Эрхтэн тогтолцооны эмгэг

Аутизмын Хүрээний Эмгэг

Аутизмын Хүрээний Эмгэг (Autism Spectrum Disorder – ASD) ийн гол шинж нь нийгмийн холбоо, харилцааны тогтвортой бууралт буюу хязгаарлагдмал, давтагдсан сонирхол, зан үйл юм.

ASD (Аутизмын Хүрээний Эмгэг) – т өмнө нь эрт үеийн нялхсын аутизм (early infantile autism), хүүхэд насны аутизм (childhood autism), Каннерын аутизм (Kanner autism), хэт хөдөлгөөнт аутизм (high functioning autism), хэв шинжит бус аутизм (atypical autism), Аспергерийн эмгэг (Asperger disorder), хүүхэд насны тусгаарлагдах эмгэг (childhood disintegrative disorder), өөр ангилалд хамаарахгүй хөгжлийн өргөн хүрээний эмгэг (pervasive developmental disorder not otherwise specified) – үүдийг хамруулан ойлгодог байсан. Төрөл бүрийн эмчилгээний төвүүдэд эдгээр өвөрмөц оношуудыг ялгаатай эсвэл тогтмол хэрэглэдэггүй. Дээрх оношуудын аль нэг нь гэж үзвэл ASD гэсэн онош тавих хэрэгтэй.

ТОДОРХОЙЛОЛТ

Нийгмийн Холбоо ба Харилцааны Дутагдал

Аутизмын хүрээний эмгэгийн онцлог шинж нь нийгмийн дунд хүмүүс хооронд холбоо тогтоох чадвар буурах, нийгмийн харилцааны хөгжил саатах юм. Нийгэм сэтгэлзүйн харилцаа (бусадтай бодол, мэдрэмжээ хуваалцах чадвар) – ны дутмагшил нь нийгмийн холбоо сул эсвэл холбоогүй, сэтгэлээ хуваалцдаггүй эсвэл сэтгэл хөдлөлөө бага илэрхийлдэг, дуураймал зан үйл ажиглагддаг ASD тэй хүүхдүүдэд эрт илэрдэг. Нийгмийн хандлага гажих, харилцан яриа нь бүтэмжгүй байх, нийгмийн цогц үйлийн хариулт болон боловсруулалт нь төвөгтэй байх зэрэг шинж хүүхдүүдэд илэрч болно. Зургаагаас бага сартай нялхаст ASD – н нийтлэг шинжүүд илэрч эсвэл илрэхгүй ч байж болно.

 Үгэн бус нийгмийн харилцааны хомсдол нь нүдээрээ харилцах, дохио зангаа, нүүрний хувирал, биеийн баримжаа, ярианы өнгө нь гажуудах, буурах, арилах байдлаар илэрдэг. Залуус инээмсэглэх, нэрлэх, заах дүрслэх үйлдэл хийж чаддаггүй байж болно. Нүдээрээ харилцах холбоо доголдсоны онцлог шинж нь хүн рүү эгцлэн харж, ширтэж чадахгүй байх юм. Хэл яриа хангалттай хөгжсөн өвчтөнүүд нийгмийн холбоо тогтоох үедээ үгэн болон үгэн бус харилцаа дутмаг байснаас шалтгаалан этгээд, болхи, хэтрүүлэгтэйгээр биеийн хэлийг ашигладаг.

ASD – тэй хүүхдүүдийн нийгмийн сонирхол гажуудах, буурах, арилах байдал илэрч, бусдыг төвөгшөөх, хүлцэнгүй байх, замбараагүй түрэмгийлсэн зохисгүй хандлага гаргана. Бага насны хүүхдүүдийн хувьд маш хатуу дүрэмтэйгээр бусад хүүхдүүдтэй тоглож, өмчирхөх, насандаа тохирсон хувирамтгай төрх гаргах, дүрсэлж тоглох байдал илэрдэг.

