Үндсэн танилцуулга – Изотретиноин (13-цис ретиний хүчил) нь  хүнд явцтай, дахилттай зангилаат батганы үед үр дүн сайтай эмчилгээ болдог. Гэсэн хэдий ч изотретиноин нь ургийн гаж хөгжил үүсгэх болон олон тооны гаж нөлөө үзүүлдэг. Тиймээс эмчилгээ хийж буй өвчтөндөө анхааруулах шаардлагатай байдаг.

Үйлдлийн механизм – Изотретиноин уухаар хэрэглэх нь тосны булчирхайн хэмжээг агшаан, тосны ялгаралтыг бууруулснаар батганы эмгэг жамд сөргөөр нөлөө үзүүлдэг. Тосны ялгаралт буурснаар тос-хамааралт бактерийн (Пропионбактер) хэмжээ буурдаг. Энэ нь батганы үрэвслийн гол хүчин зүйл болдог. Мөн кератиноцитын ялгаран хөгжлийг сайжруулан, гуужилтыг хэвийн болгосноор комедон үүсэлтийг дарангуйлдаг.

Заалт – АНУ-ын Хүнс, эмийн холбоо нь изотретиноиныг хүнд явцтай, дахилттай, зангилаат батганд хэрэглэхийг заасан байдаг. “Хүнд явцтай, дахилттай, зангилаат батга” гэдэг нь  үрэвсэлтэй зангилаат (5мм дээш хэмжээтэй) батга уламжлалт эмчилгээнд тухайлбал антибиотикт үр дүнгүй байхыг хэлдэг.

Эмч нар хүнд явцтай, зангилаат бус батганд изотретиноиныг мөн сонгон хэрэглэдэг. Үүнд дараах батганууд хамаардаг:

• Эмчилгээнд тэсвэртэй батга
• Сорвижилт батга
• Сэтгэлзүйн стрессээс хамаарсан батга
• Акне фульминанс
• Батгатай өвчтөнд антибиотик хамааралт грам сөрөг фолликулит үүссэн тохиолдлууд багтана.

Эм хэрэглэх арга – Эмчилгээний эхний сард 0.5 мг/кг/өдөр тунгаар эхэлж, яваандаа 1 мг/кг/өдөр тун хүртэл нэмэгдүүлнэ. Уг тунтай эмээ өдөрт нэг эсвэл хоёр удаа ууна. Эмчилгээний нийт тун 120 – 150 мг/кг ба уг тунд хүрэхэд ойролцоогоор дөрвөөс зургаан сар болдог (эмчилгээний 20 д.х). Энэ эмийг тун бууруулахгүйгээр зогсоож болдог. Зарим судлаачид бага тунгаар хэрэглэх нь үр дүн сайтай гэж үздэг. Эмийн шингэлт нь хоолтой хамт (ялангуяа өөхтэй мах) хэрэглэхэд нэмэгддэг тул хоолтой хамт хэрэглэхийг зөвлөдөг. Изотретиноины шинэчлэгдсэн хэлбэрийг (Lidose технологитой изотретиноин) өлөн үед хэрэглэхэд биохүртэхүй нь нэмэгддэг тул уг хэлбэрийг  өдөрт хоёр удаа хоолгүйгээр хэрэглэдэг.

Бусад батганы эмчилгээг изотретиноин эмчилгээний үед зогсоодог. Изотретиноин нь арьсны хуурайшил, хатингаршил, болон арьсны эмзэгшлийг бий болгодог ба хэсгийн батганы эмчилгээний үр дүнг бууруулдаг. Изотретиноиныг тетрациклины бүлгийн антибиотиктай цуг хэрэглэдэггүй, учир нь гавлын дотоод даралтыг нэмэгдүүлэх (тархины хуурамч хавдар – pseudotumor cerebri) эрсдэлтэй.

