмчилгээ, оношилгооны арга аргачлалд баримтлах стандарт, мандатжуулсан хөтөлбөр шаардлагатай. Оператор дадлага туршлагын ядаж хамгийн бага түвшинд хүрсэн, өндөр анхааралтайгаар гүйцэтгэж, ямар нэг шинэ шинж хэт авианы оношилгоонд илрэхэд тайлан унших чадвар суусан байх ёстой.

Яаралтай тусламжийн тасаг оношилгооны менежментийн өөрчлөлт болох уу?

Тохиромжтой шинжилгээ хийсэн ч тасагт эсвэл өвчтөнд ач холбогдолтой нь тодорхойгүй шинжилгээ хийх шаардлагагүй. Жишээлбэл нэгэн нярайн мөчийн хугарлыг хэт авианы оношилгоогоор тодорхойлох боломжтой. Гэвч та оношилгоонд рентген зураг төлөвлөсөн бол өвчтөнд шаардлагагүй сөрөг сэтгэгдэл үүсгэж мэднэ. Үүнтэй ижлээр шээлэйн коликын оношилгоонд КТ шаардлагатай болох ч хэт авианы оношилгоогоор гидронефрозыг тодорхойлж болно. Харин гидронефрозын шинж цочмог бөөрний дутагдалтай өвчтөнд маш чухал бөгөөд цаг алдалгүй бөглөрлийг арилгаснаар диализ хийлгэхээс сэргийлэх боломжтой.

Санамж

• Түргэвчилсэн хэт авианы оношилгоо хурдан, аюулгүй, мэдрэг бөгөөд ЯТТ-н өвчтөний сэхээн амьдруулах боломж олгодог.
• Өвөрмөц хаалттай асуултуудад хурдан хариулах боломж олгодог.
• Оператор ба багажны дутагдал хүчтэй хамааралтай.
• Бүх ЯТТ мөрдлөг болгож буй менежментийг өөрчлөх бол зөвхөн заалтаар.
• Албан ёсны хэт авианы оношилгоог орлохгүй.

ХЭТ АВИА ХЭРХЭН АЖИЛДАГ ВЭ?

Өндөр давтамжит дууны долгионыг хэт авианы үүсгүүрээс (проб) биеэр нэвтрүүлэн мэдээлэл авах аргыг хэт авиа оношилгоо гэдэг. Хэт авианы долгион хүний сонсож чадах долгионоос илүү өндөр давтамжтай бөгөөд ихэнхдээ 2-15 МГц (1 Гц = 1 цикл/секунд)-ийг хэрэглэдгээс өнгөц эдэд өндөр давтамжийг (7-15 МГц), харин хэвлийн харалтанд 3,5-5 МГц-н хэт авианы үүсгүүрийг хамгийн өргөн хэрэглэж байна. Давтамж нэмэгдэх тусам харагдац сайжирдаг боловч гүний эд рүү нэвтрэх чадвар буурдаг.

Хэт авианы оношилгоон төрлүүд

Хэт авианы оношилгооны ялгаатай хэд хэдэн дэглэм байдгаас М дэглэмийг зүрхний хэт авианы оношилгоо, үнхэлцэг хальсыг шинжлэхэд, В-дэглэмийг хэвлий, их биеийн булчинг шинжлэхэд, Допплер дүрслэлийг цусны урсгалыг (М дэглэмтэй хослуулж) шинжлэхэд ашигаладаг.

В-дэглэмийн шинжилгээг энэхүү номонд гол болгож авч үзсэн. Хэт авианы оношилгооны энэхүү дэглэм хүний биед нэвтэрч 2 хэмжээст дүрслэл үүсгэдэг бөгөөд өчүүхэн жижиг маш олон цагаан цэгүүд нийлж 2 хэмжээст үүсгэн дэлгэцэн дээр эдийн дүрслэлийг харуулдаг.

М- дэглэмд хэт авианы ганц шугаман дүрслэл тасралтгүй шинэчлэгдэж буй огтлолцол дэлгэцэнд харуулдаг. Дэлгэц дээр хөндлөн тэнхлэг хугацаа, босоо тэнхлэг гүнийг илэрхийлнэ. Энэхүү дэглэм жишээлбэл пневмотораксыг шинжилж буй үед плеврийн хөдөлгөөнийг харуулна.