Хүснэгт 1. DSM-5 Аутизмын Хүрээний Эмгэгийн Оношлогооны Шалгуур
А. Нийтийн хүрээлэл дунд нийгмийн холбоо харилцааны бууралт тогтвортой ажиглагдах ба одоогийн болон өмнөх өгүүлэмжинд доорх байдал илэрдэг:
1. Эргэх харилцааны нийгэм-сэтгэл зүйн дутагдал
2. Нийгмийн харилцааны үгэн бус авир төрхийн дутагдал
3. Харилцаагаа батжуулах, хадгалах, ойлгох чадварын дутагдал
В. Хязгаарлагдмал, давтагдсан зан үйл, сонирхол эсвэл идэвхт үйл. Доорхоос багадаа хоёр нь одоо эсвэл өмнөх өгүүлэмжинд илрэх.
1. Хөдөлгөөн, яриа, биет зүйлийг хэрэглэх байдал нь хэвшмэл эсвэл давтагдсан байна.
2. Ижил байхыг шаардах, дүрмийг ягштал баримтлах эсвэл үгэн болон үгэн бус зан үйлийг дагах.
3. Төвлөрөх болон идэвхтэй үйлдэл хийх үед хэвийн бус хэт хязгаарлагдмал, тогтсон сонирхол илэрнэ.
4. Хүрээлэн буй орчиндоо хэвийн бусаар хандах эсвэл мэдрэхүйн нөлөөлөлд хэт эсвэл дутуу хариу урвал үзүүлэх.
С. Шинж тэмдгүүд нь хөгжлийн эрт үед илэрдэг (хязгаарлагдмал чадвар нь нийгмийн хэрэгцээнээс давах хүртэл магадгүй бүрэн шинж тэмдэг илэрдэггүй эсвэл хожим сурсан чадваруудаар халхлагдсан байдаг.)
D. Нийгэм, ажил мэргэжлийн эмнэлзүйн ач холбогдол бүхий алдагдал эсвэл одоогийн үйл ажиллагаан дахь бусад чухал зүйлсээс шалтгаалан шинж тэмдгүүд нь илэрдэг.
Е. Эдгээр эмгэгүүдийг оюуны хөгжлийн хомсдол (оюуны хөгжлийн хоцрогдол) эсвэл дэлхий нийтийн хөгжлийн хоцрогдол гэдгээс өөрөөр тайлбарлаж чадахгүй байна.

Adapted from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (Copyright 2013). American Psychiatric Association, pp. 50–51.

Аутизмын хүрээний эмгэгтэй хүүхдүүд нэг л үйлдлээ давтан хийх, өөрөөсөө дүү эсвэл ах хүмүүстэй харилцахдаа илүү дуртай байдаг. Найз нөхөд байх (нэг талт нөхөрлөлийн үед зөвхөн тусгай сонирхлоо хуваалцдаг) бүрэн ухагдахууныг мэдэхгүй боловч найзтайгаа удаа найзлахыг хүсдэг нь зарим хүүхдүүдэд ажиглагдаж байхад заримд нь ижил төрлийн сонирхол байхгүй байх нь ажиглагддаг. Зарим багачуудад бусад хүмүүс юу бодож байгааг ойлгох, ухаарах чадвар дутмаг ажиглагддаг.

Хязгаарлагдмал болон Давталтат Шинжүүд

Аутизмын хүрээний эмгэгийн хоёр дахь гол шинж нь зан авир, сонирхол, идэвхтэй үйлийн хязгаарлагдмал болон давталтат шинжүүд юм. Үүнд хэвшмэл хөдөлгөөнүүд (алга таших, няслах), биетийг нэг л янзаар ашиглах (зоос эргэлдүүлэх, тоглоомоо эгнүүлж тавих), давтсан, этгээд яриа (эхолали/echolalia [сонссон үгээ шууд эсвэл хормын дараа давтан хэлэх, ], төлөөний үгээр сольж ярих, холбоогүй яриа/nonsense rhyming, өвөрмөц хэллэг/idiosyncratic phrases), адил байхыг шаарддаг, дүрэм, ёс заншлыг ягштал баримталдаг (багахан өөрчлөлтөнд их бухимддаг, дүрэм, ёс заншил, дэг журмыг чандлан сахих, хувирашгүй сэтгэлгээ, асуултаа давтах), төвлөрөх болон идэвхтэй үйлдэл хийх үед хэвийн бус хэт хязгаарлагдмал, тогтсон сонирхол илрэх (этгээд биетэд сонирхол татагдах эсвэл хэт холбогдох, маш хязгаарлагдмал эсвэл тогтсон сонирхолтой), хүрээлэн буй орчиндоо хэвийн бусаар хандах эсвэл мэдрэхүйн нөлөөлөлд хэт эсвэл дутуу хариу урвал үзүүлэх (өвөрмөц бүтэцтэй юмуу дуунд хэтэрсэн хариу урвал үзүүлэх, биетэд хүрэх, үнэрлэх нь илүү, гэрэлтэй юмуу эргэлдсэн биетэд сэтгэл татагдах, хүйтэн, халуун, өвдөлтийг хооронд нь тод ялгахгүй) зэрэг хамаарна.

Аутизмын хүрээний эмгэгийн шинж тэмдгүүд нь эмнэлзүйн ач холбогдол бүхий үйл ажиллагааны алдагдлаас шалтгаалан хөгжлийн эрт үед илрэх ба энэ нь оюуны эмгэг эсвэл дэлхий нийтийн хөгжлийн хоцрогдолоор тайлбарлагдах ёсгүй.