Изотретиноин эмчилгээний эхэн үед батга гаралт ихэсдэг тул эхний нэг сард 0.5 мг/кг/өдөр тунгаар эхлэх нь уг эрсдлийг бууруулдаг. Эхэн үеийн тууралт нь цаашдын эмчилгээнд аяндаа буурдаг. Зарим өвчтөнд илүү хүчтэй үрэвсэлт батга (конглобата, акне фульминанс) туурдаг. Энэ тохиолдолд үрэвсэлт зангилаанууд шалбархайтах эсвэл улам мөхлөгждөг. Хэрэв ийм тууралт илэрвэл изотретиноиныг шууд зогсооно. Уг хүндрэлээс сэргийлэхийн тулд системийн глюкокортикоидыг (0.5 to 1 mg/kg/day) изотретиноин эмчилгээний өмнө эсвэл зэрэгцүүлэн хоёроос дөрвөн долоо хоног хэрэглэдэг. Ховор тохиолдолд изотретиноин хамааралт акне фульминанс үүсдэг.

Эмчилгээний үр дүн – Изотретиноин эмчилгээ нь батганы үе шатыг өөрчилж чаддаг ганц эмчиилгээ юм. Өвчтөнүүдийн ихэнхид нь нэг курс эмчилгээний дараа удаан хугацаагаар сайжрал үргэлжилсэн хэвээр байдаг. Тиймээс дор хаяж таван сарын завсарлага авсны дараагаар давтан эмчилгээг эхэлдэг.

Бага тунтай изотретиноин – Изотретиноиныг 0.5 mg/kg/day тунгаас бага тунгаар хэрэглэхэд үр дүнтэй байсан. 24 долоо хоногийн хугацаанд дан нууцлалтай санамсаргүй судалгааг дунд зэргийн батгатай 60 өвчтөн хамруулан, гурван бүлэгт хамруулан үнэлсэн:  0.5 – 0.7 mg/kg/day (өндөр тунтай бүлэг), 0.25 – 0.4 mg/kg/day (бага тунтай бүлэг) эсвэл 0.5 – 0.7 mg/kg тунгаар дөрвөн д.х-н нэг д.х-т нь өдөр бүр уулгасан (завсарлагат бүлэг). Гурван бүлэг тус бүрт эмнэлзүйн илрэл сайжирсан. Бага тунт болон өндөр тунт бүлгийн үр дүн болон нэг жилийн дараах намжмал  байдлын хугацаа нь ижил байсан хэдий ч өндөр тунт бүлэгт эмчилгээний явцад илүү гаж нөлөө илэрч байсан. Завсарлагатай бүлгийн сайжралын хувь болон эмчилгээний дараах үр дүнт үргэлжлэх хугацаа нь бага байсан.

Энэ судалгааны үр дүн нь изотретиноиныг дунд зэргийн явцтай батганд 0.5  mg/kg-аас бага тунгаар хэрэглэх нь өндөр тунгаар хэрэглэхтэй адил үр дүн сайтай, мөн гаж нөлөө ч бага ажигладсаныг дурдсан. Гэсэн хэдий ч уг судалгаанд хүнд явцтай батгатай өвчтөнүүдийг хассан гэдгийг санах хэрэгтэй.

Өндөр тунтай изотретиноин – Изотретиноиныг өндөр хуримтлалын тунгаар хэрэглэх нь хүнд явцтай батганы сэдрэх эрсдлийг бууруулдаг гэсэн нотолгоонууд байдаг. Хуримтлалын ≥220 mg/kg болон түүнээс бага хуримтлалын тунгаар хэрэглэх аль аль нь үр дүн сайн байсан ба зөвхөн ретиноид дерматит гэх гаж нөлөө өндөр хуримтлалын тунгаар хэрэглэсэн бүлэгт  илэрч байсан. Гэвч өндөр тунт изотретиноин эмчилгээний үр дүн, аюулгүй байдлыг баталсан нэмэлт судалгаанууд зайлшгүй хийх шаардлагатай байна.