Дүрслэл үүсэлт

Пьезо цахилгаан талстаар цахилгаан соронзон долгион дамжиснаар хэт авиан давтамж үүсгүүр дотор үүсдэг. Давтамж бүр үүсгүүр дотор үүссний дараа бүртгэгч дэглэм идэвхижинэ. Эдээс ойсон долгион талстыг чичирхийлүүлж цахилгаан дохио үүсгэдэг. Үүсгүүрийн “matching layer’ энерги дамжилтыг сайжруулдаг.

Хэт авиан долгион өөр өөр эдээр үл ялиг ялгаатай хурдаар нэвтэрдэг тул янз бүрийн давхарга хооронд дах заагт ойж, шимэгдэж, сарнидаг. Хэт авиан долгион эдгээр заагуудыг мөргөхөд проб руу эргэж ойсноор анализ хийгдэж дэлгэцэн дээрх дүрслэл үүсдэг. Дэлгэц дээрх дүрслэл дараалсан олон цэг бөгөөд эдгээр цэг бүрийн байрлал трансдусер руу иргэн ирж бүртгэгдэж буй эхоны хугацаанаас хамаардаг. Эдийн гүнээс эхо иргэн ирж бүртгэгдэх хугацаа урт байна. Цэг бүрийн тодрол эхо амплитудаас шалтгаална.

Дууны энерги өөр өөр давхаргаар ялгаатай хурдтай дамждаг. Ойролцоогоор үзүүлэлтүүдийг хүснэгт 2.1-т харуулав.

Хүснэгт 2.1 Хэт авиа: янз бүрийн давхаргаар нэвтрэх хурд
Давхарга Зөөлөн эд Яс Ус Өөх Агаар	Дууны хурд (метр/секунд) 1570 3000 1480 1450 330

Өөр давхаргууд дууны долгион дамжилтыг ялгаатай эсэргүүцдэг бөгөөд үүнийг акустик эсэргүүцэл гэдэг. Зааг дах акустик эсэргүүцлийн зөрүү их бол дууны долгионы ойлт их байна.

Эдийн бүтэц, шинж чанараас хамаарч янз бүрийн эхо үүсдэг тул дүрслэл дээр эдийн эд бүр эхо ойлтын зөрүүгээрээ ялгарч харагддаг.

• Ясны холтослог ба калцижсан цөсний чулуу эхо ойлт өндөр тул цайвар харагддаг.
• Шингэн (жишээ нь давсганд) дууны долгионыг дамжуулдаг тул хар харагддаг.
• Зөөлөн эд (элэг гэх мэт) дээрх 2-н дунд тул саарал харагддаг.

Хэт авиан долгионыг давхарга хооронд агаар оруулалгүй дамжуулах шаардлагатай тул өвчтөн ба проб хооронд хэт авиан гелийг ашигладаг.

Үүсгүүр ( Трансдусер )

Орчин үеийн анагаах ухааны хэт авианы оношилгоонд саланги жижиг пьезо-цахилгаан трансдусер элементэн эгнээтэй шугаман ба үелсэн трансдусеруудыг хамгийн нийтлэг хэрэглэж байна.

Шугаман трансдусерууд өндөр давтамжийг ашиглаж тэгш өнцөгт дүрслэл үүсгэдэг тул жишээлбэл 7-12 МГц -г ашиглаж өнгөц, их биеийн булчинг шинжилж өндөр нягтралтай дүрслэлийг үүсгэдэг.

Гүдгэр гадаргуутай трансдусерууд үндсэндээ гүдгэр бүтээгдсэн шугаман трансдусерууд байдаг. Тиймээс өргөн талбайг хамардаг бөгөөд өнгөц давхаргууд гүдгэр пробод мурийж харагддаг тул илүү гүний бүтцийг шинжлэхэд тохиромжтой байдаг.

Үелсэн: Хэт авиа үүсгэгч сектор трансдусерууд бага хугацааны ялгаатай элементүүд рүү хүчдэл өгснөөр пьюзо-цахилгаан трансдусер элементээр дамжуулдаг. Дамжуулалт нь дүрслэлийн талбайг өргөн болгодог. Тиймээс хэвлий ба зүрхний хэт авианы оношилгоонд ашиглах боломжтой бөгөөд трансдусерын толгой жижиг тул хавирга хооронд гэх мэт жижиг талбайгаар шинжлэх боломжтой.