Тодорхойлогч/Холбоот онцлог шинжүүд

Аутизмын хүрээний эмгэг нь оюун ухаан, хэл ярианы хоцрогдолтой эсвэл хоцрогдолгүй хэлбэрээр тохиолддог ба мэдэгдээд буй анагаахын буюу удамшлын нөхцөл, хүрээлэн буй орчны хүчин зүйл эсвэл бусад мэдрэлийн хөгжил, сэтгэц, зан үйлийн эмгэгтэй холбоотой. Аутизмын Хүрээний Эмгэгтэй хүүхдийн хэл ярианы хөгжил харилцан адилгүй байдаг. Аутизмын Хүрээний Эмгэгтэй “хэл ярианы хоцрогдолгүй” хүүхэд магадгүй бүтэн өгүүлбэрээр буюу чөлөөтэй ярьж чадна. Аутизмын Хүрээний Эмгэгтэй “хэл ярианы хоцрогдолтой” бол хэл яриа нь үгэн бус ярианаас ганц нэг үг, хэллэгээр (дуу, шүлэг, телевизийн зар сурталчилгааг даган дуурайж чаддаг) илэрнэ. Аутизмын Хүрээний Эмгэгийн хэл ярианы хөгжлийн хүлээн авах хэл (Receptive language) нь хоцрогдож болзошгүй. Эрт үеийн хэл ярианы гажигт 12 сар хүрэхэд бувтнахгүй, дохио зангаа байхгүй, 16 сар хүрэхэд ганц нэг үг хэлэхгүй, 24 сар хүрэхэд утга агуулгатай хоёр үгтэй хэллэг хэлэхгүй мөн аль ч насандаа нийгэм, хэл ярианы ямар нэг чадамжаа алдах боломжтой. Өнөө үед хэл яриа нь ихэнхдээ нэг талыг барьсан, нийгмийн харилцааны дутагдалтай, давтагддаг, өвөрмөц шинжтэй байхад өмнө нь сэтгэгдэл мэдрэмжээ хуваалцах, ярилцан ярихаас илүүтэй тэмдэглэл, хүсэлт тавихад хэрэглэгддэг байсан.

Оюуны үйл ажиллагаа нь оюуны бууралтаас (оюуны хөгжлийн эмгэг) авахуулаад тодорхой хүрээнд илэрдэг дээд оюун ухааны (онцгой чадвар/splinter skills, гоц ухаан/savant behavior) хөгжил хүртэл олон янз байж болно. Зарим хүүхдүүдэд зарим чадварууд нь хэвийн хөгжсөн мөн тодорхой хүрээн (эвлүүлдэг тоглоом, урлаг эсвэл хөгжим) дэх чадамжит байдал ажиглагддаг. Хувь хүн бүрийн оюуны хүрээ нь адилгүй ба аман болон аман бус суралцах чадвар, оюуны чадамж, дасан зохицох чадварууд нь хоорондоо ялгаатай. Этгээд алхаа (odd gait), болхи байдал (clumsiness), зохицуулгат хөдөлгөөн алдагдал (dyspraxia) болон бусад хөдөлгөөний алдагдлуудаас тогтсон хөдөлгөөний дутагдал байнга илэрдэг. Хэвшмэл хөдөлгөөн эсвэл тикийн эмгэг нь дээр дурдсан хязгаарлагдмал зан үйлийн шинжид дурдагдаагүй байж магад. Өөрийгөө гэмтээх (толгойгоороо юм мөргөх, бугуйгаа хазах) явдал тохиолдож болно. Зарим залууст кататоник төст хөдөлгөөний хэлбэр (хөдөлгөөн дунд удаан, “царцсан” хөдөлгөөн) үүсэх боловч мутизм (яриагүйдэл), дүрслэл, ярвайлтын бүтэн хэлбэр үүсч хөгждөггүй, лав мэт уян хатан байх нь бий.

Эпилепси хамт илрэх нь олонтаа ба Аутизмын Хүрээний Эмгэгийн үед аль ч хэлбэрийн таталт илэрч болдог. Эпилепси оюун ухааны бэрхшээлтэй нилээд, аман ярианы бэрхшээлтэй бага холбоотой. Аутизм, эпилепси, оюун ухааны бэрхшээлтэй холбоотой хам шинж BCKD-kinase генийн мутацд байдаг. Аутизмын Хүрээний Эмгэгтэй залуус амархан сэтгэл түгшиж, сэтгэл гутралд/depress – д ордог ба анхаарал төвлөрөлт алдагдах, хэт хөдөлгөөнтөх эмгэгтэй байдаг. Эхний 1-2 жилд хэл яриа, нийгмийн эсвэл холимог хэв шинжит бууралт ажиглагдаж болно. Зарим тохиолдолд Ландау Клеффнер/Landau Kleffner хамшинж оношлогддог, бусад хөгжлийн бууралт нь эпилепси эхлэх үеэс эсвэл эмнэл зүйд таталтгүй байхад ЭЭГ-н хэвийн бус бичилт илэрснээс шалтгаалдаг байж болох. Леветирацетам/ Levetiracetam нь мөн эргэх аутистик бууралтын хамшинжээс шалтгаалдаг.