Изотретиноины аюулгүй байдал – Изотретиноин нь олон тооны гаж нөлөөтэй эм тул хязгаарлалттай хэрэглэх шаардлагатай. Уг гаж нөлөөнүүдэд:

Ургийн гаж хөгжил үүсгэх эрсдэл ба iPLEDGE программ – Изотретиноин нь аяндаа зулбах болон хүнд явцтай амь насанд аюултай ургийн гажиг үүсгэх эрсдэлтэй байдаг. Жирэмсний эхний хагаст үр хөврөл хамааралт гажгууд болох тархи-нүүрний, зүрхний, сэрээ булчирхайн, төв мэдрэлийн системийн гажиг үүсгэдэг. Эрэгтэй хүн изотретиноиныг ууж байхад ургийн гажиг ажиглагдаагүй. Жирэмсэн эмэгтэй изотретиноин хэрэглэвэл ойролцоогоор 20% аяндаа зулбаж, 20-30% үр хөврөлийн гажиг үүсдэг. Хэдийгээр хүүхэд бие мах бодын  хувьд эрүүл төрсөн ч оюун ухааны хомсдолтой болон мэдрэл сэтгэхүйн үйл ажиллагааны дутмагшилтй төрдөг.

Тиймээс АНУ-ын эрүүл мэндийн ажилтнууд, эм зүйчид уг эмийг хэрэглэхийн өмнө өвчтөндөө хатуу сануулга, дүрэм баримтлуулдаг.  Изотретиноин уух үед iPLEDGE гэх таниулах хуудсыг танилцуулж, байнга мөрдөж, баримталдаг. Үүнд:

• Бүх эмэгтэйчүүд уухаас өмнө жирэмснээс хамгаалах тестийг хоёр удаа хийж, жирэмсэн бус гэдгээ баталгаажуулсан байхаас гадна, сар бүр жирэмснээс хамгаалах тестээр шалгаж байх
• Нөхөртэй, бэлгийн хаматрагчтай ямар ч эмэгтэйчүүд эмчилгээ эхлэхээс хамгийн багадаа нэг сарын өмнөөс жирэмснээс хамгаалах хоёр арга хэрэглэх ба эмчилгээний дараах нэг сард ч үргэлжлүүлэн хэрэглэсээр байх ёстой.
• Жирэмслэхээргүй эмэгтэй болон эрэгтэйд мөн зайлшгүй iPLEDGE танилцуулдаг ч заавал жирэмснээс хамгаалах хэрэгсэл хэрэглэх болон жирэмсний тест өгөхийг шаарддаггүй.
• Эмч заавал жирэмснээс хамгаалах хэрэгслийг баталгаажуулах шаардлагатай.

Арьс салстад үүсэх гаж нөлөө – Уг нөлөөнд хейлит, арьс салстын хуурайшил, хамраас цус гарах, гэрэлд мэдрэг болох, загатнаа үүсэх зэрэг шинжүүд багтах ба эдгээр нь тунгаас хамааралтай байдаг. Хейлит хамгийн их ажиглагддаг тул зайлшгүй хэсгийн зөөлрүүлэгч нэн тэргүүнд хэрэглэх шаардлагатай байдаг. Мейбомын булчирхайн үйл ажиллагаа алдагддаг тул нүдний талаас зовиур илрэдэг. Зарим тохиолдолд паронихи, идээт гранулома, тархмал үс халзрал, хумсны хэврэшил үүсэж болно. Эмчлгээний явцад арьс эмзэг болох, атрофи үүсдэг тул эмчилгээний явцад арьс гэмтээх ажилбарууд (dermabrasion and waxing) хийхээс зайлсхийх мөн химийн гуужуулалт болон лазер эмчилгээ хийхээс татгалзах хэрэгтэй.

Бусад гаж нөлөө – Изотретиноин нь дараах хэд хэдэн гаж нөлөөг үзүүлдэг:

• Миалги үүсэх, ялангуяа биеийн идэвхитэй дасгал хөдөлгөөн хийдэг хүнд үүсдэг.
• Ховор тохиолдолд шөнийн хараа буурах,  эвэрлэгийн бүдэгшил, гепатотоксик, ясны чөмөгний дутмагшил
• Изотретиноин эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн 45 дээш хувьд триглицеридийн хэмжээ ихэсдэг ба 30 орчим хувьд нь хийт холестерин, бага нягтралтай липопротеины хэмжээ ихэсдэг. Эдгээр ихсэлтүүдийн 80 орчим хувь нь түр зуурын ихсэлүүд байдаг.
• Изотретиноинийг зарим эмтэй (тетрациклины бүлгийн антибиотик) хамт хэрэглэхэд шалтгаан тодорхойгүй гавлын дотоод даралтыг нэмэгдүүлдэг  (pseudotumor cerebri). Тиймээс хамт хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.
•  Ховор тохиолдолд тархмалаар ясанд гиперостоз болон шөрмөсөнд шохойжилт үүсдэг, ялангуяа энэ нь тогтмол уух хугацаанаас удаан хугацаанд, өндөр тунгаар хэрэглэж буй үед үүсдэг. 