Байрлал

Дүрслэлийг найдвартай, харьцуулахуйц гаргах, анатомийг хурдан тодорхойлох боломжийг олгодог тул пробийг зөв байрлалд барих нь үргэлж чухал байдаг. Өвчтөний арьсны дүрслэл дэлгэц дээрх зурагны дээд талд, харин гүний бүтэц доод талд харагдана. Тууш зүслэгийн шинжилгээгээр дэлгэцний зүүн талд өвчтөний толгой, баруун талд хөл байрлана.

Хөндлөн харалтын үед өвчтөний баруун тал дэлгэцний зүүн талд байрлана.

Пробийн нэг талд заавал гэрлэн эсвэл ямар нэг тэмдэг байх бөгөөд тууш харалтын үед тухайн тэмдэг өвчтөний толгой талд, хөндлөн харалтын үед өвчтөний баруун талд байрлана. Мөн пробийн нэг талд хуруу байрлах ормоор хэрэглэгч дүрслэлийн байрлалыг шалгах боломжтой.

Үндсэн байрлал зүрхний шинжилгээний үед эсрэгээрээ байдаг бөгөөд үүний андуурч болзошгүй. Илүү чухал зүйл бол хэрэглэгч юу харж буйгаа олйгох юм.

Товчлуурууд

Ердийн ЯТТ-т хэрэглэхэд хамгийн чухал товчлууруудыг энэд авч үзнэ.

Gain – Ойн ирж буй эхо дохиог тохируулах бөгөөд дүрслэлийг илүү цайруулах, харлуулж болно. Тохиромжтой байдал бол хэт цайвар биш эсвэл дэндүү хар биш дүрслэл ба ердийн шингэн хар (эхо ойлтгүй) харагдаж байх, тархалт нь дүрслэл дээрээс доод тал хүртэл жигд байх юм.

Time gain compensation – Өөр өөр түвшинд дүрслэлийн тохирогоо хийх боломж олгодог гар дээрх тохиргоонуудын багц юм. Жишээлбэл гүний давхаргын харагдацыг шаардлагатайгаараа нэмэх боломжтой.

Гүн/Depth – Харагдах эдийн гүнийг нэмж эсвэл багасгана жишээлбэл өнгөц бүтцийг шинжлэх бол гүнийг хамгийн бага тохиргоонд, гүний эдийг шинжлэх бол гүнийг нэмнэ.

Focus/position- Дүрслэлийн талбай дээрх сум(-ууд) бөгөөд сонирхож буй хэсгийн дүрслэлийн харагдацыг тохируулж харах боломжтой. Орчин үеийн ихэнх төхөөрөмжүүд автомат тохиргоотой болсон.

Freeze – Энэхүү товчлуурыг дарснаар тухайн үеийн дүрслэлийг зурагжуулж хадгалах эсвэл угаах, хэмжилт хийх боломжтой.

Хуурамч дүрслэлүүд (Artefacts)

Артефакт гэдэг нь өвчтөний байрлал, анатомитой хамааралгүй үүсч буй дүрслэл буюу дүрслэлийн нэг хэсэг юм. Артефкат дүрслэлийг тайлан уншихад туслах боломжтой, эсвэл мэдээллийг тодорхойгүй болгож ч болно. Артефактын жишээнд дараах багтана.

Акустик ихсэлт ба акустик цонх

Шингэн дүүрэн бүтцээр (шээс дүүрэн давсаг, уйланхай, цусны судас) дууны энерги дамжин гарахад акустик ихсэлт бий болдог. Шингэнээр дамжсанаар пробод илүү их дууны энерги ойж ирснээр (шингэлтгүйгээр) шингэний ард байгаа эд цайж харагддаг. Иймээс шингэн цаана байгаа эддээ “акустик цонх” өгдөг. Жишээлбэл аарцгийн шинжилгээнд давсаг дүүрэн шээстэй харахад акустик цонх өгснөөр гүний эдийг үнэлэх боломж олгодог.