ТАРХВАР ЗҮЙ

Өвчний Хяналтын Төв болон Аутизмын Хүрээний Эмгэгийн тархалтын сэргийлэлтийн тооцоогоор АНУ-д 1,000 – д 11,3 (тархалтын хүрээг урьдчилан тооцоход: өмнө нь хийгдсэн 36 судалгаанд 0,7/10,000 – 72,6/10,000) тохиолдол байна. Саяхан өвчлөлийн түвшин өндөр бүртгэгдсэн нь оношлогооны шалгуурын ялгаатай байдал, дадлагажилт, хангалтгүй тохиолдол бүртгэгдсэн, хамрагдсан хүүхдийн нас, судалгааны байршилтай холбоотой. Эрэгтэй : эмэгтэй харьцаа нь 4 : 1. Аутизмын Хүрээний Эмгэгийн тохиолдол нь цагаачдын дунд илүү өндөр байх магадлалтай.

Эх сурвалж:

  1. Nelson 20th edition 2016
Хоёр харах (хоёрдол) зовиуртай өвчтөнүүдэд үзлэг хийх 4 алхам

Хоёр харж байгаа зовиуртай өвчтөн бүрт анхааралтай үзлэг хийж ялган оношлох хэрэгтэй. Хоёрдол нь буруу харааны шил зүүснээс илэрч болох ч амь насанд аюултай шигдээс ч байх боломжтой. Тиймээс шинээр илэрч байгаа хоёр харж байна гэсэн зовиуртай өвчтөнд дараах 4 алхмын дагуу үзлэг хийнэ.

БАТГАНЫ ҮЕД ИЗОТРЕТИНОИН ЭМЧИЛГЭЭ ХИЙХ НЬ

Үндсэн танилцуулга – Изотретиноин (13-цис ретиний хүчил) нь  хүнд явцтай, дахилттай зангилаат батганы үед үр дүн сайтай эмчилгээ болдог. Гэсэн хэдий ч изотретиноин нь ургийн гаж хөгжил үүсгэх болон олон тооны гаж нөлөө үзүүлдэг. Тиймээс эмчилгээ хийж буй өвчтөндөө анхааруулах шаардлагатай байдаг.

Үйлдлийн механизм – Изотретиноин уухаар хэрэглэх нь тосны булчирхайн хэмжээг агшаан, тосны ялгаралтыг бууруулснаар батганы эмгэг жамд сөргөөр нөлөө үзүүлдэг. Тосны ялгаралт буурснаар тос-хамааралт бактерийн (Пропионбактер) хэмжээ буурдаг. Энэ нь батганы үрэвслийн гол хүчин зүйл болдог. Мөн кератиноцитын ялгаран хөгжлийг сайжруулан, гуужилтыг хэвийн болгосноор комедон үүсэлтийг дарангуйлдаг.

Заалт – АНУ-ын Хүнс, эмийн холбоо нь изотретиноиныг хүнд явцтай, дахилттай, зангилаат батганд хэрэглэхийг заасан байдаг. “Хүнд явцтай, дахилттай, зангилаат батга” гэдэг нь  үрэвсэлтэй зангилаат (5мм дээш хэмжээтэй) батга уламжлалт эмчилгээнд тухайлбал антибиотикт үр дүнгүй байхыг хэлдэг.

Эмч нар хүнд явцтай, зангилаат бус батганд изотретиноиныг мөн сонгон хэрэглэдэг. Үүнд дараах батганууд хамаардаг:

  • Эмчилгээнд тэсвэртэй батга
  • Сорвижилт батга
  • Сэтгэлзүйн стрессээс хамаарсан батга
  • Акне фульминанс
  • Батгатай өвчтөнд антибиотик хамааралт грам сөрөг фолликулит үүссэн тохиолдлууд багтана.