Сэтгэлзүйд үзүүлэх нөлөө – Изотретиноинтой хамааралтайгаар сэтгэл гутрал болон амиа хорлох явдал нэмэгдэж байгаа нь ажиглагдаж байна. Изотретиноин нь Америкийн хүнс, эмийн холбооны (FDA) сэтгэл гутрал болон амиа хорлох эрсдэлт байдлыг бий болгох 10 гол эмийн жагсаалтанд багтсан байдаг. 1982 – 2005 оны нэг сар хүртэлх хугацаанд АНУ-д изотретиноин эмчилгээ хийлгэж буй 190 өвчтөн амиа хорлосон гэж үзсэн ч бүгд изотретиноинтой хамааралтай гэдэг нь тодорхойгүй байна.

Хяналт болон эмийг зогсоох тухай – Эмчилгээ эхлэхэд зайлшгүй элэгний үйл ажиллагаа болон сийвэнгийн триглицерид болон холестеролын хэмжээг хянах шаардлагатай. Яг изотретиноин эмийн танилцуулга дээр липидийн хэмжээг долоо хоног эсвэл хоёр долоо хоног тутамд үзэж байхыг зөвлөсөн байдаг ч эрүүл, гэр бүлийн болон өвчний түүхэндээ чихрийн шижин, дислипидемигийн өгүүлэмжгүй залуу хүнд эмч нар лабораторийн шинжилгээг харьцангуй бага давтамжтай хийдэг. Зайлшгүй шалгах хугацааг эмчилгээний дөрөв болон найм дах долоо хоног бүрт шалгах хэрэгтэй байдаг.

Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэй хүнд сар бүр сийвэнд эсвэл шээсэнд жирэмсний тест үзэж байх шаардлагатай. Изотретиноин эмчилгээний сүүлийн тунг ууснаас хойш нэг сарын хугацаанд жирэмсний тест үзэж, бататгах хэрэгтэй.

Изотретиноин эмчилгээний ихэнх гаж нөлөөний үед эмийг зогсоохгүйгээр (тухайлбал арьс хуурайших үед чийгшүүлэгч, артралги болон миалгийн үед стероид бус үрэвслийн эсрэг эм, липидийн хэмжээ өөрчлөгдөх үед хоолны дэглэм барих) зохицуулалт хийдэг.

Изотретиноин-хамааралт миалгитай өвчтөнүүдийн 15-50 хувьд креатинин киназагийн (КК) хэмээ өндөр болдог хэдий ч булчингийн хүчтэй өвдөлтийн үед КК ихсэхгүй байж болдог. Эмчилгээний эхэн үед ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 15-20%-д элэгний трансаминазагийн хэмжээ бага зэргээр, түр зуурын хугацаанд ихсэж болдог ба цаашлаад хэдэн долоо хоногийн дараагаар хэвийн хэмжээнд хүрдэг.

Хүнд зэргийн гипертриглицеридемигийн (800мг/дл эсвэл 9ммол/л-с дээш) үед цочмог панкреатит болох эрсдэлтэй тул эмчилгээг зогсоодог. Мөн элэгний трансаминазагийн хэмжээ гурав буюу түүнээс дээш дахин нэмэгдсэн тохиолдолд зогсоох хэрэгтэй гэж үздэг.

Арьс гоо сайхны ажилбар – Изотретиноин эмчилгээ бүрэн хийж дууссанаас 6-16 сарын дараагаас арьс гоо сайхны ажилбар хийх шаардлагатай байдаг нь шарх эдгэрэх явцдаа хэвийн бус сорвижилт үүсгэдэгтэй холбоотой байдаг, гэсэн хэдий ч энэ талаар хийгдсэн судалгаа хязгаарлагдмал байна. Ялангуяа mechanical dermabrasion болон ablative laser нь хамгийн их сорви үүсгэх эрсдэлтэй байдаг тул эдгээр ажилбараас сэргийлэх хэрэгтэй.