Акустик сүүдэр – Акустик ихсэлттэй эсрэг чанартай. Дууны энерги өндөр ойлгогч чанартай эдэд (ясны холтослог, эсвэл чулуу) ойх үед бий болдог бөгөөд гүний бүтцэд хүрэх хэт авиан энергийг бууруулдаг. Цөсний хүүдийн шинжилгээний үед ардаа сүүдэр өгснөөр цөсний чулууг таньж оношлоход тусална. Гэвч сүүдэр асуудал дагуулж болно. Жишээлбэл чээж, хэвлийн дээд хэсэгт хавирганы сүүдэр гүний бүтцүүдийг, настай хүмүүст калцижсан артери хөлийн венийг харах боломжийг хаадаг.

Edge shadow

Зарим дугуй бүтцүүдийн гүдгэр гадаргуугаар сүүдэр тусдаг тухайлбал цөсний хүүдий эсвэл цусны судасны хүнхэр гадаргуугаас хүчтэй тусдаг.

Mirror image (толин тусгал)

Бүтэц ба том гүдгэр гадаргуу хооронд дах тусгалаар үүсдэг. Ойж ирэх эхоны хугацаа удааширснаас дэлгэц дээрх дүрслэл бодит байрлалаасаа илүү гүнд харагддаг. Бүтцийн mirror image бусад гадаргуу дээр илэрдэг, жишээлбэл давсагны тусгал аарцагт гэх мэт.

Reverbation

Параллел, ижил зайтай шугаман бадйлаар харагддаг бөгөөд бүтэц ба проб хооронд эсвэл бүтэц ба бүтэц хооронд олон тооны дууны долгионы ойлтоос үүсдэг. Дууны долгионы ойлт бүр дүрслэл үүсгэж пробод бүртгэгдэнэ. Хэт бага хэмжээтэй гел хэрэглэвэл үсэх талтай.

Хэрэгтэй санамжууд

• Бүтээгдэхүүн хооронд нилээд ялгаа байдаг тул шинэ хэт авианы төхөөрөмжтэй ажиллаж эхлэхдээ үйл ажиллагаа, гарын товчлууруудтай өөрөө сайтар танилц.
• Шинжилгээ бүрт пробын байрлалыг андуурахаас зайлсхий.
  • Тууш зүслэгт: Өвчтөний толгой дэлгэцний зүүн талд байрлана.
  • Хөндлөн зүслэгт: Өвчтөний баруун тал дэлгэцний зүүн тал руу харна.
• Эргэлзээтэй бол илүү их гел хэрэглэ.
• Хэрвээ дүрслэлийг тайлан уншихад эсвэл гаргахад бэрхшээлтэй байвал дараах 3 хүчин зүйлийг бодолц:
  • Проб: байрлал, ховил, гел
  • Өвчтөн: жингэнэ эмгэг байдал, акустик сүүдэр (хавирга гэх мэт), гэдэсний хий (хэт авиа агаараар дамжихдаа муу), таргалалт
  • Эмч: mirror artefact, reverberation

Санамж

• В дэглэмт хэт авианы оношилгоог ЯТТ-т хамгийн өргөн хэрэглэдэг.
• Өндөр давтамжтай шугаман пробийг илүү өнгөц эдийг, бага давтамжтай гүдгэр эсвэл үелсэн трансдусерыг илүү гүний эдийг шинжлэхэд ашигладаг.
• Хэт авианы оношилгооны гелийг проб ба өвчтөн хооронд хэрэглэдэг.
• Өөр өөр эдүүд ялгаатай харагддаг жишээлбэл ясны холтослог цагаан, ус хар.
• Өвчтөний арьс дүрслэл дээр дэлгэцний хамгийн дээд талд, хамгийн гүний бүтэц дэлгэцний хамгийн доод талд байрлана.
• Тууш зүслэгт өвчтөний толгой дэлгэцний зүүн талд байрлана.
• Хөндлөн зүслэгт өвчтөний баруун тал дэлгэцний зүүн талд байрлана.
• Дүрслэлийн артефакт андуурал, эсвэл анатомийн андуурал үүсгэх боломжтой ч зарим тохиолдолд тусалдаг.

---

Эх сурвалж

---

Justin Bowra, MBBS, FACEM, CCPU and Russell E McLaughlin, MB, BCH, BAO, FRCSI, MMedSci, FCEM, CFEU  “Emergency Ultrasound Made Easy” Churchill Livingstone