Эм хэрэглэх арга – Эмчилгээний эхний сард 0.5 мг/кг/өдөр тунгаар эхэлж, яваандаа 1 мг/кг/өдөр тун хүртэл нэмэгдүүлнэ. Уг тунтай эмээ өдөрт нэг эсвэл хоёр удаа ууна. Эмчилгээний нийт тун 120 – 150 мг/кг ба уг тунд хүрэхэд ойролцоогоор дөрвөөс зургаан сар болдог (эмчилгээний 20 д.х). Энэ эмийг тун бууруулахгүйгээр зогсоож болдог. Зарим судлаачид бага тунгаар хэрэглэх нь үр дүн сайтай гэж үздэг. Эмийн шингэлт нь хоолтой хамт (ялангуяа өөхтэй мах) хэрэглэхэд нэмэгддэг тул хоолтой хамт хэрэглэхийг зөвлөдөг. Изотретиноины шинэчлэгдсэн хэлбэрийг (Lidose технологитой изотретиноин) өлөн үед хэрэглэхэд биохүртэхүй нь нэмэгддэг тул уг хэлбэрийг  өдөрт хоёр удаа хоолгүйгээр хэрэглэдэг.

Бусад батганы эмчилгээг изотретиноин эмчилгээний үед зогсоодог. Изотретиноин нь арьсны хуурайшил, хатингаршил, болон арьсны эмзэгшлийг бий болгодог ба хэсгийн батганы эмчилгээний үр дүнг бууруулдаг. Изотретиноиныг тетрациклины бүлгийн антибиотиктай цуг хэрэглэдэггүй, учир нь гавлын дотоод даралтыг нэмэгдүүлэх (тархины хуурамч хавдар – pseudotumor cerebri) эрсдэлтэй.

Изотретиноин эмчилгээний эхэн үед батга гаралт ихэсдэг тул эхний нэг сард 0.5 мг/кг/өдөр тунгаар эхлэх нь уг эрсдлийг бууруулдаг. Эхэн үеийн тууралт нь цаашдын эмчилгээнд аяндаа буурдаг. Зарим өвчтөнд илүү хүчтэй үрэвсэлт батга (конглобата, акне фульминанс) туурдаг. Энэ тохиолдолд үрэвсэлт зангилаанууд шалбархайтах эсвэл улам мөхлөгждөг. Хэрэв ийм тууралт илэрвэл изотретиноиныг шууд зогсооно. Уг хүндрэлээс сэргийлэхийн тулд системийн глюкокортикоидыг (0.5 to 1 mg/kg/day) изотретиноин эмчилгээний өмнө эсвэл зэрэгцүүлэн хоёроос дөрвөн долоо хоног хэрэглэдэг. Ховор тохиолдолд изотретиноин хамааралт акне фульминанс үүсдэг.

Эмчилгээний үр дүн – Изотретиноин эмчилгээ нь батганы үе шатыг өөрчилж чаддаг ганц эмчиилгээ юм. Өвчтөнүүдийн ихэнхид нь нэг курс эмчилгээний дараа удаан хугацаагаар сайжрал үргэлжилсэн хэвээр байдаг. Тиймээс дор хаяж таван сарын завсарлага авсны дараагаар давтан эмчилгээг эхэлдэг.

Бага тунтай изотретиноин – Изотретиноиныг 0.5 mg/kg/day тунгаас бага тунгаар хэрэглэхэд үр дүнтэй байсан. 24 долоо хоногийн хугацаанд дан нууцлалтай санамсаргүй судалгааг дунд зэргийн батгатай 60 өвчтөн хамруулан, гурван бүлэгт хамруулан үнэлсэн:  0.5 – 0.7 mg/kg/day (өндөр тунтай бүлэг), 0.25 – 0.4 mg/kg/day (бага тунтай бүлэг) эсвэл 0.5 – 0.7 mg/kg тунгаар дөрвөн д.х-н нэг д.х-т нь өдөр бүр уулгасан (завсарлагат бүлэг). Гурван бүлэг тус бүрт эмнэлзүйн илрэл сайжирсан. Бага тунт болон өндөр тунт бүлгийн үр дүн болон нэг жилийн дараах намжмал  байдлын хугацаа нь ижил байсан хэдий ч өндөр тунт бүлэгт эмчилгээний явцад илүү гаж нөлөө илэрч байсан. Завсарлагатай бүлгийн сайжралын хувь болон эмчилгээний дараах үр дүнт үргэлжлэх хугацаа нь бага байсан.

Энэ судалгааны үр дүн нь изотретиноиныг дунд зэргийн явцтай батганд 0.5  mg/kg-аас бага тунгаар хэрэглэх нь өндөр тунгаар хэрэглэхтэй адил үр дүн сайтай, мөн гаж нөлөө ч бага ажигладсаныг дурдсан. Гэсэн хэдий ч уг судалгаанд хүнд явцтай батгатай өвчтөнүүдийг хассан гэдгийг санах хэрэгтэй.