ЭРГЭН САНАМЖ БОЛОН ЗӨВЛӨГӨӨ

• Изотретиноин нь тосны булчирхайн нийлэгжлийг бууруулж, Propionibacterium-н өсөлт болон комедон үүсэлтийг дарангуйлснаар энгийн батганы эсрэг нөлөө үзүүлдэг, үр дүнтэй эмчилгээний төрөл юм. Гэсэн хэдий ч олон тооны гаж нөлөө үзүүлдэг тул  хязгаарлагдмал хэрэглэгдэх шаардлагатай байдаг.
• Изотретиноин нь ургийн гажиг үүсгэдэг. Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүд жирэмснээс сэргийлэх хоёр хэрэгслийг эмчилгээний явцад болон эмчилгээнээс хойш нэг сарын дарааг хүртэл хэрэглэнэ. Хүнд явцтай, дахин давтагддаг, зангилаат батганы үед изотретиноиныг бусад хэсгийн болон эмийн эмчилгээтэй хавсралгүй, дангаар нь хэрэглэдэг. Жирэмсний явцад изотретиноин эмчилгээ хийхийг хориглодог.
• Изотретиноиныг эмчилгээний эхний сарын үед бага тунгаар (0.5 mg/kg/day) эхлэн, цаашлаад 1 mg/kg/day тун хүртэл нэмэгдүүлнэ. Эмчилгээний нийт тунг 120 – 150 mg/kg тунгаар өгөх ба бага тунгаар дөрвөөс зургаан сараас дээш хугацаагаар хэрэглэхэд дахин сэдрэх эрсдэл нь бага байдаг.
• Хүнд явцтай үрэвсэлт батгатай (акне конглобата болон акне фульминанс) өвчтөнд изотретиноин эмчилгээ эхлэхийн өмнө эсвэл эмчилгээний эхэн үед хавсруулан системийн глюкокртикоид эмчилгээ хийх шаардлагатай байдаг.
• Изотретиноин эмчилгээтэй зэрэгцүүлэн бусад системийн эмчилгээг зогсоодог. Ялангуяа тетрациклины бүлгийн антибиотиктай хавсруулан хэрэглэвэл гавлын дотоод даралт (pseudotumor cerebri) ихсэх эрсдэлтэй тул хамтад нь  хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.
• Изотретиноин эмчилгээний дараа ихэнх өвчтөнд үр дүн сайн байдаг ч үргэлжлүүлэн бусад батганы эмчилгээг хийх шаардлага байдаг. Учир нь изотретиноин эмчилгээний дараагийн курсыг хамгийн багадаа таван сарын дараагаар хийдэг. Өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 20 хувьд нь хоёр дахь курс эмчилгээ шаардлагатай байдаг.
• АНУ-д изотретиноин эмчилгээний эрсдлийг бууруулах зорилгоор эмч болон өвчтөн аль аль нь  iPLEDGE программд бүртгүүлэхийг шаарддаг.
• Изотретиноин эмчилгээний үед олон төрлийн гаж нөлөө илэрдэг, үүнд ургийн гажиг үүсгэх, арьс салстын өөрчлөлтүүд, миалги, харааны өөрчлөлт, шалтгаан тодорхойгүй гавлын дотоод даралт ихсэх, элэг хордуулах болон гиперлипидеми үүсэх зэрэг багтдаг. Эмчилгээний явцад эдгээр болон бусад хүндрэлүүдийг асуумж, лабораторийн шинжилгээнүүдээр хянаж байх шаардлагатай. Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийг онцгойлон анхаарч, сар бүр шээс болон сийвэнд HCG үзэж байх шаардлагатай. Мөн HCG эмчилгээний дараах нэг сард давтан хянадаг.
• Изотретиноин эмчилгээний үед сэтгэл гутрал болон амиа хорлох явдал ажиглагддаг. Хэдийгээр үүний шалтгаан нь тодорхойгүй боловч, өвчтөндөө эдгээр эрсдлийг тайлбарлан, ирэх бүрт нь сэтгэл гутралын талаар шинжүүдийг тодруулж байх шаардлагатай.

Эх сурвалж:

Uptodate 2018, Oral-isotretinoin-therapy-for-acne-vulgaris