Өндөр тунтай изотретиноин – Изотретиноиныг өндөр хуримтлалын тунгаар хэрэглэх нь хүнд явцтай батганы сэдрэх эрсдлийг бууруулдаг гэсэн нотолгоонууд байдаг. Хуримтлалын ≥220 mg/kg болон түүнээс бага хуримтлалын тунгаар хэрэглэх аль аль нь үр дүн сайн байсан ба зөвхөн ретиноид дерматит гэх гаж нөлөө өндөр хуримтлалын тунгаар хэрэглэсэн бүлэгт  илэрч байсан. Гэвч өндөр тунт изотретиноин эмчилгээний үр дүн, аюулгүй байдлыг баталсан нэмэлт судалгаанууд зайлшгүй хийх шаардлагатай байна.

Изотретиноины аюулгүй байдал – Изотретиноин нь олон тооны гаж нөлөөтэй эм тул хязгаарлалттай хэрэглэх шаардлагатай. Уг гаж нөлөөнүүдэд:

Ургийн гаж хөгжил үүсгэх эрсдэл ба iPLEDGE программ – Изотретиноин нь аяндаа зулбах болон хүнд явцтай амь насанд аюултай ургийн гажиг үүсгэх эрсдэлтэй байдаг. Жирэмсний эхний хагаст үр хөврөл хамааралт гажгууд болох тархи-нүүрний, зүрхний, сэрээ булчирхайн, төв мэдрэлийн системийн гажиг үүсгэдэг. Эрэгтэй хүн изотретиноиныг ууж байхад ургийн гажиг ажиглагдаагүй. Жирэмсэн эмэгтэй изотретиноин хэрэглэвэл ойролцоогоор 20% аяндаа зулбаж, 20-30% үр хөврөлийн гажиг үүсдэг. Хэдийгээр хүүхэд бие мах бодын  хувьд эрүүл төрсөн ч оюун ухааны хомсдолтой болон мэдрэл сэтгэхүйн үйл ажиллагааны дутмагшилтй төрдөг.

Тиймээс АНУ-ын эрүүл мэндийн ажилтнууд, эм зүйчид уг эмийг хэрэглэхийн өмнө өвчтөндөө хатуу сануулга, дүрэм баримтлуулдаг.  Изотретиноин уух үед iPLEDGE гэх таниулах хуудсыг танилцуулж, байнга мөрдөж, баримталдаг. Үүнд:

  • Бүх эмэгтэйчүүд уухаас өмнө жирэмснээс хамгаалах тестийг хоёр удаа хийж, жирэмсэн бус гэдгээ баталгаажуулсан байхаас гадна, сар бүр жирэмснээс хамгаалах тестээр шалгаж байх
  • Нөхөртэй, бэлгийн хаматрагчтай ямар ч эмэгтэйчүүд эмчилгээ эхлэхээс хамгийн багадаа нэг сарын өмнөөс жирэмснээс хамгаалах хоёр арга хэрэглэх ба эмчилгээний дараах нэг сард ч үргэлжлүүлэн хэрэглэсээр байх ёстой.
  • Жирэмслэхээргүй эмэгтэй болон эрэгтэйд мөн зайлшгүй iPLEDGE танилцуулдаг ч заавал жирэмснээс хамгаалах хэрэгсэл хэрэглэх болон жирэмсний тест өгөхийг шаарддаггүй.
  • Эмч заавал жирэмснээс хамгаалах хэрэгслийг баталгаажуулах шаардлагатай.

Арьс салстад үүсэх гаж нөлөө – Уг нөлөөнд хейлит, арьс салстын хуурайшил, хамраас цус гарах, гэрэлд мэдрэг болох, загатнаа үүсэх зэрэг шинжүүд багтах ба эдгээр нь тунгаас хамааралтай байдаг. Хейлит хамгийн их ажиглагддаг тул зайлшгүй хэсгийн зөөлрүүлэгч нэн тэргүүнд хэрэглэх шаардлагатай байдаг. Мейбомын булчирхайн үйл ажиллагаа алдагддаг тул нүдний талаас зовиур илрэдэг. Зарим тохиолдолд паронихи, идээт гранулома, тархмал үс халзрал, хумсны хэврэшил үүсэж болно. Эмчлгээний явцад арьс эмзэг болох, атрофи үүсдэг тул эмчилгээний явцад арьс гэмтээх ажилбарууд (dermabrasion and waxing) хийхээс зайлсхийх мөн химийн гуужуулалт болон лазер эмчилгээ хийхээс татгалзах хэрэгтэй.

Бусад гаж нөлөө – Изотретиноин нь дараах хэд хэдэн гаж нөлөөг үзүүлдэг:

  • Миалги үүсэх, ялангуяа биеийн идэвхитэй дасгал хөдөлгөөн хийдэг хүнд үүсдэг.
  • Ховор тохиолдолд шөнийн хараа буурах,  эвэрлэгийн бүдэгшил, гепатотоксик, ясны чөмөгний дутмагшил
  • Изотретиноин эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн 45 дээш хувьд триглицеридийн хэмжээ ихэсдэг ба 30 орчим хувьд нь хийт холестерин, бага нягтралтай липопротеины хэмжээ ихэсдэг. Эдгээр ихсэлтүүдийн 80 орчим хувь нь түр зуурын ихсэлүүд байдаг.
  • Изотретиноинийг зарим эмтэй (тетрациклины бүлгийн антибиотик) хамт хэрэглэхэд шалтгаан тодорхойгүй гавлын дотоод даралтыг нэмэгдүүлдэг  (pseudotumor cerebri). Тиймээс хамт хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.
  •  Ховор тохиолдолд тархмалаар ясанд гиперостоз болон шөрмөсөнд шохойжилт үүсдэг, ялангуяа энэ нь тогтмол уух хугацаанаас удаан хугацаанд, өндөр тунгаар хэрэглэж буй үед үүсдэг. 

Сэтгэлзүйд үзүүлэх нөлөө – Изотретиноинтой хамааралтайгаар сэтгэл гутрал болон амиа хорлох явдал нэмэгдэж байгаа нь ажиглагдаж байна. Изотретиноин нь Америкийн хүнс, эмийн холбооны (FDA) сэтгэл гутрал болон амиа хорлох эрсдэлт байдлыг бий болгох 10 гол эмийн жагсаалтанд багтсан байдаг. 1982 – 2005 оны нэг сар хүртэлх хугацаанд АНУ-д изотретиноин эмчилгээ хийлгэж буй 190 өвчтөн амиа хорлосон гэж үзсэн ч бүгд изотретиноинтой хамааралтай гэдэг нь тодорхойгүй байна.

Хяналт болон эмийг зогсоох тухай – Эмчилгээ эхлэхэд зайлшгүй элэгний үйл ажиллагаа болон сийвэнгийн триглицерид болон холестеролын хэмжээг хянах шаардлагатай. Яг изотретиноин эмийн танилцуулга дээр липидийн хэмжээг долоо хоног эсвэл хоёр долоо хоног тутамд үзэж байхыг зөвлөсөн байдаг ч эрүүл, гэр бүлийн болон өвчний түүхэндээ чихрийн шижин, дислипидемигийн өгүүлэмжгүй залуу хүнд эмч нар лабораторийн шинжилгээг харьцангуй бага давтамжтай хийдэг. Зайлшгүй шалгах хугацааг эмчилгээний дөрөв болон найм дах долоо хоног бүрт шалгах хэрэгтэй байдаг.

Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэй хүнд сар бүр сийвэнд эсвэл шээсэнд жирэмсний тест үзэж байх шаардлагатай. Изотретиноин эмчилгээний сүүлийн тунг ууснаас хойш нэг сарын хугацаанд жирэмсний тест үзэж, бататгах хэрэгтэй.

Изотретиноин эмчилгээний ихэнх гаж нөлөөний үед эмийг зогсоохгүйгээр (тухайлбал арьс хуурайших үед чийгшүүлэгч, артралги болон миалгийн үед стероид бус үрэвслийн эсрэг эм, липидийн хэмжээ өөрчлөгдөх үед хоолны дэглэм барих) зохицуулалт хийдэг.

Изотретиноин-хамааралт миалгитай өвчтөнүүдийн 15-50 хувьд креатинин киназагийн (КК) хэмээ өндөр болдог хэдий ч булчингийн хүчтэй өвдөлтийн үед КК ихсэхгүй байж болдог. Эмчилгээний эхэн үед ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 15-20%-д элэгний трансаминазагийн хэмжээ бага зэргээр, түр зуурын хугацаанд ихсэж болдог ба цаашлаад хэдэн долоо хоногийн дараагаар хэвийн хэмжээнд хүрдэг.

Хүнд зэргийн гипертриглицеридемигийн (800мг/дл эсвэл 9ммол/л-с дээш) үед цочмог панкреатит болох эрсдэлтэй тул эмчилгээг зогсоодог. Мөн элэгний трансаминазагийн хэмжээ гурав буюу түүнээс дээш дахин нэмэгдсэн тохиолдолд зогсоох хэрэгтэй гэж үздэг.

Арьс гоо сайхны ажилбар – Изотретиноин эмчилгээ бүрэн хийж дууссанаас 6-16 сарын дараагаас арьс гоо сайхны ажилбар хийх шаардлагатай байдаг нь шарх эдгэрэх явцдаа хэвийн бус сорвижилт үүсгэдэгтэй холбоотой байдаг, гэсэн хэдий ч энэ талаар хийгдсэн судалгаа хязгаарлагдмал байна. Ялангуяа mechanical dermabrasion болон ablative laser нь хамгийн их сорви үүсгэх эрсдэлтэй байдаг тул эдгээр ажилбараас сэргийлэх хэрэгтэй.

ЭРГЭН САНАМЖ БОЛОН ЗӨВЛӨГӨӨ

  • Изотретиноин нь тосны булчирхайн нийлэгжлийг бууруулж, Propionibacterium-н өсөлт болон комедон үүсэлтийг дарангуйлснаар энгийн батганы эсрэг нөлөө үзүүлдэг, үр дүнтэй эмчилгээний төрөл юм. Гэсэн хэдий ч олон тооны гаж нөлөө үзүүлдэг тул  хязгаарлагдмал хэрэглэгдэх шаардлагатай байдаг.
  • Изотретиноин нь ургийн гажиг үүсгэдэг. Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүд жирэмснээс сэргийлэх хоёр хэрэгслийг эмчилгээний явцад болон эмчилгээнээс хойш нэг сарын дарааг хүртэл хэрэглэнэ. Хүнд явцтай, дахин давтагддаг, зангилаат батганы үед изотретиноиныг бусад хэсгийн болон эмийн эмчилгээтэй хавсралгүй, дангаар нь хэрэглэдэг. Жирэмсний явцад изотретиноин эмчилгээ хийхийг хориглодог.
  • Изотретиноиныг эмчилгээний эхний сарын үед бага тунгаар (0.5 mg/kg/day) эхлэн, цаашлаад 1 mg/kg/day тун хүртэл нэмэгдүүлнэ. Эмчилгээний нийт тунг 120 – 150 mg/kg тунгаар өгөх ба бага тунгаар дөрвөөс зургаан сараас дээш хугацаагаар хэрэглэхэд дахин сэдрэх эрсдэл нь бага байдаг.
  • Хүнд явцтай үрэвсэлт батгатай (акне конглобата болон акне фульминанс) өвчтөнд изотретиноин эмчилгээ эхлэхийн өмнө эсвэл эмчилгээний эхэн үед хавсруулан системийн глюкокртикоид эмчилгээ хийх шаардлагатай байдаг.
  • Изотретиноин эмчилгээтэй зэрэгцүүлэн бусад системийн эмчилгээг зогсоодог. Ялангуяа тетрациклины бүлгийн антибиотиктай хавсруулан хэрэглэвэл гавлын дотоод даралт (pseudotumor cerebri) ихсэх эрсдэлтэй тул хамтад нь  хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.
  • Изотретиноин эмчилгээний дараа ихэнх өвчтөнд үр дүн сайн байдаг ч үргэлжлүүлэн бусад батганы эмчилгээг хийх шаардлага байдаг. Учир нь изотретиноин эмчилгээний дараагийн курсыг хамгийн багадаа таван сарын дараагаар хийдэг. Өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 20 хувьд нь хоёр дахь курс эмчилгээ шаардлагатай байдаг.
  • АНУ-д изотретиноин эмчилгээний эрсдлийг бууруулах зорилгоор эмч болон өвчтөн аль аль нь  iPLEDGE программд бүртгүүлэхийг шаарддаг.
  • Изотретиноин эмчилгээний үед олон төрлийн гаж нөлөө илэрдэг, үүнд ургийн гажиг үүсгэх, арьс салстын өөрчлөлтүүд, миалги, харааны өөрчлөлт, шалтгаан тодорхойгүй гавлын дотоод даралт ихсэх, элэг хордуулах болон гиперлипидеми үүсэх зэрэг багтдаг. Эмчилгээний явцад эдгээр болон бусад хүндрэлүүдийг асуумж, лабораторийн шинжилгээнүүдээр хянаж байх шаардлагатай. Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийг онцгойлон анхаарч, сар бүр шээс болон сийвэнд HCG үзэж байх шаардлагатай. Мөн HCG эмчилгээний дараах нэг сард давтан хянадаг.
  • Изотретиноин эмчилгээний үед сэтгэл гутрал болон амиа хорлох явдал ажиглагддаг. Хэдийгээр үүний шалтгаан нь тодорхойгүй боловч, өвчтөндөө эдгээр эрсдлийг тайлбарлан, ирэх бүрт нь сэтгэл гутралын талаар шинжүүдийг тодруулж байх шаардлагатай.

Эх сурвалж:

Uptodate 2018, Oral-isotretinoin-therapy-for-acne-vulgaris

Шинэ коронавирус 2019 (SARS-CoV-2 буюу COVID-19) шинэчлэлт:2020.02.15

БНХАУ-ын Үхань хотод 2019 оны 12 сарын 31-нд шалтгаан тодорхойгүй уушгины хатгалгаа илэрч, 2020 оны 1 сарын 7-д тухайн улсын эрдэмтэд шинэ төрлийн коронавирус (novel coronavirus буюу 2019-nCoV хэмээн нэрлэж байна) –ээр үүсгэгдсэн болохыг тодорхойлсон.